史麗 吳小燕 張世軍 郭建軍

靜脈溶栓是目前治療急性缺血性腦梗死（AIS）的最佳措施。阿替普酶靜脈溶栓治療對(duì)于發(fā)病4.5 小時(shí)以內(nèi)的腦梗死被列為循證醫(yī)學(xué)IA 類臨床證據(jù)。 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作為近些年研究的炎性標(biāo)記物，已經(jīng)在對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的臨床數(shù)據(jù)分析中提示有較好的指導(dǎo)意義。本研究主要是針對(duì)血漿NLR 等相關(guān)指標(biāo)對(duì)腦梗死早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值的分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2019 年1 月至2021 年5 月我院卒中中心接受靜脈溶栓（rt?PA）急性缺血性腦卒中患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合靜脈溶栓指征；②入組前均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定的靜脈溶栓禁忌癥；②就診時(shí)有明確的感染證據(jù)或正在使用抗感染藥物、類固醇類、免疫抑制劑；伴有任何感染性疾病或活動(dòng)性風(fēng)濕免疫性疾病患者。所有患者資料雙人錄入EpiData3.1系統(tǒng)。

1.2 方法收集患者一般資料和臨床資料，溶栓前和溶栓后24 小時(shí)行血常規(guī)檢查，NLR 定義為同一血液樣本中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值；同時(shí)收集相關(guān)生化檢查。參照Z(yǔ)inkstok 等研究，END 定義為靜脈溶栓后24 h 內(nèi)NIHSS 評(píng)分較入院時(shí)增加≥4 分或死亡。本研究分END 組和非END 組兩組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)描述、卡方檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的基礎(chǔ)資料和相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析；對(duì)溶栓后發(fā)生END 患者相關(guān)因素采用二分類多因素Logistic 回歸分析，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本研究入組患者242 例，其中男性172 例，女性70 例，平均年齡（66.4±12.2 歲），合并糖尿病59 例（24.4%），高血壓病193 例（79.8%），心房顫動(dòng)41 例（16.9%），冠心病39 例（16.1%），END 組40 例（16.5%），非END 組202 例（83.5%）。

2.2 溶栓前、后兩組患者WBC及NLR 水平的變化 見(jiàn)表1。

表1 溶栓前、后兩組患者WBC 及NLR 水平的變化

2.3 影響靜脈溶栓患者發(fā)生END預(yù)測(cè)因素 通過(guò)單因素分析，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生END 與溶栓后WBC、NLR 水平升高、溶栓后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、空腹血糖相關(guān)。與性別、總膽固醇、低密度脂蛋白水平、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)病史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。以發(fā)生END 為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入二元Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)溶栓后NLR［OR95% CI=（1.017，1.229）］、空 腹 血 糖［OR95%CI=（1.075，1.392）］、溶 栓 后 出 血 轉(zhuǎn) 化［OR95%CI=（1.016，6.544）］是急性缺血性卒中溶栓后發(fā)生END 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 早期神經(jīng)功能惡化的單因素分析

表3 急性缺血性卒中靜脈溶栓后發(fā)生END 的Logistic 回歸分析

3 討 論

急性缺血性腦卒中患者，在4.5 小時(shí)內(nèi)溶栓治療是目前臨床指南推薦的改善腦缺血的積極措施，但是仍有部分病人溶栓后出現(xiàn)了神經(jīng)功能惡化，從而導(dǎo)致患者預(yù)后欠佳，留下嚴(yán)重的后遺癥。怎樣識(shí)別早期神經(jīng)功能惡化人群，積極采取干預(yù)措施是臨床急需解決的難題。本研究發(fā)現(xiàn)，4.5 小時(shí)急性缺血性腦卒中溶栓患者END 發(fā)生與NLR有相關(guān)性，溶栓治療是解決腦梗死的缺血半暗帶治療，挽救缺血的神經(jīng)組織，積極恢復(fù)供血可以明顯改善卒中患者的神經(jīng)功能缺損情況。溶栓前患者的NLR 無(wú)差異，但是溶栓后出現(xiàn)了升高，END 組的NLR 升高出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能會(huì)給我們帶來(lái)一定的指導(dǎo)意義。有研究發(fā)現(xiàn)在急性缺血腦卒中患者，NLR 高于對(duì)照組，甚至死亡患者的NLR 更高［1，2］。應(yīng)激損傷帶來(lái)的血管恢復(fù)血流后的缺血再灌注損傷，但急性缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞參與其中，血腦屏障的破壞導(dǎo)致了白細(xì)胞的遷移進(jìn)入腦組織激活了一系列的神經(jīng)免疫反應(yīng)［3］。在我們對(duì)END 組的回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，空腹血糖及出血轉(zhuǎn)化也有一定的指示意義。在我們采取溶栓治療措施的時(shí)候可以積極干預(yù)血糖水平，預(yù)防神經(jīng)功能惡化，但是對(duì)于空腹血糖維持的具體水平仍需大量臨床試驗(yàn)研究來(lái)產(chǎn)生指導(dǎo)意義。對(duì)于急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化也是有一定的影響意義［4，5］。有研究發(fā)現(xiàn)NLR 能預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生［6］。本文研究也發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓后不良預(yù)后與出血轉(zhuǎn)化有關(guān)系，當(dāng)然本文的研究標(biāo)本數(shù)量有限，仍需擴(kuò)大納入人群數(shù)來(lái)提高研究的準(zhǔn)確性，以及對(duì)NLR 數(shù)值的腦梗死不同分型的分值節(jié)點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究，從而可以采取積極有效的措施應(yīng)對(duì)腦梗死患者的病情進(jìn)展惡化。因此對(duì)該類數(shù)據(jù)的研究有較深遠(yuǎn)的臨床指導(dǎo)意義。