高 嵩，范麗多，劉婉露，王莉莉

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；2.商丘工學(xué)院，河南 商丘 476000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

隨著老齡化進(jìn)程的加深加快，國(guó)家和社會(huì)對(duì)老年人健康尤為重視，強(qiáng)調(diào)提倡老年人知曉健康核心信息，鼓勵(lì)社會(huì)支持力量參與，積極構(gòu)建老年人社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，改善老年人社會(huì)聯(lián)系，促進(jìn)健康老齡化[1]。老年人社會(huì)網(wǎng)絡(luò)情況與其健康密切相關(guān)，尤其是患有慢性病的老年人受身、心及社會(huì)等諸多因素困擾，活動(dòng)空間逐漸變小，適應(yīng)能力變差，日常生活和社會(huì)交往逐漸減少，自動(dòng)或被迫地與社會(huì)和他人疏離，社會(huì)支持不足，加劇負(fù)面健康結(jié)局的發(fā)生，影響其生活質(zhì)量，以上這些表現(xiàn)和特點(diǎn)被概括為社會(huì)隔離(Social Isolation)[2]。較高程度的社會(huì)隔離可能引起健康問(wèn)題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加劇或出現(xiàn)不良進(jìn)展，如慢性病[3]等。其中，有國(guó)內(nèi)外有研究表明[4-5]，老年人社會(huì)隔離與認(rèn)知能力之間存在一定的相關(guān)性，但相關(guān)研究仍缺乏專門針對(duì)關(guān)老年慢性病人群的社會(huì)隔離與認(rèn)知變化情況的更加有力的證據(jù)。在疫情常態(tài)化的今天，社會(huì)隔離的發(fā)生對(duì)人們的影響不容忽視。同時(shí)，大眾對(duì)老年人認(rèn)知水平的關(guān)注度更是較為可觀，對(duì)二者的研究方向均為熱門方向。本研究旨在探討城市社區(qū)老年慢性病人群社會(huì)隔離影響因素及其與認(rèn)知能力的關(guān)系，為改善我國(guó)城市社區(qū)慢性病人群社會(huì)隔離水平、延緩認(rèn)知能力下降提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用隨機(jī)抽樣的方法，于2020年11月至2021年10月，將牡丹江市東安區(qū)、西安區(qū)、愛(ài)民區(qū)、陽(yáng)明區(qū)中的25所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)分為5組，每組選取1所，共計(jì)選取5所，在選取的衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)隨機(jī)選取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共計(jì)408人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，在社區(qū)居住1年；患有慢性病數(shù)量≥1，且確診半年以上，慢性病符合國(guó)際疾病系統(tǒng)分類法(ICD-10)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)臨床確診為四類主要慢性病患者(心血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病)，≥2種以上慢性病判定多病共存[7]；有良好溝通和閱讀能力，能自行填寫問(wèn)卷或在溝通下完成所需調(diào)查；自愿參加，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知、精神、語(yǔ)言障礙的患者；失聰、失明、失語(yǔ)、嚴(yán)重癱瘓，且在協(xié)助下仍無(wú)法完成問(wèn)卷者；不配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 該量表包括：年齡、性別、常住類型、文化程度、曾從事職業(yè)、婚姻狀況、家庭居住成員情況、醫(yī)保險(xiǎn)類型、個(gè)人月收入、個(gè)人經(jīng)濟(jì)來(lái)源、吸煙嗜好、患病名稱、患病年限、距離上次出院時(shí)間、服藥情況、對(duì)疾病的想法、支持情況、社會(huì)參與、社交活動(dòng)間隔時(shí)間、社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)情況共20個(gè)條目。

1.2.2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表 該量表為L(zhǎng)ubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表[8]的修改版，包括家庭和朋友隔離2個(gè)維度6個(gè)條目，共30分，11分及以下為發(fā)生社會(huì)隔離[9]。家庭和朋友隔離維度各15分，低于6分即處于朋友或家庭隔離狀態(tài)，得分高，社會(huì)隔離程度低。其量表中文版[10]的Cronbach α系數(shù)為0.796，朋友和家庭隔離維度的Cronbach α系數(shù)為0.797和0.837。

1.2.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表-協(xié)和版 該量表由張振馨據(jù)Nasreddine等編制的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表改進(jìn)而成，包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲回憶、定向力8個(gè)維度，共30分，得分越高認(rèn)知能力越好。受教育在6年～12年、≤6年者，總分各加1分、2分，受教育年限>12年者不加分，加分后如超30分則不加分。年齡在60歲～79歲、80歲以上出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙劃界分是≤25分、≤24分，癡呆為≤24分、≤21分，其Cronbach’s α系數(shù)為0.86[11]。

1.3 調(diào)查方法采用一致指導(dǎo)語(yǔ)，解釋問(wèn)卷目的、意義及存疑處，保證知情同意。問(wèn)卷一對(duì)一發(fā)放和回收，當(dāng)場(chǎng)核對(duì)并補(bǔ)充提問(wèn)，修改錯(cuò)漏項(xiàng)。共發(fā)放問(wèn)卷410份，回收408份，有效回收率99.5%。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析采用SPSS 25.0軟件，在一般資料、社會(huì)隔離、健康素養(yǎng)及認(rèn)知能力現(xiàn)狀處理和分析中，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比(%)表示，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；用t檢驗(yàn)、方差分析探討不同類人群社會(huì)隔離與認(rèn)知能力的差異性；采用Pearson相關(guān)分析二者的相關(guān)性，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將認(rèn)知能力總分作為因變量進(jìn)行回歸分析，探討社會(huì)隔離的影響因素及其對(duì)認(rèn)知能力的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況 408名社區(qū)慢性病患者平均年齡為(72.80±5.638)歲，女性稍多于男性；初中及以下學(xué)歷，工人居多；多數(shù)有配偶并一起居住；職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保居多；多數(shù)參與者個(gè)人月收入在2000～3999元；患病10年以內(nèi)較多；以心血管疾病患病居多；過(guò)半數(shù)的慢性病能按時(shí)服藥，并獲得了較全面的社會(huì)支持，絕大多數(shù)人每天參與社交活動(dòng)，有八成以上的人參與社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)，詳見表1。

表1 社區(qū)老年慢性病人群的一般人口學(xué)特征及單因素分析

表1續(xù)表

表1續(xù)表

2.2 社區(qū)老年慢性患者社會(huì)隔離與認(rèn)知能力現(xiàn)狀本研究中社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離總分為(14.61±5.177)分，檢出率為28.1%；家庭隔離得分(8.00±2.450)分，檢出率為13.5%；朋友隔離得分(6.61±3.769)分，檢出率42.4%；社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知能力總分為(21.78±3.776)分。認(rèn)知視空間執(zhí)行能力得分為(2.54±1.309)分；認(rèn)知命名得分為(2.65±0.597)分；認(rèn)知注意得分為(4.81±1.278)分；認(rèn)知語(yǔ)言流暢得分為(2.84±0.411)分；認(rèn)知抽象思維得分為(0.68±0.722)分；認(rèn)知延遲回憶得分為(1.30±1.390)分；認(rèn)知定向力得分為(5.77±0.446)分。多數(shù)老年慢性病患者發(fā)生認(rèn)知能力下降，詳見表2、3。

表2 社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離情況

表3 社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知能力情況

2.3 社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離與認(rèn)知能力相關(guān)性本研究顯示，社會(huì)隔離與認(rèn)知能力(r=0.439，P<0.001)呈現(xiàn)中等程度正相關(guān)，其與視空間/執(zhí)行能力(r=0.337，P<0.001)、命名(r=0.135，P=0.006)、注意力(r=0.283，P<0.001)、語(yǔ)言功能(r=0.230，P<0.001)、抽象思維(r=0.285，P<0.001)、延遲回憶(r=0.408，P<0.001)和定向力(r=0.275，P<0.001)均具有相關(guān)性，詳見表4。

表4 社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離與認(rèn)知能力的相關(guān)性分析

2.4 社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知能力的多因素分析以認(rèn)知能力總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和社會(huì)隔離總分作為自變量進(jìn)行線性回歸分析，自變量賦值見表5。結(jié)果顯示，社會(huì)隔離總分、文化程度、年齡、腦血管疾病、個(gè)人月收入為社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知能力的主要影響因素，詳見表6。

表5 自變量名稱及賦值情況

表5續(xù)表

表6 社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知能力的多因素分析

3 討論

3.1 社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離和認(rèn)知能力的現(xiàn)狀分析本研究得出社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離總分為(14.61±5.179)分，檢出率為28.1%，其檢出率高于已有研究[12]。我國(guó)土地廣闊，各地區(qū)各方面的發(fā)展情況均不相同。從國(guó)內(nèi)的角度來(lái)看，其結(jié)果高于全國(guó)平均水及所屬省份平均水平[13]，社會(huì)隔離形勢(shì)較嚴(yán)峻。本研究中的朋友隔離得分比家庭隔離低，朋友檢出率遠(yuǎn)高于家庭隔離，其原因有很多。其一可能是由于我國(guó)落葉歸根的傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式有關(guān)，家庭網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建大多較完備，發(fā)生居家隔離的檢出率較低。其二是由于地區(qū)氣候寒冷，心腦血管疾病高發(fā)，老年人或隨子女遷居，或因病逐步向有益于緩解疾病的地區(qū)轉(zhuǎn)移，使其聯(lián)系減少。同時(shí)，由于疾病侵襲，老年人不能自主在外活動(dòng)或者因病故去等原因也會(huì)導(dǎo)致其與老年伙伴的溝通交流變少。受己亥年末疫情的影響，更是減少了老年人本就不多見的社交活動(dòng)。其三，多數(shù)老年人主動(dòng)接受新鮮事物的意愿不強(qiáng)或是在線上交流的學(xué)習(xí)過(guò)程中遇阻，僅有的線上聯(lián)系活動(dòng)也只限于家人，因此朋友隔離情況較家庭隔離多。我們要針對(duì)社會(huì)隔離現(xiàn)狀，制定干預(yù)方案，減少社會(huì)隔離的發(fā)生。

本研究顯示，社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知能力總分為(21.78±3.776)分，其中認(rèn)知能力下降的社區(qū)老年慢性病患者約八成，相對(duì)潘晶雪等[14]的研究較高，其原因可能由于研究對(duì)象學(xué)歷低，且研究所應(yīng)用的量表版本不同，導(dǎo)致對(duì)認(rèn)知能力水平界定不一造成。近年來(lái)，老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生逐漸被重視，尤其發(fā)生輕度認(rèn)知障礙的情況較為普遍，總體呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)[15]。多種慢性病的發(fā)生對(duì)認(rèn)知能力都有一定負(fù)面影響，如糖尿病[14]等，因此，延緩社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知能力下降的形勢(shì)嚴(yán)峻，需求十分迫切。其中，在認(rèn)知能力各維度中視空間/執(zhí)行能力以及延遲回憶的得分情況較低，這可能與老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，視聽力等功能下降、慢性病引起患者不能很好理解并作答題目以及海馬萎縮[16]產(chǎn)生的記憶力下降有關(guān)。由此可見，研究者與醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該去關(guān)注慢性病患者認(rèn)知水平，積極治療原發(fā)病，傾聽患者訴求，進(jìn)行認(rèn)知鍛煉，制定護(hù)理策略，延緩疾病進(jìn)展。

3.2 社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離和認(rèn)知能力的單因素分析本研究證實(shí)，社會(huì)隔離與年齡、婚姻、文化程度、曾從事職業(yè)、醫(yī)保類型、個(gè)人月收入、支持情況、社會(huì)參與及社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)有關(guān)，與既往研究一致[13]。慢性病患者年齡越大，社會(huì)隔離程度越高，尤其是高齡老人。有配偶的慢性病的老年人社會(huì)隔離程度低，可能是因?yàn)殚L(zhǎng)久以來(lái)家和文化的影響，配偶的離開減少了另一伴社交需求，增加社會(huì)隔離程度。學(xué)歷高，退休前曾從事管理崗位及專業(yè)技術(shù)崗位的、有職工/城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的、有較高收入的、有較全面的社會(huì)支持的研究對(duì)象的社會(huì)隔離程度低。因?yàn)樗麄兙邆淞四軌蚋蒙畹奈镔|(zhì)及精神條件，其人脈更廣。能夠積極參與社會(huì)活動(dòng)及社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的人員更是在此基礎(chǔ)上調(diào)動(dòng)了自己的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)增加與外界的溝通，減少社會(huì)隔離的發(fā)生。研究者及臨床工作人員應(yīng)該著眼于這些高危因素，預(yù)防和減少社會(huì)隔離的發(fā)生。

研究顯示，年齡、文化程度、曾從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)保類型、個(gè)人月收入、個(gè)人經(jīng)濟(jì)來(lái)源、腦血管疾病、服藥情況、支持情況、社交活動(dòng)間隔時(shí)間是影響認(rèn)知能力因素，與既往研究[14,17-19]基本一致。略有不同的是，無(wú)需服藥服藥者認(rèn)知功能較好。研究表明[20]，患者應(yīng)用ACEI類、β受體阻滯劑等對(duì)慢性病治療的藥物后，可能發(fā)生認(rèn)知能力的不良改變，因此，未服藥患者可能有較好的認(rèn)知能力。我們應(yīng)該從這些影響因素入手，改善患者的認(rèn)知，延緩認(rèn)知能力的下降。

3.3 社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離與認(rèn)知能力呈正相關(guān)本研究中社會(huì)隔離與認(rèn)知能力呈中等程度正相關(guān)(r=0.439)，朋友隔離與認(rèn)知能力呈中等程度相關(guān)(r=0.463)，家庭隔離與之呈弱相關(guān)(r=0.215)，社會(huì)隔離與認(rèn)知能力各個(gè)維度之間呈現(xiàn)出不同程度的相關(guān)性。其原因可能是社會(huì)隔離及各維度隔離作為一種壓力源對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生影響[21]。而延遲回憶、視空間執(zhí)行能力之間相關(guān)性較強(qiáng)，與國(guó)內(nèi)以往研究[5]一致，但其他領(lǐng)域的結(jié)果略有不同，可能與研究樣本不同地域之間的環(huán)境差異有關(guān)。故我們平時(shí)可更多開展老年益智活動(dòng)，多溝通交流，改善記憶和視空間執(zhí)行水平，延緩認(rèn)知的不良改變。

3.4 社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知能力的影響因素回歸分析顯示，社會(huì)隔離總分、文化程度、年齡、腦血管疾病、個(gè)人月收入是認(rèn)知能力的重要預(yù)測(cè)因素，與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果一致[5,19]。本研究表明年齡高、患有腦血管疾病的患者認(rèn)知能力越差。Yassi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腦血管疾病與認(rèn)知能力減退相關(guān)，可能與雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路失常有聯(lián)系[23]。社會(huì)隔離總分高即社會(huì)隔離程度低、文化程度高、個(gè)人月收入高的研究對(duì)象，其認(rèn)知能力越好。因?yàn)樗麄兺懈鼜?fù)雜的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，能夠進(jìn)行更高級(jí)、更廣泛的活動(dòng)并且能夠?qū)崿F(xiàn)其自身的精神需要的滿足，從而進(jìn)行更多的社會(huì)活動(dòng)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從減少社會(huì)隔離水平的因素著手，來(lái)改善社區(qū)老年慢性病患者的認(rèn)知水平，可依據(jù)國(guó)家政策指引，呼吁建立完備的國(guó)家、社區(qū)圈子、家庭群以及個(gè)人共同參與的預(yù)防及治療體系，依托社區(qū)和家庭的平臺(tái)，給予患者更多的醫(yī)療保健服務(wù)，提高他們的信息知曉率，提高認(rèn)知健康的意識(shí)，鼓勵(lì)他們參與到社會(huì)活動(dòng)中來(lái)，多舉辦一些喜聞樂(lè)見的活動(dòng)，積極適應(yīng)新事物如網(wǎng)絡(luò)，走出家門，結(jié)交老年伙伴，減少獨(dú)處的時(shí)間。同時(shí)提供更全面的社會(huì)支持系統(tǒng)，減少患者對(duì)衰老、疾病等不良刺激對(duì)精神心理方面的影響，從而提高其認(rèn)知能力，改善其生活質(zhì)量。在未來(lái)可以從老年人老年人自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)入手，在疫情常態(tài)化的今天，分析老年群體在社會(huì)中的所需所求，針對(duì)社會(huì)隔離情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，踐行健康中國(guó)行動(dòng)準(zhǔn)則，提高老年人各個(gè)方面的生活水平。

4 小結(jié)

本研究提供了社區(qū)老年慢性病患者社會(huì)隔離與認(rèn)知能力存在相關(guān)性的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)社會(huì)隔離與認(rèn)知能力呈中等程度正相關(guān)；本研究納入的患者為有慢性病的患者，專門研究了這類人群的社會(huì)隔離對(duì)認(rèn)知能力的影響。但本研究樣本量較少，多來(lái)自社區(qū)體檢的老年患者，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，開展縱向研究，以驗(yàn)證本研究結(jié)果，為社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療和保健人員進(jìn)行健康管理提供新思路。