李亮宗 何永漢 吳曉毅 蘇潔雯

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死的一種病情較重、較為常見的類型，是冠脈斑塊不穩(wěn)定破裂致冠狀動(dòng)脈完全閉塞引起心肌細(xì)胞嚴(yán)重而持久的缺血缺氧的臨床綜合征，是臨床最常見的急危重癥之一，且有越來(lái)越有年輕化傾向［1，2］。然而，關(guān)于STEMI 的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院后行急診冠脈血運(yùn)重建的STEMI 患者院內(nèi)死亡率約波動(dòng)在2.7%-8.0%［3］?？梢姡琒TEM 的死亡率存在較大的波動(dòng)，若能及時(shí)而有效的對(duì)STEMI 進(jìn)行病情及預(yù)后的評(píng)估，并采取相應(yīng)的處置措施，對(duì)于患者的后續(xù)治療及干預(yù)意義重大［4］。而目前對(duì)于STEMI 的評(píng)估手段缺乏客觀性和及時(shí)性，需要尋找一種有效預(yù)測(cè)STEMI 患者預(yù)后的評(píng)價(jià)手段，以對(duì)患者的病情的嚴(yán)重程度及治療預(yù)后進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估，以指導(dǎo)患者的后續(xù)治療與干預(yù)手段。本研究將重要性早期預(yù)警評(píng)分（ViEWS）和QRS 波群時(shí)限應(yīng)用于STEMI患者的病情評(píng)估，并分析其對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，以期對(duì)STEMI 患者的病情和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2021 年1 月至2021 年12 月收治入院的STEMI 患者為研究對(duì)象，男105 例，女25 例，年齡為23-90 歲，平均年齡為（57.53±13.65）歲。按ViEWS 分為低ViEWS+QRS 時(shí)限組和高ViEWS+QRS 時(shí)限組。低ViEWS+QRS 時(shí)限組男96 例，女23 例，年齡為23-90 歲，平均年齡為（57.67±13.58）歲；高ViEWS+QRS 時(shí)限組男9 例，女2 例，年齡為34-80 歲，平均年齡為（56.00±14.96）歲。2組患者在性別、年齡等一般資料不存在顯著性差異（P>0.05），具有一定的可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18≤年齡<80 周歲，男女不限；②入院后明確診斷的急性ST 段抬高型心肌梗死患者；③發(fā)病時(shí)間為12 小時(shí)內(nèi)；④持續(xù)劇烈胸痛>30 min；⑤心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高>2 mm，或至少兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥1 mm；⑥自愿參加本項(xiàng)臨床研究，同意并簽署知情同意書。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021032501）。

1.2 方法按照入院時(shí)計(jì)算的ViEWS 評(píng)分及QRS 波長(zhǎng)時(shí)限值，根據(jù)ROC 曲線獲得最佳臨界值，將其分為低ViEWS+QRS 時(shí)限組和高ViEWS+QRS 時(shí)限組；兩組患者術(shù)前均給予阿司匹林＋氯吡格雷/替格瑞洛負(fù)荷量及抗凝治療。術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板藥物及冠心病二級(jí)預(yù)防治療。ViEWS 評(píng)分表如下表1。

表1 ViEWS 評(píng)分表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

以ViEWS 評(píng)分=5 為界值，將患者劃分為高、低ViEWS+QRS 時(shí)限組。高ViEWS+QRS 時(shí)限組轉(zhuǎn)歸為康復(fù)中的比例小于低ViEWS+QRS 時(shí)限組，轉(zhuǎn)歸為死亡的比例大于低ViEWS+QRS 時(shí)限組，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況的比較

3 討 論

心電圖作為臨床常見的一種輔助檢查手段，其指標(biāo)簡(jiǎn)單易得。QRS 波群時(shí)限是心電圖報(bào)告分析中最基礎(chǔ)的指標(biāo)之一，QRS 波群是心室除極產(chǎn)生的電位變化，而QRS 時(shí)限則是反映心室從除極開始到結(jié)束所需要的時(shí)間，在正常成年人中是0.06-0.10 秒［5-7］。當(dāng)急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，急性的心肌缺血可引起心肌傳導(dǎo)減慢繼而使QR 波群時(shí)限延長(zhǎng)；同時(shí)，梗死的心肌容易繼發(fā)心律失常，導(dǎo)致束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、異位起搏心律等情況影響心室正常的除極活動(dòng)時(shí)，QRS 會(huì)出現(xiàn)異常變化［8-10］。因此，可以將QRS時(shí)限作為反映心臟受損程度的指標(biāo)之一。然而，由于單一指標(biāo)具有局限性，難以用來(lái)預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

早期預(yù)警評(píng)分（EWS）是由心率、呼吸頻率、體溫以及血壓等生命體征組成基于患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)等所構(gòu)建的一種評(píng)分系統(tǒng)，為了評(píng)估急診患者或入院患者的病情程度的危險(xiǎn)分層，目前主要是應(yīng)用于急診科及重癥醫(yī)學(xué)科［11-12］。該評(píng)分主要起到排除潛在病情危重早期預(yù)警的作用，以提示醫(yī)生盡快制定出合理的診療方案。在EWS的基礎(chǔ)上，Prytherch 等［13］收集35585 例入院患者的生命體征，改良構(gòu)建出重要性早期預(yù)警評(píng)分（ViEWS）評(píng)分，該評(píng)分主要包含了脈搏、體溫（腋下溫度）、呼吸頻率、血氧飽和度、收縮壓、意識(shí)水平、是否輔助吸氧共7 項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ViEWS 評(píng)分對(duì)于患者入院后24 h 的病死率具有較高預(yù)測(cè)效能，受試者工作特征曲線下的面積為0.88，并將其與其他33 種早期預(yù)警評(píng)分進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)ViEWS 評(píng)分的預(yù)測(cè)效能是最高的。然而，關(guān)于ViEWS 評(píng)分是否與STEMI 患者院內(nèi)預(yù)后具有相關(guān)性，目前仍缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)。

本研究將ViEWS 評(píng)分與QRS 時(shí)限進(jìn)行整合應(yīng)用于急性心肌梗死的患者，通過觀察ViEWS 評(píng)分聯(lián)合QRS 時(shí)限與患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系，從而探討ViEWS 評(píng)分聯(lián)合QRS 時(shí)限在急性心肌梗死預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值，為臨床評(píng)估STEMI 患者病情及判斷患者預(yù)后提供理論依據(jù)。本次前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，QRS 時(shí)限聯(lián)合ViEWS 評(píng)分與急性ST 段抬高型心肌梗死近、遠(yuǎn)期預(yù)后具有一定相關(guān)性。相較于低VIEWS+QRS 時(shí)限組，高VIEWS+QRS 時(shí)限組受試者的死亡率較高，轉(zhuǎn)歸為康復(fù)的比例較低，雖未得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，但倘若擴(kuò)大樣本量使兩組樣本量均衡，QRS 時(shí)限聯(lián)合ViEWS 評(píng)分的預(yù)測(cè)效能高低將有望得到充分論證。