劉偉堅(jiān) 刁偉強(qiáng)

高血壓腦出血多見于老年群體，臨床上常表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱和意識(shí)障礙等，發(fā)作時(shí)血壓常有明顯升高，尤其是舒張壓，疾病進(jìn)展迅速，死亡率達(dá)30%-55%。幸存者大多存在一定程度的后遺癥，致殘率高，為挽救生命和降低殘疾率，患者需及時(shí)有效的治療［1，2］。高血壓腦出血的治療主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，且以手術(shù)治療為主。研究表明，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)比傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有更高的安全性，然而目前臨床上對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)治療方式何種效果更好尚無統(tǒng)一意見［3，4］。本研究探討軟通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020 年1 月-2020 年6 月在我院收治的50 例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓病史，經(jīng)頭部CT 檢查證實(shí)為腦出血；（2）發(fā)病時(shí)間≤24 h，且為首次發(fā)病；（3）無顱腦手術(shù)史；（4）年齡50-75 歲。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦血管疾病史；（2）伴有重要臟器嚴(yán)重功能障礙；（3）嚴(yán)重感染；（4）凝血功能異常。（5）所有患者或家屬簽署知情同意書（20191216）。將患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組（n=25）與觀察組（n=25）。對(duì)照組中男14 例，女11 例，平均年齡為（63.16±6.631）歲；觀察組男12 例，女13 例，平均年齡為（59.44±7.212）歲。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組采用硬通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)。在CT 定位下對(duì)血腫最大平面進(jìn)行穿刺。穿刺針連接電鉆，在垂直穿透顱骨后拔出鉆芯再裝上針芯，推至血腫腔，使用注射器抽出50%血腫，沖洗血腫腔，快速震蕩法處理血凝塊。留置引流管，注入尿激酶進(jìn)行殘余血腫液化引流。觀察組使用軟通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)。麻醉成功后，患者取仰臥位，利用方體定位技術(shù)，以眥耳線為基線平面，先用定位尺畫出矢狀線，過血腫中心平面的水平面及冠狀面。常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，用尖刀切開穿刺點(diǎn)處的皮膚約0.5 cm，血管鉗撐開致顱骨表面，用定向顱鉆對(duì)準(zhǔn)穿刺平面的冠狀面及矢狀面，慢慢旋轉(zhuǎn)鉆穿顱骨到硬腦膜層，然后用顱骨凹顱鉆清除骨屑，骨孔插入顱骨鎖孔器，固定好，用顱骨鎖孔矯正器再次定位穿刺平面的冠狀面及矢狀面，用腦膜破膜針穿刺破開腦膜后用顱骨探棒尺擴(kuò)大腦膜裂口，腦穿針沿顱骨鎖孔器的中心方向試穿回抽出暗黑色血液，引流管穿刺回抽見血性液體流出、拔出顱骨鎖孔器，固定引流管，緩慢回抽，夾閉引流管。引流管固定，無菌敷料外敷，引流管接引流套件。術(shù)后兩組患者均給予脫水、抗感染、保護(hù)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）神經(jīng)功能：兩組患者的神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）來評(píng)估，評(píng)分越低，說明神經(jīng)功能改善越多。（2）預(yù)后分析：使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）分析兩組患者的預(yù)后。GOS 分為五個(gè)評(píng)分和等級(jí)：5 恢復(fù)良好；4 輕度殘疾；3 重度殘疾；2 植物生存；1 死亡。本研究將1-3 分判定為預(yù)后較差，4-5 分判定為預(yù)后良好。（3）術(shù)后并發(fā)癥分析：分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再出血、通道感染、肺部感染等。并發(fā)癥發(fā)生率越低，說明治療術(shù)式越安全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 20.0 軟件包，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組和觀察組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見表1。

表1 對(duì)照組和觀察組治療前后NIHSS 評(píng)分比較（±s）

表1 對(duì)照組和觀察組治療前后NIHSS 評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)25 25治療前NIHSS 27.48±4.331 26.60±4.072治療后NIHSS 15.56±3.453*10.02±3.434*#

2.2 治療后對(duì)照組和觀察組GOS評(píng)分比較 見表2。

表2 治療后對(duì)照組和觀察組GOS 分值比較［n（%）］

2.3 對(duì)照組和觀察組術(shù)后并發(fā)癥比較對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率8%（2 人再出血），觀察組為4%（1 人通道感染）。經(jīng)比較，兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

高血壓患者若長期不控制升高的血壓，腦分支動(dòng)脈末端將出現(xiàn)一系列病理變化，如發(fā)生脂質(zhì)透明變性、腦血管的順應(yīng)性下降、管腔變窄，血管的強(qiáng)度下降，管壁發(fā)生局限性擴(kuò)張，在此基礎(chǔ)上可形成微小動(dòng)脈瘤，在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)血壓如明顯升高易使腦部血管破裂，導(dǎo)致腦出血。高血壓腦出血常危及生命，存活者亦常存在一定程度的殘疾，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)［5］。因此一旦發(fā)病，需及時(shí)治療。然而目前常規(guī)治療方法仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生，神經(jīng)功能恢復(fù)未能達(dá)到預(yù)期，約20%恢復(fù)期患者生活難自理［6］。

外科治療是高血壓腦出血主要治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。微創(chuàng)外科治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷較小，療效肯定，近年受到較多關(guān)注。常用的微創(chuàng)方法有硬通道、軟通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)。硬通道有方便清洗、密閉性好、負(fù)壓抽吸管腔不易塌陷等優(yōu)點(diǎn)，但患者較為緊張，并有發(fā)生氣顱、損傷腦組織等風(fēng)險(xiǎn)。軟通道手術(shù)對(duì)腦組織損傷小，容易操作，方便調(diào)整，費(fèi)用較低，但管腔較硬通道相對(duì)容易塌陷，沖洗需緩慢。至于何種微創(chuàng)方式更適合應(yīng)用于臨床，目前尚無統(tǒng)一定論［7］。本研究將高血壓腦出血患者分成兩組，對(duì)照組使用硬通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)，觀察組使用軟通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，結(jié)果顯示觀察組治療后的平均NIHSS 分值分別是（15.56±3.453）、對(duì)照組是（10.02±3.434）分，均比治療前顯著降低（P<0.05），且觀察組更低（P<0.05），提示觀察組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況更好，患者的生活質(zhì)量能得到更多改善；治療后觀察組的GOS 分值優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者預(yù)后明顯好于對(duì)照組。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P>0.05），說明兩種治療方式安全性均較好。

綜上所述，軟通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血能改善患者的神經(jīng)功能和預(yù)后，安全性高，建議臨床推廣應(yīng)用。