成金煥 黃啟亞 溫穗文 鄧海燕 馬招君

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常，正在形成全球流行的趨勢(shì)。研究指出，孕期血糖控制不佳會(huì)顯著增加母兒的風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，采用科學(xué)合理且有效的干預(yù)方案對(duì)母嬰預(yù)后尤為重要。研究證實(shí)：在孕期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，能夠控制血糖指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率［2］。傳統(tǒng)體重管理及健康教育作為目前臨床干預(yù)GDM 主要手段，對(duì)于GDM 患者血糖控制起一定作用，但該干預(yù)方式存在忽略個(gè)體差異的弊端，效果有限［3］。廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院從2019 年7 月至2020 年09 月對(duì)150例確診為妊娠期糖尿病的初產(chǎn)婦孕期實(shí)施連續(xù)孕期營(yíng)養(yǎng)健康教育與個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)模式進(jìn)行管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②骨盆外測(cè)量正常；③孕12 周時(shí)建卡；④在妊娠24-28 周確診為GDM，符合國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）的GDM，在孕24-28 周時(shí)進(jìn)行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查（OGTT），符合以下任何一項(xiàng)或一項(xiàng)以上：1）空腹靜脈血糖值為5.1-6.9 mmol/L；2）服糖后1 h≥10.0 mmol/L；3）服糖后2 h 的血糖值為8.5-11.0 mmol/L［4］；⑤自愿參加并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并癥；②精神及溝通障礙；③特殊飲食要求；④孕期無(wú)消化系統(tǒng)疾病。以2019 年7 月至2020 年09 月在助產(chǎn)士門(mén)診參與個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的符合研究要求的300 例孕婦為研究對(duì)象，全程參與連續(xù)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的孕婦150 例為實(shí)驗(yàn)組，沒(méi)有全程連續(xù)參與的孕婦150 例為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組平均年齡（31.8±5.6）歲，身高（158.3±3.7）cm，分娩孕周（38.4±2.0）周，孕前身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.2±3.2）kg/m2；對(duì)照組平均年齡（31.2±3.8）歲，身高（158.0±4.8）cm，分娩孕周（38.6±1.4）周，孕前BMI（22.0±3.5）kg/m2。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法連續(xù)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)模式。（1）確診GDM 的初產(chǎn)婦由醫(yī)生轉(zhuǎn)介至助產(chǎn)士門(mén)診進(jìn)行干預(yù)。（2）使用自行編寫(xiě)的助產(chǎn)士門(mén)診手冊(cè)進(jìn)行連續(xù)孕期健康教育與個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)效果的全程跟蹤，助產(chǎn)士門(mén)診復(fù)診時(shí)間與產(chǎn)檢時(shí)間同步。（3）孕中期：首診時(shí)助產(chǎn)士詢(xún)問(wèn)主訴，評(píng)估孕婦基本情況，進(jìn)行四步觸診，聽(tīng)胎心音，告知產(chǎn)檢時(shí)機(jī)、產(chǎn)檢注意事項(xiàng)、指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)及胎兒撫觸、計(jì)算孕婦體重指數(shù)，告知正確的孕期體重監(jiān)測(cè)方法，孕期增長(zhǎng)總體重，每周體重增長(zhǎng)范圍，第一次膳食調(diào)查及膳食方案制訂，運(yùn)動(dòng)方案制訂等。（4）孕晚期：再次告知產(chǎn)檢時(shí)機(jī)，自數(shù)胎動(dòng)及胎兒撫觸，骨盆外測(cè)量，第二次的膳食調(diào)查與膳食方案調(diào)整，運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整。（5）建立微信群，督促孕婦們按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，執(zhí)行運(yùn)動(dòng)方案，并把血糖值和運(yùn)動(dòng)視頻拍照上傳到微信群，視血糖情況及時(shí)在微信上進(jìn)行指導(dǎo)或回助產(chǎn)士門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。（6）膳食方案的制訂。①計(jì)算患者的標(biāo)準(zhǔn)體重，即身高（cm）-105=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg），BMI，根據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院（IOM）2009 年推薦的單胎婦女（單胎孕婦）孕期增重指標(biāo)［5］進(jìn)行孕期增重指導(dǎo)：1）孕前BMI＜18.5 kg/m2為體重不足，總增重范圍12.5-18 kg；2）孕前BMI18.5-24.9 kg/m2為正常體重，總增重范圍11.5-16 kg；3）孕前BMI25.0-29.9 kg/m2為超重，總增重范圍7-11.5 kg；4）孕前BMI≥30.0 kg/m2為肥胖，總增重范圍5-9 kg。②個(gè)體營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)：采用北京四海華辰科技有限公司生產(chǎn)的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)分析儀進(jìn)行檢測(cè)，包括體成分分析和膳食分析。分析個(gè)體成分，體脂百分比、去脂體重、基礎(chǔ)代謝率、總體水、細(xì)胞外液、肌肉重、脂肪重等參數(shù)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及日常運(yùn)動(dòng)情況指導(dǎo)孕婦當(dāng)前時(shí)期體重增長(zhǎng)目標(biāo)和每日能量攝入量，進(jìn)行體重管理，回顧72 h 營(yíng)養(yǎng)膳食攝入，通過(guò)軟件分析出能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素、維生素的攝入量數(shù)據(jù)，并對(duì)膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)推薦每日膳食量、餐次及配餐建議進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理。參考指標(biāo)依據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)婦幼分會(huì)《孕中、末期婦女平衡膳食寶塔》。（7）體重增長(zhǎng)指標(biāo)計(jì)算方法：孕期體重增長(zhǎng)超過(guò)孕前BMI 對(duì)應(yīng)的孕期總體重增長(zhǎng)范圍上限視為增長(zhǎng)過(guò)量，孕期體重增長(zhǎng)低于孕前BMI 對(duì)應(yīng)的孕期總體重范圍下限視為增長(zhǎng)過(guò)少，從而計(jì)算出孕婦孕期體重增長(zhǎng)正常率。

1.3 觀察指標(biāo)兩組孕婦妊娠期血糖控制情況、孕期體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率、分娩方式、分娩并發(fā)癥、產(chǎn)后2 h 出血量、新生兒窒息率，以鉗產(chǎn)和剖宮產(chǎn)計(jì)算難產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)或Fish 精確法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦孕期血糖控制情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦孕期血糖控制達(dá)標(biāo)率比較［n=150，例（%）］

2.2 兩組孕婦孕期體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況比較對(duì)照組中孕前體重不足、正常、超重、肥胖的孕婦分別是36 例、76 例、33 例、5 例，孕期體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率分別為30.55%、60.52%、48.48%、0.00%；實(shí)驗(yàn)組中孕前體重不足、正常、超重、肥胖的孕婦分別是34 例、82 例、32 例、2 例，孕期體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率分別為57.14%、95.12%、90.62%、100.00%。實(shí)驗(yàn)組孕婦孕期體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)明顯高于對(duì)照組。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較［n=150，例（%）］

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒窒息發(fā)生情況比較對(duì)照組產(chǎn)后2 h 出血量（377.10±248.74）ml，實(shí)驗(yàn)組（326.75±186.77）ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒窒息發(fā)生情況見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒窒息發(fā)生情況比較［n=150，例（%）］

3 討 論

世界衛(wèi)生組織（WHO）把營(yíng)養(yǎng)教育定義為：營(yíng)養(yǎng)教育是通過(guò)改變?nèi)藗兊娘嬍承袨槎_(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況目的的一種有計(jì)劃的活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)教育主要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)信息交流，幫助個(gè)體或群體獲得食物與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，培養(yǎng)健康生活方式的教育活動(dòng)和過(guò)程，也是健康教育的一個(gè)分支和組成部分［4］。孕期需指導(dǎo)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)，有效控制體重增長(zhǎng)，避免孕期孕婦出現(xiàn)不同類(lèi)型母嬰并發(fā)癥［5］。糖尿病孕婦渴望在孕期能在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下通過(guò)一個(gè)行之有效的包括孕期營(yíng)養(yǎng)膳食、運(yùn)動(dòng)全方位方案來(lái)實(shí)現(xiàn)良好控制血糖，又滿(mǎn)足母嬰營(yíng)養(yǎng)需求，并能有一個(gè)持續(xù)支持系統(tǒng)為她們排憂(yōu)解難和對(duì)她們進(jìn)行監(jiān)督、提醒。但在孕期檢查中醫(yī)生要在有限的時(shí)間內(nèi)接診相當(dāng)數(shù)量不同的孕婦，只能對(duì)孕婦進(jìn)行簡(jiǎn)單籠統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，甚至相當(dāng)一部份孕婦受到了錯(cuò)誤的引導(dǎo)，同時(shí)，缺乏一種針對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)科學(xué)的評(píng)估方法，臨床上也很難在短時(shí)間內(nèi)分析出孕婦營(yíng)養(yǎng)的攝入量、需要量、缺少或多余量。因此，醫(yī)生很難定量指導(dǎo)孕產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，造成孕婦可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡。

糖尿病孕婦由于缺乏一個(gè)專(zhuān)業(yè)的持續(xù)的支持系統(tǒng)為她們提供幫助，且由于孕婦個(gè)體差異，特別是執(zhí)行力與遵從性欠佳的孕婦，就會(huì)存在僥幸心理，影響孕期血糖的有效控制，甚至造成孕期營(yíng)養(yǎng)素的嚴(yán)重缺乏而發(fā)生妊娠合并癥。本研究通過(guò)助產(chǎn)門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、宣教、助產(chǎn)士門(mén)診手冊(cè)文字宣教、微信群等線(xiàn)上、線(xiàn)下多種形式組成的支持系統(tǒng)，從孕中期開(kāi)始至孕期全程把健康教育與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有機(jī)結(jié)合，為孕婦科學(xué)調(diào)配飲食，制定個(gè)性化的動(dòng)態(tài)膳食方案，讓孕婦孕期全程攝入合理營(yíng)養(yǎng)，滿(mǎn)足孕婦和胎兒營(yíng)養(yǎng)需求。本模式具有安全、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、客觀分析的特點(diǎn)，有效提高了孕婦的遵從性，為降低妊娠合并癥，促進(jìn)自然分娩提供了良好的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組血糖控制整體效果、孕期體重增重達(dá)標(biāo)率、順產(chǎn)率、難產(chǎn)率、分娩并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，P均<0.05；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、新生兒窒息發(fā)生率也均無(wú)明顯差異（P>0.05），提示對(duì)妊娠期糖尿病初產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)孕期營(yíng)養(yǎng)健康教育與個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)模式有助于控制血糖，促進(jìn)自然分娩，降低妊娠合并癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)妊娠期糖尿病初產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)孕期營(yíng)養(yǎng)健康教育與個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)模式，可有效控制血糖整體效果，降低妊娠合并癥的發(fā)生，促進(jìn)自然分娩，提高出生人口素質(zhì)，建議推廣應(yīng)用。