鐘銀軍，單騰飛

腦卒中后肩痛是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，且發(fā)病率高達(dá)84%；腦卒中后肩痛患者臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩部腫脹、劇烈疼痛及活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量，阻礙患者恢復(fù)進(jìn)程[1-2]。因此，如何有效治療腦卒中后肩痛，促進(jìn)患者上肢功能的恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量是目前臨床研究重點(diǎn)。肩胛上神經(jīng)阻滯是一種選擇性神經(jīng)阻滯，在緩解疼痛以及促進(jìn)肢體功能恢復(fù)中具有重要作用，現(xiàn)在臨床上被廣泛應(yīng)用于肩部疾病治療[3]；另外，近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，研究[4]發(fā)現(xiàn)，超聲輔助神經(jīng)阻滯能夠顯著增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果。但目前有關(guān)超聲輔助下肩胛上神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腦卒中后肩痛的臨床效果尚不明確，本研究旨在探討超聲輔助下肩胛上神經(jīng)阻滯在腦卒中后肩痛患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床診治腦卒中后肩痛提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月至2020年10月我院收治的124例腦卒中后肩痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。兩組性別、年齡、病程、偏癱側(cè)、卒中類(lèi)型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[5]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床CT確診；單次發(fā)??；存在肩關(guān)節(jié)周?chē)弁?，且疼痛程度?jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)>3分；生命體征平穩(wěn)且神志清楚者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全者；對(duì)本研究藥物不耐受者；腦卒中發(fā)生前患有肩部疼痛、腫脹者；除腦卒中外疾病所引發(fā)的肩部疼痛者；精神嚴(yán)重障礙者。

表1 兩組一般資料的比較(x±s)組別例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)病程(月)卒中類(lèi)型(例)腦出血腦梗死偏癱側(cè)(例)左側(cè)右側(cè)觀察組62352762.75±9.643.72±1.2022403725對(duì)照組62382461.85±10.223.84±1.2520423428χ2/t值0.3000.420-0.4540.1440.297P值0.5840.676 0.6510.7040.586

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入選后，所有患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容如下：指導(dǎo)患者患肢行抓握、聳肩、上舉、負(fù)重等訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間共45 min/次，8次/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用超聲下肩胛上神經(jīng)注射0.9%氯化鈉溶液，觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯。主要操作如下：兩組患者均取平臥位，頸后墊枕，超聲引導(dǎo)下選擇安全穿刺路徑，確認(rèn)肩胛岡部位，并于肩胛岡前緣標(biāo)記為穿刺點(diǎn)，行常規(guī)皮膚消毒。兩組患者均給予穿刺點(diǎn)皮下麻醉1%利多卡因(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020932)5 ml。于超聲監(jiān)測(cè)下穿刺針垂直進(jìn)入，以扇形方向?qū)ふ壹珉紊仙窠?jīng)，直至肘部出現(xiàn)放射性異物感停止進(jìn)針，回抽無(wú)氣、無(wú)血后，對(duì)照組給予肩胛上神經(jīng)周?chē)⑸?.9%氯化鈉溶液10 ml，觀察組給予肩胛上神經(jīng)周?chē)⑸淞_哌卡因(瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152)10 ml及復(fù)方倍他米松(MSD Merck Sharp & Dohme AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160)2.5 mg的混合物，注射完成后拔除穿刺針，并進(jìn)行無(wú)菌貼膜。1次/周，兩組均連續(xù)治療4周。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 臨床療效 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：關(guān)節(jié)無(wú)腫痛且關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限為痊愈；關(guān)節(jié)腫痛明顯改善且活動(dòng)輕度受限為顯效；關(guān)節(jié)腫痛有所改善且活動(dòng)度中度受限評(píng)為有效；關(guān)節(jié)腫痛并未改善甚至加重，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限評(píng)為無(wú)效，臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.2.2 肩部疼痛情況 于治療前后，采用VAS量表[7]評(píng)估兩組患者肩痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越強(qiáng)烈。

1.2.2.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能 于治療前后，采用上肢Fugl-Meyer量表(FMA)[8]評(píng)價(jià)兩組患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢、手、腕以及協(xié)調(diào)能力4個(gè)方面，共33個(gè)條目，每項(xiàng)條目評(píng)分范圍0～2分，總分66分，評(píng)分越高提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越佳。

1.2.2.4 睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量 于治療前后，采用睡眠質(zhì)量評(píng)分(QS)[9]評(píng)估兩組患者睡眠情況，評(píng)分范圍為0～4分，得分越高提示患者睡眠質(zhì)量越差；采用腦卒中專(zhuān)用生存質(zhì)量量表(SS-QOL)[10]評(píng)估兩組患者生存質(zhì)量，主要包括體能、活動(dòng)能力、家庭角色等12個(gè)方面，共78個(gè)條目，評(píng)分越高提示患者生存質(zhì)量越佳。

1.2.2.5 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度 治療前后，采用圓盤(pán)量角器測(cè)量?jī)山M患者前屈、后伸、外展、內(nèi)旋以及外旋被動(dòng)活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的比較 見(jiàn)表2。根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，觀察組臨床總有效率(90.32%)明顯高于對(duì)照組(74.19%)(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效的比較[例(%),n=62]組別痊愈顯效有效無(wú)效總有效率觀察組32(51.61)16(25.81)8(12.90)6(9.68)56(90.32)對(duì)照組21(33.87)15(24.19)10(16.13)16(25.81)46(74.19)χ2值----5.526P值----0.019

2.2 兩組VAS、FMA評(píng)分的比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組VAS、FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組FMA評(píng)分較治療前明顯上升(均P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組VAS、FMA、QS、SS-QOL評(píng)分的比較(x±s,分,n=62)組別 VAS治療前治療后FMA治療前治療后QS治療前治療后SS-QOL治療前治療后觀察組6.85±1.722.40±0.62*△22.46±5.38 38.62±6.85*△3.26±0.521.23±0.34*△125.74±32.55192.46±35.40*△對(duì)照組7.04±1.693.84±0.70*21.77±5.2032.74±7.02*3.34±0.482.12±0.45*129.74±30.41162.34±28.77*t值-0.517-10.098 0.6053.931-0.741-10.348 -0.5894.330P值0.6070.0000.5470.0000.4610.0000.5580.000 注:與治療前比較*P<0.05;與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 兩組QS、SS-QOL評(píng)分的比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組QS、SS-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組QS評(píng)分較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組SS-QOL評(píng)分較治療前明顯上升(均P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度的比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組均較治療前明顯增加(均P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度的比較(x±s,°)組別 例數(shù)前屈治療前治療后后伸治療前治療后外展治療前治療后觀察組62104.38±15.74142.55±20.38*△20.75±4.8236.47±8.42*△90.74±14.23125.34±16.80*△對(duì)照組62101.55±18.50125.77±22.73*19.83±4.6529.44±7.51*93.26±15.53110.45±18.40*t值0.7643.6040.9014.086-0.7853.919P值0.4470.0010.3700.0000.4350.000組別 例數(shù)內(nèi)旋治療前治療后外旋治療前治療后觀察組6228.34±6.8545.34±7.75*△34.32±7.5266.47±10.42*△對(duì)照組6227.12±7.7239.52±6.90*32.82±6.8452.38±12.24*t值0.7753.6780.9675.748P值0.4400.0000.3360.000 注:與治療前比較*P<0.05;與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討 論

腦卒中是危害全球人類(lèi)健康的主要疾病，具有高致殘率、高病發(fā)率、高病死率，嚴(yán)重危害患者生命健康，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。另?yè)?jù)研究[11]表明，由于部分腦卒中患者長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生松弛，容易導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位或脫位，引發(fā)腦卒中后肩痛。而腦卒中后肩痛會(huì)造成患者肩關(guān)節(jié)、上肢功能受損，并影響患者自理能力，若未得到及時(shí)治療，可能會(huì)造成肩部永久性功能障礙，生存質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患者康復(fù)結(jié)局。由此可見(jiàn)，及時(shí)有效的治療對(duì)腦卒中后肩痛患者預(yù)后康復(fù)至關(guān)重要。

本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用超聲下肩胛上神經(jīng)注射0.9%氯化鈉溶液，觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組；兩組治療后VAS評(píng)分較治療前明顯降低，F(xiàn)MA評(píng)分、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度較治療前明顯升高，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯能夠有效提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解肩部疼痛。肩胛上神經(jīng)阻滯可擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)區(qū)域血管，改善肩關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，抑制致痛物質(zhì)釋放，從而有效緩解肩痛；且神經(jīng)阻滯可通過(guò)阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，緩解肌肉痙攣并改善肩部肌肉、筋膜以及周?chē)窠?jīng)血液循環(huán)，加快機(jī)體排泄代謝產(chǎn)物，改善肩部腫脹，有助于肩部肌肉、肌腱功能修復(fù)。同時(shí)，本研究選擇的低濃度羅哌卡因阻滯藥物，能夠有效抑制感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)興奮，緩解患側(cè)上肢疼痛感；復(fù)方倍他米松是一種復(fù)方制劑，與羅哌卡因混合應(yīng)用于肩胛上神經(jīng)阻滯，能夠選擇性阻斷局部痛覺(jué)纖維傳導(dǎo)，兩種藥物相輔相成，可發(fā)揮較好的阻滯效果[12]。另外，在超聲可視化的輔助下，能夠清晰觀察到肩胛上神經(jīng)，有助于阻滯藥物更好的包繞目標(biāo)神經(jīng)，可提高阻滯精準(zhǔn)性。本研究超聲輔助下神經(jīng)阻滯同常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相配合，能夠緩解患者肩痛并改善肩周肌群痙攣，有利于患者積極行康復(fù)訓(xùn)練，從而增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)上肢功能康復(fù)[13]。

腦卒中后肩痛患者常伴有持續(xù)疼痛、水腫，上肢功能受損等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量；QS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分是臨床用于評(píng)估睡眠及生存情況的重要指標(biāo)。本研究顯示，兩組治療后QS評(píng)分較治療前明顯降低，SS-QOL評(píng)分較治療前明顯上升，且觀察組上述指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明超聲輔助下肩胛上神經(jīng)阻滯能夠顯著改善患者睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量。超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯可在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)，改善血液循環(huán)，有助于患側(cè)上肢功能恢復(fù)，進(jìn)而有效改善患者的睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量。并且超聲引導(dǎo)下的肩胛上神經(jīng)阻滯可避免損傷重要器官、血管，具有較高的安全性，對(duì)患者生存質(zhì)量的提高具有積極意義。俞曉杰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)炎滑囊炎患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善康復(fù)結(jié)局，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲輔助下肩胛上神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腦卒中后肩痛患者療效顯著，可有效提高上肢運(yùn)動(dòng)功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解肩痛，改善睡眠及生存質(zhì)量。