0 引言

食管癌(esophageal cancer,EC)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤

,其早期患者多無癥狀,有癥狀而就診時已發(fā)展至中晚期

,因此早診早治是目前提高食管癌生存率、降低死亡率的有效途徑.隨著消化內鏡學的不斷發(fā)展,近年來對T1期食管癌及其癌前病變行內鏡下治療已成為趨勢,研究顯示其5年生存率可達85%-95%

,且與外科手術療效相當

,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快的優(yōu)勢.因此,目前只要是早期無明顯轉移或浸潤的食管癌患者均首選內鏡治療.ESD是內鏡下黏膜切除(endoscopic mucosal resection,EMR)基礎上逐漸發(fā)展起來的新技術,可以對較大的病灶實現(xiàn)整體切除并進行精確的組織學檢查,優(yōu)于EMR

.但ESD術后非治愈性切除、復發(fā)、轉移等不良事件的發(fā)生仍然是不可避免的

.

近期指南表明,ESD術后非治愈性切除者,應進一步追加外科根治術或放化療等輔助治療,從而預防復發(fā)或轉移的發(fā)生

.然而,在臨床工作中也常發(fā)現(xiàn)對這類患者進行補救外科手術治療后經(jīng)病理學評估證實無局部殘留或淋巴結轉移證據(jù).因此,目前對于未達到治愈性切除的患者,其診療管理尚存在較大爭議,是否需要追加治療以及選擇適合輔助治療的人群是臨床醫(yī)師面臨的主要問題.而且,結合患者一般情況、術中表現(xiàn)及術后病理結果來預測術后是否應該追加輔助治療必要性的研究較少.

針對教材本課時中幾個定理的推理范式的欠缺，筆者建議在再版時為幾個定理配上相應的圖形語言與符號語言，使之與原有的文字語言或圖形語言互相印證，如，在“平行判定法”之后，我們結合圖4和圖6添加：

故本研究對73例T1期食管癌及癌前病變患者的臨床病理特征情況進行了回顧性分析,并長期隨訪這些患者,建立了ESD術后需要進行輔助治人群的選擇的預測模型,給臨床醫(yī)師提供參考依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析本中心自2014-06/2021-10行食管ESD手術,術后經(jīng)病理證實為T1期食管癌及癌前病變的患者.納入標準:(1)術前經(jīng)超聲內鏡、放大內鏡、組織活檢等初步判斷為符合內鏡下切除的絕對或相對適應癥;(2)經(jīng)CT或B超考慮為cN0;(3)患者資料完整.排除標準:(1)既往有明確的胃癌或食管癌病史;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)有淋巴結轉移或遠處轉移(流程圖見圖1).

所有納入本研究的患者術前均詳細告知其ESD和傳統(tǒng)外科食管全切術兩種方法的利弊及可能發(fā)生的潛在風險、遠期并發(fā)癥等,所有患者均為自愿選擇ESD治療并簽署知情同意書.

收集內容包括患者一般資料、病灶特征、病理結果、隨訪情況等,患者經(jīng)門診或電話進行隨訪,門診隨訪以復查內鏡檢查為主,電話隨訪內容包括患者術后一般情況、復查情況(是否復發(fā)、轉移)、是否追加手術或放化療等情況.隨訪截止時間到2021-10.

1.2.3 變量定義:腫瘤浸潤深度:腫瘤局限于黏膜層者稱為M期癌,浸潤至黏膜下層未達固有肌層者稱為SM期癌.內鏡下分型:根據(jù)早期食管癌巴黎分型可分為3種類型,即0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型(平坦型)、0-Ⅲ型(凹陷型).0-Ⅱ型又可分為0-Ⅱa型(淺表隆起型)、0-Ⅱb型(完全平坦型)型和0-Ⅱc型(淺表凹陷型).整塊切除:病灶在內鏡下被整塊切除并獲得單塊標本.完全切除/R0切除:內鏡下切除標本的側切緣和基底切緣均無腫瘤殘留.治愈性切除:(1)屬于R0切除;(2)黏膜內癌或黏膜下層浸潤深度不超過200 μm(SM1)的黏膜下癌;(3)無脈管浸潤;(4)組織學類型為高、中分化.當不滿足上述四項中的任意一項即可定義為非治愈性切除.殘留:術后6 mo以內在原切除部位及周圍1 cm內黏膜發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶.局部復發(fā):手術6 mo以后在原切除部位及周圍1 cm內黏膜發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶.異時性癌:指EGC內鏡治療12 mo后,原發(fā)部位外的新發(fā)腫瘤.

1.2.2 組織病理學評估:病理醫(yī)師將固定后的標本用1%-5%碘溶液染色,以顯示黏膜表面不染色區(qū)域,明確病變范圍.以2毫米間隔連續(xù)平行切片,進行脫水、浸蠟、石蠟包埋等制片處理,行常規(guī)HE染色,并對切除的標本進行準確的病理診斷.診斷內容包括標本大小、病變大小、組織學類型、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況等.

1.2.1 ESD步驟:ESD術前所有患者均完善腸道準備,有條件者行全身麻醉.使用內鏡(GIF-H260;日本Olympus公司)進行ESD,放大內鏡、窄帶成像等再一次明確病灶情況,用高頻電刀(ERBE ICC-200;愛爾博電子醫(yī)療儀器公司)、氬氣高頻電刀(CV-2000Y;康威電子技術有限公司)等粘膜下標記并逐步剝離病灶.切除后的標本用細針固定,標記口側或肛側,10%福爾馬林固定,送至病理檢查.所有內鏡檢查及ESD手術均由經(jīng)驗豐富的內鏡醫(yī)師進行.

利用獨立樣本

檢驗、

檢驗、

檢驗或

檢驗等比較各組之間的差異,通過Logistic回歸模型分析非治愈性切除及ESD術后需要追加手術或放化療的危險因素,并通過列線圖預測模型將適合輔助治療人群進行可視化.采用一致性指數(shù)(C-index)、受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)及其曲線下面積(area under the curve,AUC)、校準曲線和Hosmer and Lemeshow檢驗等對該模型進行內部驗證并評價模型預測能力,用臨床決策曲線評價該模型的臨床實用性.所有檢驗結果

＜0.05即定義為有統(tǒng)計學意義.所有的統(tǒng)計分析均使用了26.0版SPSS(SPSSInc.,Chicago,IL,USA)和R語言(R version 4.1.2 for windows)完成.

同樣利用圖1實驗平臺，還測試了薄膜對出射功率為8.4 W的CO2連續(xù)激光的透過率和反射率隨輻照時間的變化情況.發(fā)現(xiàn)薄膜對10.6 μm遠紅外連續(xù)激光的透過率接近于0，在受輻照的60 s內幾乎保持不透，而反射率則會有一定幅度變化，結果如圖9所示.

2 結果

T1期食管癌及癌前病變患者在ESD術后仍然具有一定的復發(fā)、轉移等風險,可能需要進一步追加外科根治性手術或放化療等輔助治療,從而減少不良事件的發(fā)生,降低腫瘤進展及死亡率.然而,臨床上不能僅靠ESD術后病理結果為非治愈性切除而決定下一步治療方案,而是應結合患者術前情況、內鏡下表現(xiàn)及術后病理結果等綜合評估需要輔助治療的必要性.

2.2 治愈性和非治愈性切除 將84個病灶分為治愈性切除組(

=62)和非治愈性切除組(

=22),對兩組在ESD術前病人情況及ESD術中鏡下病灶特征方面進行比較,并將有統(tǒng)計學意義的因素納入二元Logistic回歸模型中(表1).首先,單因素Logistic回歸結果顯示,年齡≥70歲、環(huán)周比例1/2-2/3、病灶大小≥2 cm與非治愈性切除相關(

＜0.05),其中,病灶環(huán)周比例＞2/3具有顯著相關性(

＜0.01).將上述影響因素納入多元Logistic回歸分析后顯示,病灶環(huán)周比例＞2/3食管管壁是T1期食管癌及癌前病變ESD術后非治愈性切除的獨立危險因素(表2).

Endoscopy:the chronic gastritis is divided into two types under endoscopy,superficial gastritis,and atrophic gastritis with erosion,bile reflux,and bleeding if signs,such as the diagnosis of superficial gastritis or atrophic gastritis with erosion,bile reflux,etc.

2.3 追加手術或放化療

2.3.1 追加輔助治療的情況及原因:對所有納入研究的患者進行長期隨訪,中位隨訪時間39 mo,最長隨訪時間86 mo.病灶殘留率8/73(10.9%),局部復發(fā)率3/73(4.1%),遠處臟器轉移率2/73(2.7%),死亡率4/73(5.5%).12例(16.4%)于ESD術后追加手術或放療,5例追加外科手術,7例追加放療,具體追加治療原因及情況見表3.追加組和未追加組死亡率(16.7%

3.3%,

=0.124)之間無統(tǒng)計學差異.

21例非治愈性切除患者有10例追加治療,而52例治愈性切除者中有2例追加補救治療,即治愈性和非治愈性切除患者中均有進一步手術或放化療者.

2.3.2 追加和未追加組之間的比較:本研究進一步將追加(

=12)和未追加手術或放化療組(

=72)的病灶情況進行了比較,發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、環(huán)周比例、病灶抬舉情況、腫瘤分化、腫瘤浸潤深度等方面具有統(tǒng)計學差異(

＜0.05),其中腫瘤分化情況以及腫瘤浸潤深度具有顯著相關性(

＜0.01),表4.

2.3.3 追加輔助治療的危險因素分析:單因素Logistic分析結果顯示,腫瘤浸潤深度達SM2層與ESD術后需要進一步手術或放化療顯著相關(

＜0.001),除此之外,年齡≥70歲、環(huán)周比例＞1/2、病灶抬舉不良、腫瘤分化不良、脈管侵襲陽性、腫瘤浸潤至SM層與ESD術后需要進一步手術或放化療相關(

＜0.05).而多因素Logistic回歸分析結果顯示,患者年齡≥70歲、術中病灶抬舉不良、腫瘤浸潤深度達SM2層是T1期食管癌及癌前病變ESD術后需要進一步追加輔助治療的獨立危險因素,表5.

2.3.4 列線圖預測模型的建立:本研究用上述多因素Logistic回歸分析后

＜0.05的變量(包括年齡、術中病灶抬舉情況、腫瘤浸潤深度)建立列線圖模型(圖2).模型中每個變量的不同指標分別對應相應的得分,比如:一個患者年齡在70歲以上為18分,ESD術中發(fā)現(xiàn)該患者病灶抬舉不良為72分、術后病理結果示浸潤深度達SM2層為100分,則總分為190分,說明該患者有90%以上的可能性需要在ESD術后進一步輔助治療,否則可能會導致復發(fā)、轉移等不良事件發(fā)生率的增加.

2.3.5 預測模型的內部驗證及評價:該模型的一致性指數(shù)為0.923(95%CI:0.822-1.000),ROC曲線(圖3)的AUC為0.864(95%CI:0.766-0.962),特異度和靈敏度分別為95.8%和75.0%,說明該模型具有良好的區(qū)分度.Hosmer and Lemeshow檢驗(

=1.5954,自由度=8,

=0.991)表示該模型具有良好的擬合度.模型校準曲線(圖4)顯示與離線曲線擬合度尚可,說明模型具有一定的預測價值.決策曲線(圖5)顯示該模型具有良好臨床實用性.

3 討論

自古以來，傳播在信息傳遞和交流中創(chuàng)造與維系著社會的發(fā)展。傳播技術的改變，推動著人類社會的發(fā)展，改變著人類締造的文化世界，改變著個體與社會的精神生活方式。從面對面的口頭傳播，到印刷的書寫傳播，再到高科技的電子傳播，承載不同傳播技術的各種媒體，賦予傳播對象不同的權力，對社會倫理變革與個體的道德生活產生著不同的影響。隨著信息技術的迅猛發(fā)展，新媒體日益凸顯出強大的倫理變革功能，成為社會生活領域中全新的權力來源，新媒體賦權塑造了全新的社會生活狀態(tài)，并影響著傳統(tǒng)的倫理世界，具有深刻的倫理意義。

首先,在本研究中病灶的完整切除率為72/84(85.7%),整塊切除率為84/84(100%),治愈性切除率為62/84(73.8%).而根據(jù)國內外報道,其完整切除率、整塊切除率、治愈性切除率分別為96.35%

84.5%、98.96%

96.7%,92.45%

76.20%

,本中心的療效與國內有所差別,可能是因為本研究樣本量少、技術發(fā)展情況等相關.

本研究中發(fā)現(xiàn)22個非治愈性病灶中有12個切緣陽性、3個脈管侵襲陽性、5個腫瘤分化不良、11個浸潤深度至SM2層,與治愈性切除組相比均具有統(tǒng)計學差異(

＜0.05).這與以前的研究結果類似

,他們的結果均提示這四項與非治愈性切除明顯相關.而本研究主要基于是否能內鏡下即判斷該患者的治愈性/非治愈性結果,于是將術中病灶情況納入回歸分析后發(fā)現(xiàn),患者年齡＞70歲、環(huán)周比例＞1/2、鏡下病灶大?。? cm與非治愈性切除相關,而環(huán)周比例＞2/3是獨立危險因素.首先,納入本研究的患者中年齡＞70歲者占19%,有高齡化趨勢,然而也不除外由選擇偏倚引起的

,因為年齡較大的患者手術風險較高,更傾向于選擇內鏡下治療.其次,研究表明非治愈性切除的可能性隨著腫瘤大小的增加而增加

,這與本研究的結果類似,可能是因為腫瘤越大、手術剝離難度越大.最后,本研究認為病灶實際環(huán)周比例可能比內鏡醫(yī)師判斷的環(huán)周比例更大,標記及切除范圍過小,導致病灶殘留.因此建議ESD前應充分利用色素內鏡、NBI、FICE、EUS等明確及準確標記病變范圍,提高治愈性切除率.

目前比較流行的MSR Daily 3D、MSR Action 3D和MSRC-12數(shù)據(jù)集運動幀數(shù)較少,不滿足某些模型訓練需要的數(shù)據(jù)多樣性,數(shù)據(jù)集中行為幀的數(shù)量不等,不利于觀察運動歷史圖像的動作變化細節(jié)[12]。所以本文花費了大量時間自建行為數(shù)據(jù)集,并用該數(shù)據(jù)集完成實驗。

既往有研究指出,表淺性食管癌在ESD術后發(fā)現(xiàn)切緣陽性、腫瘤大小較大、浸潤深度較深,會導致非治愈性切除,這時就需要接受外科手術或放化療等輔助治療

.然而在本研究中,21例非治愈性切除者中,最終追加治療的只有10例,11例未追加者在后續(xù)隨訪中也未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉移,52例治愈性切除者中卻有2例因復發(fā)和轉移等原因而追加治療.因此,結合本研究結果認為治愈性切除者也存在復發(fā)、或轉移的風險,判斷ESD術后是否需要進一步治療不能僅靠ESD術后為非治愈性切除而決定.

于是本研究拋開治愈或非治愈因素,對ESD術后追加和未追加治療的患者進行了分析,發(fā)現(xiàn)73例中有8例殘留、3例局部復發(fā)、2例遠處轉移,其中12例追加了輔助治療,5例追加外科手術,7例追加放療.我們進一步分析需要追加輔助治療的危險因素,發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲、環(huán)周比例＞1/2、病灶抬舉不良、腫瘤分化不良、脈管侵襲陽性、腫瘤浸潤深度達SM2層等與ESD術后需要追加輔助治療相關,其中,腫瘤浸潤至SM2層具有顯著相關性(

＜0.01).而多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡≥70歲、術中病灶抬舉不良、腫瘤浸潤深度達SM2層是獨立危險因素.認為該結果的原因可能有幾種,(1)Qi等人

指出在中國≥60歲者往往拒絕輔助治療,因為其副作用會使人衰弱,然而Yamashina等

指出年齡是影響ESD術后生存率的獨立危險因素.本中心認為,雖然大齡患者追加外科手術或放化療的副作用大,但是未追加者生存率可能更低;(2)由于在行ESD前,都會常規(guī)行內鏡+活檢以判斷腫瘤的性質,然而先前的這種操作會導致粘膜下組織發(fā)生纖維化、粘連等,導致ESD時病灶抬舉不充分,甚至導致切除不干凈;(3)已有大量研究表明腫瘤浸潤深度與ESD術后的生存、復發(fā)及轉移等密切相關

,這與我們的結果類似.因此,本研究認為,病理結果發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤至SM2層時需要追加輔助治療.

在既往研究中已有學者表明內鏡治療后放化療輔助是早期食管癌的一種替代治療選擇

,而且與外科手術有相當?shù)目傮w生存率

.內鏡下可切除主要的病變并確定浸潤深度,而放化療可通過對有腫瘤浸潤風險的區(qū)域淋巴結、陽性切緣或深部病變進行局部控制,從而提高生存率

.在我們的研究中,有7例行放療治療,由于隨訪時間較短,我們沒能得到放療后長期治療的效果,后續(xù)我們將進行大中心、長期隨訪的研究來證實ESD術后放化療的療效.

本研究存在一定的局限性值得討論.首先,這是一項單中心、樣本量少的回顧性研究,研究設計可能存在選擇和信息偏差,而且有幾名患者因失訪或資料缺失而被排除,最終納入研究的患者數(shù)量比較少,導致我們的統(tǒng)計學結果中OR值及95%CI等較大.其次,部分患者于外院行內鏡復查以及輔助治療,電話隨訪其復查及輔助治療的結果可能導致了納入資料的準確性受到一定的影響.最后,由于研究的局限性,我們的模型的結果應謹慎解釋.

2017年企業(yè)研發(fā)投入的參數(shù)β1=-1.55，即在其他條件不變的情況下，研發(fā)費用每增加1萬元，主營業(yè)務利潤減少1.55萬元。P值為0.692，在10%的顯著性水平下，表明2017年的企業(yè)研發(fā)投入對于2017年的主營業(yè)務利潤無顯著影響。

4 結論

2.1 患者及病灶基線特征 最終將73例患者、84個病灶(65例是單個病灶、5例為2個病灶、3例為3個病灶)納入本研究中,其中男性54例(74%)、女性19例(26%),平均年齡64.55±7.913,病灶整塊切除率為84/84(100%),R0切除率為72/84(85.7%),治愈性切除率為62/84(73.8%),手術總時長65.0(42,103) min.病理結果示癌前病變62例(74.7%),T1期鱗癌20例(24.1%),腺癌1例(1.2%),分化差者5例(6.0%),腫瘤局限在粘膜層者69例(82.1%),浸潤至粘膜下層者15例(17.9%),切緣陽性12例(14.3%),脈管侵襲陽性3例(3.6%).

山路環(huán)繞，河水蜿蜒?！爸袊⒐l(xiāng)”百色市西郊38公里處，就是廣西農墾國有陽圩農場。這里地處南亞熱帶季風區(qū)域，氣候溫和，雨量充沛，土壤肥沃，擁有芒果種植不可多得的自然環(huán)境。

1.2 方法

食管癌是全球范圍內死亡率較高的消化道癌癥之一

,治療效果差

,早診早治是目前提高食管癌治療效果的最有效途徑.在過去,根治性切除術伴淋巴結清掃一直是治療早期食管腫瘤的金標準,然而它與術后較高的死亡率相關

.而近年來對于T1期食管癌及其癌前病變行內鏡下治療已經(jīng)成為趨勢,根據(jù)研究報道顯示其5年生存率與外科手術相當

,而且具有保留正常的消化道結構、創(chuàng)傷小、恢復快、花費低、住院時間短、易于被人們接受等優(yōu)點.其中,EMR和ESD的應用最廣泛,ESD又優(yōu)于EMR,因為ESD可以對較大的病灶實現(xiàn)整體切除

,從而獲得包括腫瘤浸潤深度、分化程度和是否有淋巴管或血管浸潤在內的病理信息.因此,目前對于較大的病灶,只要無ESD相對或絕對禁忌癥,均可行ESD治療.然而,其術后非治愈性切除、復發(fā)、轉移等不良事件的發(fā)生仍然是不可避免的

.最近的指南表明,ESD術后為非治愈性切除的患者,需要進一步追加外科手術或放化療,從而預防復發(fā)、轉移的發(fā)生

.然而,結合患者情況、鏡下病灶情況及術后病理結果來預測追加治療必要性的研究較少,因此我們開展了這項研究.

優(yōu)點：優(yōu)秀的顯示效果及操控布局，配備光學防抖系統(tǒng)的等效28-140mm鏡頭。缺點：較為一般的畫質表現(xiàn)。

食管癌是死亡率較高的一種消化系統(tǒng)腫瘤,早診早治可提高患者生存率.目前對于T1期食管癌及癌前病變且無遠處或淋巴結轉移的患者均可首選內鏡粘膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療,然而多項研究表明ESD后可能會發(fā)生非治愈性切除、復發(fā)或轉移,而是否需要追加輔助治療以及選擇輔助治療人群的研究較少.

拜讀了余小芬老師發(fā)表在《中學數(shù)學雜志》(初中版)2018年第8期上《研究中考試題的幾個視角》一文后深受啟發(fā)，特別對研究中考試題應從“立意”“背景”“解法”“變式”和“評價”五個角度切入的觀點倍加欣賞．不過，筆者在實踐中覺得中考試題研究還有一個不可或缺的視角——教學功能的開發(fā)與研討．下面本人不揣淺陋，以近兩年部分省市中考題為例，從“如何轉化”和“如何類化”兩個角度，略談挖掘中考試題教學功能的膚淺做法，以求拋磚引玉．

媒介即信息，是麥克盧漢關于新聞傳播方面的名言。社會化媒體的不斷發(fā)展，人人都具備一款具有攝影功能的手機，當新聞事件發(fā)生時，或平時的日常生活中，拿出手機拍攝記錄一些畫面，并將照片或視頻發(fā)布到社會化媒體上，這種社會化媒體的日益普及和成熟，為照片或視頻的傳播提供了良好的基礎，并能夠借助社會化媒體實現(xiàn)N次傳播。

不同種類的蝙蝠，鼻葉的大小和形狀也各不相同。蝙蝠家族中有一些十分與眾不同的成員，它們的鼻葉很長，長到幾乎與它們的耳朵一般大小。這就是劍鼻蝠。

探討T1期食管癌及癌前病變患者ESD術后需要追加輔助治療的危險因素,并分析治愈性切除對追加輔助治療的影響,為選擇適合輔助治療人群提供思路.

建立ESD術后適合輔助治人群的選擇的預測模型,給臨床醫(yī)師提供參考依據(jù).

通過回顧性分析非治愈性切除及ESD術后需要追加手術或放化療的危險因素,建立列線圖預測模型將適合輔助治療人群進行可視化,并對該模型進行內部驗證、評價模型預測能力以及臨床實用性.

早期食管病變ESD術后不論是否為治愈性切除均可能需要追加輔助治療,患者年齡較大、術中病灶抬舉不良、腫瘤浸潤至SM2層等可增加需要輔助治療的概率.

本研究結果與既往指南有所差異,比如指南建議T1期食管病變ESD術后為非治愈性切除者,則需追加外科手術或放化療來預防復發(fā)轉移,而本研究發(fā)現(xiàn)不論是否為治愈性切除均可能需要追加治療.因此臨床上應結合患者情況、鏡下表現(xiàn)及術后病理等綜合評估追加治療的必要性,對于不同的早期食管病變患者,應個體化識別其高危因素并指導治療進一步方案.

目前對早期食管病變ESD術后追加治療必要性的研究較少,需進一步多中心大樣本的臨床研究進一步論證,從而在臨床上更快更準確的識別適合輔助治療的人群,使患者獲益.

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