劉超 鄒鑫森

高鉀血癥引起心臟驟停（CA）報(bào)道較多。而繼發(fā)于CPR 的高鉀血癥逐漸引起重視，研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)CPR 的重度高鉀血癥患者的比例達(dá)到35.4%［1］。CA 后因無(wú)氧代謝增加引起代謝性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移形成高鉀血癥。CPR 后心臟經(jīng)歷缺血再灌注（ischemia/reperfusion，I/R）損傷，研究發(fā)現(xiàn)控制性高鉀抑制鈣超載有改善心腦I/R 損傷的效果［2-3］。然而立即處理CA 后高鉀血癥，是否影響復(fù)蘇后心功能仍不明確，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐，本研究將探討這一問(wèn)題。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)2018 年1 月-2021年5 月，重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者，在住院期間給予CPR 者且復(fù)蘇后1 小時(shí)血鉀提示高鉀血癥者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)高鉀血癥所致CA，CPR 前有高鉀血癥者，CPR 后血鉀正常或低于正常者。CPR 前12 小時(shí)內(nèi)無(wú)血鉀且血鉀>7.0 mmol/L，無(wú)心電圖資料者。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)高鉀血癥：動(dòng)脈血?dú)夥治鲅?.5 mmol/L-7.0 mmol/L。（4）新發(fā)心律失常標(biāo)準(zhǔn)：與CPR 前心律不一致者（由心電圖結(jié)果對(duì)比確定）。該臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院2021 年科研第（120）號(hào)），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法CPR 操作程序（按照CPR2015 版指南進(jìn)行［4］）。將復(fù)蘇后符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為處理組和觀察組。處理組給予50%葡萄糖+10%葡萄糖酸鈣20 ml 緩慢靜脈推注及5%碳酸氫鈉125 ml 靜脈滴注；觀察組：密切監(jiān)測(cè)血鉀。CPR 成功后均進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持。

1.3 觀察指標(biāo)（1）基本情況：并記錄性別，年齡，ApacheⅡ評(píng)分、基礎(chǔ)疾病等。CPR 前12 小時(shí)內(nèi)的血鉀，復(fù)蘇前心電圖；（2）監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)：CPR 時(shí)間，監(jiān)測(cè)CPR 后1 小時(shí)、3 小時(shí)、12 小時(shí)血鉀、新發(fā)心律失常以及再次CPR 例數(shù)（≥1 次），24 小時(shí)預(yù)后等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料正態(tài)或近似正態(tài)分布以（±s）表示，兩組比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)；各組前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊采用近似t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料見表1。

表1 入組患者基本資料

2.2 各組各時(shí)間點(diǎn)血鉀情況見表2。

表2 各組各時(shí)間點(diǎn)血鉀比較（mmol/l，±s）

表2 各組各時(shí)間點(diǎn)血鉀比較（mmol/l，±s）

注：與處理組比較，*P<0.05；與復(fù)蘇前12 h 比較，#P<0.05；與復(fù)蘇后1 h 比較，&P<0.05；與復(fù)蘇后3 h 比較，$P<0.05。

處理組觀察組復(fù)蘇前12 h內(nèi)血鉀4.4±0.6 4.3±0.5復(fù)蘇后1 h血鉀6.4±0.4#6.2±0.2#復(fù)蘇后3 h血鉀5.3±0.6#&5.9±0.3*#&復(fù)蘇后12 h血鉀4.6±0.5&$4.7±0.4&$

2.3 各組新發(fā)心律失常及預(yù)后情況比較見表3。

表3 各組新發(fā)心律失常及預(yù)后情況比較

3 討 論

CA 使細(xì)胞急性嚴(yán)重的缺血缺氧，引起細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體等的病理?yè)p傷。細(xì)胞膜通透性增高，導(dǎo)致K+離子順濃度差透過(guò)細(xì)胞膜，膜電位下降；線粒體鈣離子內(nèi)流，其呼吸功能降低使ATP 生成減少，Na+-K+泵失活，細(xì)胞內(nèi)K+外流。細(xì)胞內(nèi)缺鉀導(dǎo)致酶合成減少，影響ATP 的生成和離子泵的功能。糖酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多，脂肪氧化不全使其中間代謝產(chǎn)物酮體增多，導(dǎo)致酸中毒。pH 降低引起磷脂酶活性增高，使溶酶體膜磷脂被分解，膜通透性增高，促進(jìn)K+進(jìn)一步外流，形成惡性循環(huán)。我們的研究CPR 后1 h 動(dòng)脈血鉀升高與細(xì)胞內(nèi)K+外流有關(guān)。

是否積極處理CPR 后高鉀血癥，尚有爭(zhēng)議。觀察組血鉀逐漸下降趨勢(shì)，3 h，12 h 血鉀均較復(fù)蘇后1 h 下降。且12 h 后血鉀濃度逐漸恢復(fù)，與復(fù)蘇前血鉀比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明通過(guò)CPR 后積極的呼吸、循環(huán)支持，改善細(xì)胞的氧供，繼發(fā)性高鉀得到控制。

雖然兩組均有同樣的降鉀效果，但是在復(fù)蘇后所表現(xiàn)的12 h 新發(fā)心律失常以及再次CPR 例數(shù)觀察組較處理組明顯減少。心臟經(jīng)歷I/R 損傷程度與CA 持續(xù)時(shí)間有關(guān)，但兩組第一次CPR 時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明兩組患者缺血時(shí)間基本一致。然而復(fù)蘇后心律失常差異考慮與處理組積極的降鉀抵消了高鉀的保護(hù)性作用以及降鉀過(guò)程中使用的藥物，加重了心肌的I/R 損傷有關(guān)。

適度高鉀有減輕心臟I/R 損傷作用。目前使用的高鉀停跳液是使細(xì)胞外的K+濃度升高，跨膜K+梯度下降，Na+內(nèi)流速度減慢，動(dòng)作電位的上升速度、幅度及傳導(dǎo)速度均減小，利于心臟的舒張。另高鉀使鈣通道關(guān)閉，減少鈣內(nèi)流，抑制心肌收縮，減少心肌氧耗［5］。

處理組使用葡萄糖酸鈣拮抗高鉀血癥引起的心肌毒性，在對(duì)I/R 損傷的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，以無(wú)鈣溶液灌流離體大鼠心臟2 min 后再以含鈣溶液灌注時(shí)，心肌電信號(hào)異常、心臟功能、代謝及形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化。CPR 后能量貯存被消耗，心肌細(xì)胞鈣泵衰竭，肌漿網(wǎng)及線粒體不能維持鈣隔離的作用，細(xì)胞外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起鈣超載。激活鈣依賴性磷脂酶等，引起細(xì)胞（器）膜損傷；影響線粒體ATP 的合成；與原肌球蛋白結(jié)合，引起心肌攣縮，甚至心肌纖維斷裂；激活更多黃嘌呤氧化酶，產(chǎn)生氧自由基，造成細(xì)胞損害。

處理組靜滴碳酸氫鈉（sodium bicarbonate，SB）糾正酸中毒，但是CPR 后有效的呼吸循環(huán)支持可減輕酸中毒。因此相關(guān)指南不推薦常規(guī)使用SB［6］。報(bào)道復(fù)蘇中使用SB 增加自主循環(huán)恢復(fù)率與出院存活率，但室顫型的CA，使用SB 降低除顫成功率和存活率，且引起高鈉血癥與不良預(yù)后有關(guān)［7］。但吳彩軍發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后使用SB 減輕心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體損傷和細(xì)胞呼吸代謝鏈損傷［8］，盡管基礎(chǔ)研究結(jié)論矛盾，但是否給予SB 仍持慎重態(tài)度。

血鉀在5.5-7.0 mmol/l 時(shí)，［K+］in/［K+］EX 下降，靜息電位負(fù)值減少，心肌興奮性增高，當(dāng)>7 mmol/l，引起心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性下降［9］。本研究入組病例復(fù)蘇后1 小時(shí)血鉀均<

7.0 mmol/l。而繼發(fā)增高的極限尚不明確，需進(jìn)一步研究。本研究未將復(fù)蘇后1小時(shí)血鉀>7.0 mmol/l 納入觀察，因?yàn)槿缪?7.0 mmol/l 后，患者出現(xiàn)再次CA 風(fēng)險(xiǎn)未知，而觀察組不給予特殊處理，臨床醫(yī)生面對(duì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大，所以將其排除在外。觀察組通過(guò)積極的呼吸、循環(huán)支持可起到血鉀下降。如果給予常規(guī)的降鉀處理雖可降低血鉀，但降鉀藥物可能會(huì)加重I/R 損傷，引起再灌注性心律失常。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)CPR 后可繼發(fā)高鉀血癥，對(duì)穩(wěn)定心律有一定作用。但失去保護(hù)性作用的繼發(fā)性高鉀臨床界值仍然不清，需進(jìn)一步研究。