何國(guó)文， 高大偉， 胡栢均， 陳亮， 吳微

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東廣州 528400）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前臨床上治療終末期膝關(guān)節(jié)病變，如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[1]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[2]等的主要治療方式之一，能很大程度上解決患者膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、活動(dòng)受限以及膝關(guān)節(jié)變形等痛苦[3-4]，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用。但是，TKA 術(shù)后可能出現(xiàn)包括膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，甚至日?；顒?dòng)能力受限等問(wèn)題[5]，其中術(shù)后疼痛以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限是術(shù)后影響手術(shù)療效最常見的原因之一，也是術(shù)后早期臨床醫(yī)生需要關(guān)注的重點(diǎn)。而目前中醫(yī)藥論治TKA 患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛程度的臨床報(bào)道較少?；诖?，本研究以中醫(yī)藥對(duì)于TKA 患者術(shù)后的應(yīng)用探討為切入點(diǎn)，旨在觀察傷科活血湯對(duì)TKA 患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛程度的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2021年5月至2021年8月期間廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的TKA 患者，共72例。使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各36例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)影像學(xué)檢查以及臨床體格檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并順利完成TKA 手術(shù)治療；②屬于首次單側(cè)TKA 手術(shù)治療；③臨床資料完整，能配合相關(guān)臨床診療及數(shù)據(jù)測(cè)量工作的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷或其他可能影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的疾病患者；②有膝關(guān)節(jié)置換病史或合并其他器質(zhì)性病變的患者；③伴有嚴(yán)重精神性疾病，不能配合體查評(píng)分的患者；④合并有惡性腫瘤、心力衰竭、免疫系統(tǒng)疾病及血液疾病的患者；⑤觀察期間，患肢發(fā)生感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的患者。

1.4 治療方法2組患者手術(shù)以及術(shù)后護(hù)理均由同一組醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，均在全麻下進(jìn)行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)給予靜脈輸注抗生素（24 h）預(yù)防感染、肌注低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療，同時(shí)均在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉以及踝泵運(yùn)動(dòng)。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用傷科活血湯內(nèi)服治療，其方藥組成如下：三七10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、生地黃10 g、澤蘭10 g、紅花5 g、當(dāng)歸10 g、甘草5 g。臨床運(yùn)用時(shí)隨癥加減：若術(shù)口周圍膚溫明顯升高者，加知母9 g、石膏10 g；若以膝關(guān)節(jié)無(wú)力為主者，加黨參20 g、黃芪20 g；若膝關(guān)節(jié)瘀腫疼痛明顯者，加莪術(shù)10 g、三棱15 g；若膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加茯苓10 g、澤瀉10 g。服用方法：每日1 劑，加水800 mL，常規(guī)煎取200 mL后溫服，連續(xù)用藥1周。

1.5 觀察指標(biāo)比較2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分及術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況。①疼痛程度評(píng)分：采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分[6]評(píng)估，滿分為10 分；得分越低，表示疼痛程度越輕。②術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：在術(shù)前以及術(shù)后，分別用大號(hào)量角器直接測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較表1結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、膝關(guān)節(jié)術(shù)側(cè)、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of total knee arthroplasty（TKA）patients （±s）

表1 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of total knee arthroplasty（TKA）patients （±s）

組別觀察組對(duì)照組χ2值或t值P值例數(shù)/例3636性別（男/女）/例6/308/280.3550.551術(shù)側(cè)（左/右）/例16/2017/190.0560.813 BMI/（kg·m-2）21.42±2.0220.80±1.871.3600.178年齡/歲65.92±6.5367.25±6.280.8830.380

2.2 2組患者疼痛程度VAS評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的疼痛程度VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后第1天，2組患者的疼痛程度VAS 評(píng)分與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3天和第7天，2組患者的疼痛程度VAS評(píng)分均較術(shù)前及術(shù)后第1天降低（P＜0.05或P＜0.01），且觀察組患者術(shù)后第3天和第7天的疼痛程度VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores of pain in the two groups of total knee arthroplasty（TKA）patients （±s，分）

表2 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores of pain in the two groups of total knee arthroplasty（TKA）patients （±s，分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與術(shù)后第1天比較；③P＜0.01，與對(duì)照組同期比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例3636術(shù)前6.03±1.365.92±1.210.3650.716術(shù)后第1天6.56±0.836.33±0.880.9130.364術(shù)后第3天4.33±0.82①③5.44±0.86①5.609＜0.01術(shù)后第7天2.17±1.04②③3.31±0.94②4.879＜0.01

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較表3結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后第1天，2組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前明顯降低（P＜0.01）；術(shù)后第3天和第7天，2組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)后第1天明顯提高（P＜0.01）；組間比較，2組患者術(shù)后第1天和第3天的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后第7天觀察組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Table 3 Comparison of knee range of motion in the two groups of total knee arthroplasty（TKA）patients （±s，度）

表3 2組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Table 3 Comparison of knee range of motion in the two groups of total knee arthroplasty（TKA）patients （±s，度）

①P＜0.05，②P＜0.01，與術(shù)前比較；③P＜0.01，與術(shù)后第1天比較；④P＜0.01，與對(duì)照組同期比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例3636術(shù)前99.58±14.5599.31±14.300.1160.908術(shù)后第1天17.78±6.40②18.61±6.52②0.5470.586術(shù)后第3天63.75±11.27①③60.14±11.46①③1.3490.181術(shù)后第7天92.64±12.22③④83.33±9.05③4.879＜0.01

3 討論

隨著中國(guó)社會(huì)逐步進(jìn)入人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率逐年升高，已成為影響我國(guó)老年人日常生活質(zhì)量的主要膝關(guān)節(jié)疾病之一[8]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行，導(dǎo)致終末期膝關(guān)節(jié)炎患者選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的治療率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[9]。TKA作為目前國(guó)內(nèi)治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用最廣泛并且最有效的治療手段，其目的是通過(guò)手術(shù)方法，盡可能恢復(fù)患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。因此，如何提升TKA 手術(shù)療效，減少患者術(shù)后疼痛，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，幫助患者重返正常的日常生活活動(dòng)，是關(guān)節(jié)科臨床醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。

膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度作為臨床上反映TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的臨床指標(biāo)之一，與患者術(shù)后的日常生活活動(dòng)能力密切相關(guān)，術(shù)后早期增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有利于避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如深靜脈血栓形成、膝關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直和軟組織粘連等[10-11]，對(duì)恢復(fù)TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有重大作用。同時(shí)，有研究[12]提出，TKA術(shù)后疼痛程度是嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)效果的重要因素，分析其原因，存在與術(shù)后疼痛導(dǎo)致早期抗拒進(jìn)行功能鍛煉的可能性，繼而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的粘連以及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮的發(fā)生，最終影響了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13]。TKA術(shù)后疼痛雖然是臨床上常見的現(xiàn)象，但是如果術(shù)后疼痛不能得到有效控制，則不僅有可能阻礙患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[14]，甚至對(duì)患者日常生活質(zhì)量以及手術(shù)的滿意度造成影響。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能減輕TKA 術(shù)后患者疼痛程度和增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以確?；颊呤中g(shù)療效。

本研究考慮到患者行TKA 手術(shù)治療，術(shù)中往往損傷膝部經(jīng)絡(luò)血脈，致血液溢出脈道，阻塞經(jīng)絡(luò)血脈，并且手術(shù)往往損傷氣血，若此時(shí)適逢外邪乘虛入侵，郁結(jié)于內(nèi)而化熱，則可致“虛、瘀、熱”雜至之象。故臨床辨證論治當(dāng)結(jié)合術(shù)后病機(jī)特點(diǎn)，首先辨清虛實(shí)，隨證治之。本研究所用傷科活血湯[15]為中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)科常用方劑，方中以三七、桃仁等活血化瘀止痛之傷科要藥為君藥，并臣以紅花、澤蘭以加強(qiáng)君藥活血化瘀之力，佐以生地黃、當(dāng)歸、赤芍以涼血活血、養(yǎng)血扶正，使以甘草調(diào)和諸藥，全方合用，共奏活血化瘀、消腫止痛之功效。

本研究結(jié)果表明，TKA 術(shù)后早期服用傷科活血湯，可有效減輕患者疼痛程度，增加患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究的不足之處在于納入樣本量偏少，不能排除存在偏倚的可能性。另外，觀察時(shí)間較短以及測(cè)量指標(biāo)較少，故在今后的研究工作中，還需要納入更大的樣本量和更多的觀測(cè)指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究，以獲得更加客觀、科學(xué)的研究結(jié)論。