連李榮， 梁家暢， 趙恒俠， 董彥敏， 李惠林， 楚淑芳， 劉媛， 張清悅， 張清悅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；3.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，為一種常見的退行性疾病[1]。圍絕經(jīng)期婦女常因雌激素急速下降而引起骨代謝異常[2-3]，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期OP。前期研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期OP 發(fā)病率約為23.64%[4]，常以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、骨骼變形為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。積極的臨床干預(yù)可明顯減輕圍絕經(jīng)期OP 導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期OP主要采用激素、鈣劑與維生素D、雙磷酸鹽、特立帕肽、地舒單抗等藥物治療[5]，但藥物治療可產(chǎn)生肝腎功能損害、結(jié)石等副作用。近年來(lái)的臨床研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期OP效果較顯著。但由于臨床醫(yī)生治療圍絕經(jīng)期OP的辨證方法不同、用藥經(jīng)驗(yàn)各異，其用藥規(guī)律較難把握。本研究通過(guò)收集國(guó)內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫(kù)中中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期OP的文獻(xiàn)并建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期OP 的用藥規(guī)律，以期為其臨床治療及新藥開發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索分別以“圍絕經(jīng)期”“更年期”“圍絕經(jīng)期綜合征”“更年期綜合征”“絕經(jīng)前后諸病”“骨質(zhì)疏松”“骨痹”“骨痿”“中醫(yī)”“中醫(yī)藥”“中藥”為檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期OP的文獻(xiàn)。檢索時(shí)間設(shè)定為2001年4月至2021月4月。

1.2 文獻(xiàn)篩選入選文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)為中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合辨證治療圍絕經(jīng)期OP 的臨床研究、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)等；（2）處方用藥完整、劑量準(zhǔn)確；（3）辨證資料完整。排除以下文獻(xiàn)：（1）采用中醫(yī)外治法治療圍絕經(jīng)期OP 的文獻(xiàn)；（2）無(wú)具體藥物及劑量的文獻(xiàn)；（3）有關(guān)動(dòng)物或細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究、綜述等文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)的錄入與規(guī)范將篩選得到的文獻(xiàn)中的中藥方劑錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入后由兩位研究者審核以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。參照2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[6]及中醫(yī)藥高等教育十三五規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]對(duì)異名同藥的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，如將龜板、仙靈脾、山萸肉分別錄入為龜甲、淫羊藿、山茱萸；對(duì)采用不同炮制方法的藥物分別錄入，如生地黃、熟地黃，生甘草、炙甘草等。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）數(shù)據(jù)分析功能中的“組方規(guī)律”與“新方分析”功能模塊，對(duì)中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期OP處方藥物的用藥頻次、四氣五味及歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其組方規(guī)律，挖掘核心組合及潛在新處方。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果檢索得到中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期OP 的文獻(xiàn)962 篇，依據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最后篩選出合格的文獻(xiàn)133篇，含有可錄入系統(tǒng)的方劑126首。

2.2 藥物頻次納入的126 首方劑共包含中藥161 味。其中頻次≥35 次的中藥共10 味，分別為熟地黃、淫羊藿、當(dāng)歸、山藥、山茱萸、枸杞子、黃芪、茯苓、補(bǔ)骨脂、杜仲，其頻次分布及功效分類情況見表1。

表1 治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）方劑中頻次≥35次的藥物及其功效分類Table 1 The distribution of the herbs with the medication frequency ≥35 and their action classification in the prescriptions for the treatment of perimenopausal osteoporosis

2.3 藥物歸經(jīng)對(duì)涉及的161 味中藥進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，治療圍絕經(jīng)期OP的中藥主要?dú)w肝經(jīng)（843/3159，26.69%）、腎經(jīng)（861/3159，27.26%），其次是歸脾經(jīng)（474/3159，15.00%）與心經(jīng)（357/3159，11.30%），具體分布見圖1。

2.4 藥物性味對(duì)涉及的161味中藥進(jìn)行性味統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，治療圍絕經(jīng)期OP的中藥藥性主要為溫性藥（665/1285，51.75%），其次為平性藥（318/1285，24.74%），具體分布見圖2；治療圍絕經(jīng)期OP的中藥五味主要為甘味（901/1991，45.25%），其次為苦味（419/1991，21.04%）、辛味（378/1991，18.96%），具體分布見圖3。

圖2 治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）文獻(xiàn)方劑中的中藥四氣分布Figure 2 The distribution of the properties of the herbs in the prescriptions for the treatment of perimenopausal osteoporosis

圖3 治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）文獻(xiàn)方劑中的中藥五味分布Figure 3 The distribution of the flavors of the herbs in the prescriptions for the treatment of perimenopausal osteoporosis

2.5 組方規(guī)律在“組方規(guī)律”模塊中，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為25，置信度為0.8，得到13個(gè)藥物組合，包含以下11 味中藥：熟地黃、山茱萸、黃芪、山藥、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、枸杞子、川牛膝、當(dāng)歸、杜仲、茯苓。治療圍絕經(jīng)期OP方劑中的常用藥物模式及頻次見表2，網(wǎng)絡(luò)化展示見圖4。進(jìn)一步對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（置信度＞0.8），得到13個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表3。

表3 治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）文獻(xiàn)方劑中的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 3 Analysis of association rules for the herbs in the prescriptions for the treatment of perimenopausal osteoporosis

圖4 治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）文獻(xiàn)方劑中的常用藥物模式的網(wǎng)絡(luò)展示圖Figure 4 The network diagram of the herbal patterns in the prescriptions for the treatment of perimenopausal osteoporosis

表2 治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）文獻(xiàn)方劑中的常用藥物模式及頻次Table 2 Herbal patterns and their frequency in the prescriptions for the treatment of perimenopausal osteoporosis

2.6 新方探索設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，運(yùn)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類進(jìn)行新方分析，得到14 個(gè)核心組合及7首新方，結(jié)果見表4、表5。

表4 治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）文獻(xiàn)方劑中的中藥核心組合Table 4 The herbal core combinationss in the prescriptions for the treatment of perimenopausal osteoporosis

表5 治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）文獻(xiàn)的新方組合Table 5 New candidate prescriptions for the treatment of perimenopausal osteoporosis

3 討論

圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（OP）在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)與之相對(duì)應(yīng)的病名。根據(jù)圍絕經(jīng)期OP 的腰背疼痛、關(guān)節(jié)酸痛、身高降低、駝背、骨折、潮熱汗出、月經(jīng)紊亂、煩躁易怒等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“骨痿”“骨枯”“腰痛”“痹證”“絕經(jīng)前后諸病”等范疇。古代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，骨痿及絕經(jīng)前后諸病均以腎虛為本，治療可從肝、從脾胃進(jìn)行論治?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期OP亦與氣滯血瘀有關(guān)，治療以補(bǔ)益肝腎、顧護(hù)脾胃、益精養(yǎng)血、行氣活血為主[8]。

3.1 藥物頻次分析所納入的126首方劑中共包含中藥161 味，頻次＞35 次的中藥共有10 味，其中熟地黃為滋陰養(yǎng)血藥，當(dāng)歸為補(bǔ)血活血藥；淫羊藿、補(bǔ)骨脂、杜仲為強(qiáng)筋壯骨的補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥；山藥、黃芪為健脾補(bǔ)氣藥；枸杞子為補(bǔ)陰藥；山茱萸為補(bǔ)腎固精縮尿止帶藥；茯苓為健脾利水滲濕藥。由此可以看出，中藥治療圍絕經(jīng)期OP以健脾益氣活血、補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨為主。

熟地黃為最常用的藥物，其味甘，微溫，歸肝腎經(jīng)，具有滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)精益髓的功效?！独坠谥扑幮越狻穂9]記載熟地黃可“活血?dú)猓馓罟撬?，滋腎水，補(bǔ)益真陰”；現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為熟地黃可有效抑制骨破壞，對(duì)于圍絕經(jīng)期OP具有良好的治療作用[10]，同時(shí)熟地黃具有雌激素樣作用[11]，對(duì)OP 具有一級(jí)預(yù)防作用，可緩解圍絕經(jīng)期因雌激素波動(dòng)帶來(lái)的諸多不適。當(dāng)歸具有補(bǔ)血、活血、止痛之功。在對(duì)中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期的數(shù)據(jù)挖掘中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸是其主要組成之一[12]?！堕L(zhǎng)沙藥解》[13]中記載，當(dāng)歸可“養(yǎng)血滋肝，清風(fēng)潤(rùn)木”。當(dāng)歸與熟地黃相須為用，精血相互資生，可達(dá)骨充血榮之效。

淫羊藿、補(bǔ)骨脂、杜仲均為補(bǔ)腎壯骨之藥，其中淫羊藿辛、甘，溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕的作用，淫羊藿中的淫羊藿苷、總黃酮與薯蕷皂苷元可提高自然圍絕經(jīng)期大鼠血清雌激素水平，總黃酮與薯蕷皂苷元還可升高卵巢的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，降低卵巢Caspase-3 的表達(dá)，延緩圍絕經(jīng)期的進(jìn)程[14]；淫羊藿還可減少骨吸收[15]，預(yù)防骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)成骨細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞增殖[16]以增加骨形成，從而改善OP。補(bǔ)骨脂與杜仲在治療骨質(zhì)疏松方面各具特色。補(bǔ)骨脂可補(bǔ)骨益腎潤(rùn)髓，其活性成分異補(bǔ)骨脂素[17]可通過(guò)改善骨代謝從而提高骨密度，補(bǔ)骨脂異黃酮[18]通過(guò)抑制RANKL介導(dǎo)的核因子κB（NF-κB）通路激活，調(diào)控破骨細(xì)胞分化并緩解OP。杜仲可強(qiáng)志，堅(jiān)筋骨，可通過(guò)促進(jìn)骨生長(zhǎng)因子生成、調(diào)控氨基酸代謝及氧化應(yīng)激改善OP[19-20]。除此之外，已有研究發(fā)現(xiàn)杜仲葉總黃酮[21]可對(duì)抗圍絕經(jīng)期綜合征引起的性激素水平紊亂，調(diào)整失調(diào)的雌雄激素受體水平，緩解圍絕經(jīng)期癥狀。

山茱萸與枸杞子均可補(bǔ)肝腎之陰。研究發(fā)現(xiàn)山茱萸新苷Ⅰ[22]可通過(guò)Wnt信號(hào)通路及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖分化，山茱萸總甙[23]可調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨生成，從而提高骨密度。枸杞子乙酸乙酯[24]可改善骨小梁厚度與數(shù)目，提高骨密度與骨體積分?jǐn)?shù)?？梢?，山茱萸與枸杞子均具有抗骨質(zhì)疏松功效。

由上可知，挖掘得到的主要核心藥物相互配伍可改善OP相關(guān)癥狀，且可緩解圍絕經(jīng)期因激素水平紊亂所帶來(lái)的諸多不適，從而取得治療圍絕經(jīng)期OP的功效。

3.2 藥物性味及歸經(jīng)分析女子壯年之時(shí)所經(jīng)歷的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)可耗傷陰血。步入中年后，女子的天癸將竭，沖任二脈虛損，腎虛化生不足，加之脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，則致骨枯髓減，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)腰背疼痛、關(guān)節(jié)不適、身高降低、駝背甚至骨折等諸多圍絕經(jīng)期OP 的臨床表現(xiàn)。治療時(shí)需選用溫藥以補(bǔ)之，如黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿、杜仲之品，既可補(bǔ)腎以固先天之本，又可健脾以助后天生化之源，通過(guò)調(diào)和陰陽(yáng)，緩解絕經(jīng)前后諸癥，助骨生髓治療OP。本數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果顯示，治療圍絕經(jīng)期OP方劑藥物的五味則以甘、苦、辛使用頻次最高，甘能補(bǔ)能和能緩，可調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)虛止痛；苦能泄能堅(jiān)，既防溫藥過(guò)于燥熱傷陰，又可瀉火存陰；辛能行，氣行則肝舒情暢，血行則瘀去痛止。治療圍絕經(jīng)期OP的中藥主要入肝、腎、脾經(jīng)，蓋因圍絕經(jīng)期OP之病位在肝、腎、脾。肝失疏泄，則情志不暢，煩躁易怒；肝腎失養(yǎng)，脾腎虧虛則筋骨不榮，陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)骨痛、潮熱盜汗、月經(jīng)紊亂等臨床表現(xiàn)。數(shù)據(jù)挖掘得到的藥物性味與歸經(jīng)契合圍絕經(jīng)期OP的中醫(yī)病機(jī)與病證。

3.3 組方規(guī)律分析關(guān)聯(lián)規(guī)則分析所得的用藥模式中，使用頻次最高的為熟地黃-山藥（48次），其次為熟地黃-淫羊藿（47 次），熟地黃-山茱萸（45 次）。其中涉及到的藥物如熟地黃、山藥、山茱萸為六味地黃丸的重要組成藥物。熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，可壯水之主；山茱萸之色赤可入心，味酸入肝，歸肝腎經(jīng)可補(bǔ)養(yǎng)肝腎；山藥之色白可入肺，味甘入脾者，亦能固腎。三藥配合，滋補(bǔ)肝腎。淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，與熟地黃、山藥、山茱萸合用可陰陽(yáng)并補(bǔ)。常用藥物模式的網(wǎng)絡(luò)展示圖顯示，其核心用藥包括熟地黃、山茱萸、黃芪、山藥、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、枸杞子、川牛膝、當(dāng)歸、杜仲、茯苓，主要為左歸丸與右歸丸加減而成的藥物，可陰陽(yáng)雙補(bǔ)。圍絕經(jīng)期OP初期多以腎陰虛為主，中后期以腎陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛為主要證型，此核心藥物既可補(bǔ)陰而不至于滋膩礙陽(yáng)，又可補(bǔ)陽(yáng)而不至于燥熱傷陰，對(duì)圍絕經(jīng)期OP的全程治療體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，主要的關(guān)聯(lián)規(guī)則有山藥-枸杞子→熟地黃（置信度為1），山茱萸-山藥→熟地黃（置信度為0.972973），其中的山藥、枸杞子、熟地黃、山茱萸為六味地黃丸的藥物組成，具有補(bǔ)益肝腎的作用，體現(xiàn)了圍絕經(jīng)期OP的主要治則；川牛膝→熟地黃、山藥→熟地黃、山茱萸→熟地黃、杜仲→熟地黃、淫羊藿-補(bǔ)骨脂→熟地黃、黃芪-淫羊藿→熟地黃等關(guān)聯(lián)規(guī)則的置信度均大于0.9，提示輔助用藥為川牛膝、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、黃芪。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果提示，圍絕經(jīng)期OP的主要病機(jī)為肝腎虧虛、脾虛血瘀，以健脾益氣活血、補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨為主要治法。

3.4 新方探討通過(guò)無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類算法共得到7首新方。新方1中的煅龍骨可鎮(zhèn)靜安神，鹿角膠益精養(yǎng)血，茯苓、山藥補(bǔ)腎健脾，牡丹皮清熱涼血，五藥合用既可補(bǔ)腎健脾，又可補(bǔ)血安神，適用于脾腎虧虛、虛熱擾神之證。新方2中的龜甲可益腎健骨，五味子補(bǔ)腎寧心，雞子黃養(yǎng)腎益陰，菟絲子補(bǔ)益肝腎，地骨皮涼血除蒸。此方重用滋補(bǔ)腎陰之藥，又選用菟絲子以陽(yáng)中求陰，適用于肝腎陰虛之證。新方3中的黨參、甘草、茯苓、澤瀉、牡丹皮為四君子湯去白術(shù)合六味地黃丸中“三瀉”化裁而成，黨參、甘草、茯苓合用以補(bǔ)氣健脾，茯苓、澤瀉、牡丹皮合用以瀉濁，適用于脾虛濕盛之證。新方4中的熟地黃可滋陰補(bǔ)血，生地黃滋陰清熱，麥冬養(yǎng)陰生津，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛，適用于腎陰虧虛或伴骨折病史之證。新方5（大棗、柴胡、生姜、小麥）由甘麥大棗湯化裁而成，可用于圍絕經(jīng)期易疲倦、煩躁、睡眠欠安者。新方6由二仙湯去黃柏加獨(dú)活而成，二仙湯可溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精，獨(dú)活可祛風(fēng)濕，止痹痛，六藥合用適用于腎陽(yáng)虧虛之證。新方7中的黃芪可補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾，淫羊藿、骨碎補(bǔ)二藥合用補(bǔ)腎壯陽(yáng)、續(xù)筋止痛，人參健脾補(bǔ)氣，以溫補(bǔ)脾腎為主，適用于脾腎陽(yáng)虛之證。

有關(guān)OP 的防治指南[5]提出，圍絕經(jīng)期OP 的中醫(yī)治法為“補(bǔ)肝益腎，活血化瘀，益氣健脾，強(qiáng)筋壯骨”，但未標(biāo)明具體用藥。本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)對(duì)中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期OP文獻(xiàn)的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，初步總結(jié)出圍絕經(jīng)期OP的組方用藥是以健脾益氣活血、補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨為主要治法，與指南的治法基本吻合，并提供了更為詳細(xì)的中藥用藥，為疾病的辨證及隨癥加減提供用藥選擇。本研究結(jié)果可為OP 的臨床治療提供思路，為基礎(chǔ)研究提供理論依據(jù)。本數(shù)據(jù)挖掘得到的新方對(duì)于臨床治療圍絕經(jīng)期OP 具有一定的參考價(jià)值，但其確切療效仍需進(jìn)一步的臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行驗(yàn)證。