李雅麗，楊 婕，段麗娜，董世濤，馮 薇，武 偉

(承德市口腔醫(yī)院，河北 承德 067000)

對于牙周炎患者來講，臨床常見前牙區(qū)松動情況。尤其多見為下前牙，而下前牙缺失基牙松動患者的修復(fù)處理難度有所增加。目前用于前牙區(qū)的臨床修復(fù)通常采用粘接橋，此項技術(shù)作為一種近年來廣泛應(yīng)用的保守型修復(fù)技術(shù)，原本臨床以金屬纖維橋為主修復(fù)效果明顯，據(jù)報道在5年內(nèi)達(dá)到87.9%的存活率。增立支架粘接橋?qū)η把廊笔栴}臨床修復(fù)中，為改善傳統(tǒng)固定義齒切割牙體組織較多，增加患者的痛苦程度，導(dǎo)致金屬外露美觀性不足，復(fù)診次數(shù)較多，所用時間較久，所需費用較高，再加上局部義齒的戴、取、刷洗不方便，舒適度不強，所以研制了新的修復(fù)技術(shù)。雙端全瓷樹脂粘接橋技術(shù)的出現(xiàn)，作為對個別前牙缺失基牙松動問題進(jìn)行修復(fù)的新方式，由于牙體的預(yù)備量較少，再加上具備良好生物相容性，以及治療美觀性，所以在臨床中廣泛應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 材料設(shè)備

本研究修復(fù)體運用全瓷材料E.max二硅酸鋰增強型鑄造玻璃陶瓷；00號U1tradent排齦線；高速金剛砂瓷貼面預(yù)備套裝車針；加成型硅膠印模材料；A-D Shade Guide 16色比色板；Ultimate clicker樹脂水門汀粘接套裝；鹵素光固化燈；9.5%氫氟酸凝膠。

1.2 臨床操作

采用粘接技術(shù)的好壞程度作為是否可以成功治療的關(guān)鍵。首先應(yīng)當(dāng)對已完成制作的粘接橋耐心打磨，保證邊緣光滑、整齊。再者就是需要對所用牙齒舌側(cè)面充分利用，去除牙結(jié)石等，并進(jìn)行隔濕、干燥處理，最后使用牙釉質(zhì)粘結(jié)劑進(jìn)行加壓粘接處理，具體操作步驟：

預(yù)備基牙

將患者的缺牙間隙部位，可以運用700號裂鉆以患者牙齒的長軸線，在一側(cè)切斷至患者牙齦端研磨鄰軸溝一條，保證所此鄰軸溝深度在1～1.2 mm，應(yīng)當(dāng)避免在研磨過程中發(fā)生穿髓情況。此外，在進(jìn)行研磨中還應(yīng)當(dāng)對前牙鄰軸溝密切注意，盡可能要讓研磨鄰軸溝接近于舌側(cè)，下前牙需要在研磨鄰軸溝之前盡可能與唇側(cè)相貼近，這樣能夠?；颊咭匝荔w的組織強度作為基牙主要受力方向，從而增強義齒的粘接程度。鄰軸溝需要控制上前牙和下前牙的寬度分別為1、0.9 mm，對鄰軸溝完成打磨之后對兩端基牙鄰軸面，進(jìn)行常規(guī)1～ 2 min的酸蝕處理，將余酸使用水進(jìn)行反復(fù)沖洗，隔濕干燥使用小毛刷在基牙鄰軸面均勻涂抹粘結(jié)劑，吹走多余粘結(jié)劑，避免對義齒強度造成影響。

制作支架

上牙使用19號不銹鋼絲制作U型支架，下牙使用20號不銹鋼絲制作∩型支架，寬度等于牙齒間隙寬度再加上兩端基牙鄰軸溝的總深，高度控制在兩端基牙切緣1～2 mm，彎制支架要一致于牙弓弧度，自基牙切端向牙齦端插入兩基牙鄰軸溝，固定支架固位保證和鄰軸溝之間不存在任何松動，以患者兩端基牙不存在任何不適為準(zhǔn)。

支架粘固制作義齒

需要對插入的支架進(jìn)行打磨處理，把粗糙表面打磨后，使用光固化樹脂將粘結(jié)劑，可以封閉在兩側(cè)鄰軸溝，基牙成功恢復(fù)鄰近表面形態(tài)后做固化光照處理，對支架固位處理可以有效預(yù)防刺激齲齒作用。在患者口內(nèi)運用光固化樹脂對義齒雕刻后，埋入齒內(nèi)支架根據(jù)患者情況調(diào)整接觸義齒。同時還應(yīng)當(dāng)保證整體義齒的光潔色澤度，確?？谇粌?nèi)牙齒形態(tài)的一致性，通過在義齒制作中需要分層固化，保證義齒強度。

修復(fù)體粘接

通過選用樹脂水門汀粘接套裝對修復(fù)體進(jìn)行粘接處理。首先處理基牙，在固定橡皮障之后，選用臨床所用常規(guī)00號排齦線進(jìn)行排齦處理，對粘接面使用37%磷酸凝膠，水霧沖洗60 s后酸蝕釉質(zhì)粘接面基本為白堊色，使用小毛刷蘸取通用型樹脂粘結(jié)劑涂抹后，氣槍輕吹形成粘接面一致均勻的光亮薄膜。其次在處理修復(fù)體時，需要對修復(fù)體使用9.5%氫氟酸酸蝕處理20 s，氣槍沖洗干凈之后，利用SW1500型超聲清洗機，使用95%乙醇完成3 min超聲清洗，對修復(fù)體組織面進(jìn)行酸蝕，然后將雜質(zhì)徹底去除，吹干并將薄層通用型樹脂粘結(jié)劑，涂抹于粘接面的表面；之后運用氣槍輕吹，即可成功形成光亮度一致的粘接面薄膜。可以將雙固化樹脂水門汀，涂抹在修復(fù)體的粘接面，在修復(fù)體就位后，使用小毛刷將溢出牙齦邊緣的剩余樹脂水門汀進(jìn)行清理，運用光固化燈進(jìn)行3 s光照，即可運用牙線對牙齒的鄰近間隙中溢出多余的樹脂水門汀完成清理，再使用光固化燈對不同方向完成20 s光照，完全固化樹脂，并對前中、正側(cè)不同咬合方向加以調(diào)整，這樣能夠保證橋體在患者牙齒正中咬合形成輕接觸外，不接觸前伸和側(cè)方咬合，運用拋光車針對修復(fù)體的邊緣進(jìn)行拋光修復(fù)。

1.3 APHA修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)

本次以APHA修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)評價本次牙周病伴前牙缺失基牙松動癥狀，采用雙端全瓷樹脂粘接橋的具體應(yīng)用效果進(jìn)行評價，具體如表1所示。

表1 APHA修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)

3 粘接橋使用結(jié)果

全部牙周病伴前牙缺失基牙松動患者，在行雙端全瓷樹脂粘接橋完成本次修復(fù)之后，在2年隨訪內(nèi)不同時間段的修復(fù)情況結(jié)果如圖1所示。

圖1 不同隨訪時間段口內(nèi)恢復(fù)圖像

在修復(fù)半年全部患者均達(dá)到A級修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，在修復(fù)1年后僅僅1例患者達(dá)到B級齲齒修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)；在修復(fù)2年其中1例修復(fù)體的周圍齲評價級別在B級，1例修復(fù)體的折斷B級，結(jié)果如表2所示。

表2 粘接橋的修復(fù)使用效果

4 討論

4.1 粘接橋修復(fù)技術(shù)適用標(biāo)準(zhǔn)

臨床在選用雙端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)技術(shù)時，通常需要考慮的兩大要因包括，一個是患者本身咬合關(guān)系并不存在問題，而對于頜牙的伸度過長還有深覆頜情況，在應(yīng)用此修復(fù)技術(shù)時應(yīng)當(dāng)保持慎重。在正中咬合過程中粘接橋的橋體，僅出現(xiàn)輕微咬合接觸，此外還需要保持前伸、側(cè)方咬合不接觸，這也作為可以成功修復(fù)的重要原因之一。另一個就是對于牙位缺失情況，是否可以應(yīng)用雙端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)技術(shù)，目前臨床有報道表示，雙端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)技術(shù)在應(yīng)用于下前牙情況下，可以達(dá)到更高的成功率，能夠?qū)ο虑把郎嗝娉浞诌\用從而確保獲得良好修復(fù)療效。這種技術(shù)方法對基牙的牙體組織切割較少，可以減少痛苦患者接受程度較高，但是傳統(tǒng)四分之三冠與全冠固定義齒，為了將金屬部分厚度和就位道預(yù)留，會較多的切割牙體組織，患者的疼痛程度較大，患者不易接受。

4.2 粘接橋修復(fù)技術(shù)優(yōu)勢

相較傳統(tǒng)全冠類固位雙端固定橋修復(fù)技術(shù)，因為粘接橋的基牙并不存在固位形，所以想要成功固位就要運用粘接力?，F(xiàn)有報道中不同研究者，對比修復(fù)體的脫落率，對個別前牙缺失情況下雙端樹脂粘接橋的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。其中有報道表示在雙端樹脂粘接橋的三年隨訪中，有88%的存留率。雙端粘接橋與雙端相較，牙體需要承受多方力作用，與垂直方向相較水平方向力會產(chǎn)生更大的破壞性，影響粘接橋的修復(fù)效果。該技術(shù)能夠在義齒中央埋設(shè)，并無任何外露在修復(fù)后義齒基本和口內(nèi)的天然牙一樣，美觀性較強，傳統(tǒng)固定義齒與活動義齒的金屬部分基本外露，對美觀造成極大影響。

在修復(fù)之后義齒并不基托，也無任何不適，患者適應(yīng)性較高，可摘局部義齒不僅需要對牙體組織進(jìn)行切割，卡環(huán)造成外露對美觀造成較大影響，另外塑料基牙托置于口內(nèi)，會有很強的異物感與不舒適度，戴、取、洗刷過于麻煩。一次完成無需復(fù)診，傳統(tǒng)修復(fù)方法所需較多復(fù)診次數(shù)，較長時間會給患者帶來較多麻煩，對工作學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響。另外費用較低僅僅是固定義齒三分之一，種植義齒八分之一，所需設(shè)備比較簡單方便制作，用本修復(fù)技術(shù)后義齒與支架和基牙粘接一體，雖然抗力強度較高，可是應(yīng)當(dāng)注意避免修復(fù)后由于硬物所致義齒出現(xiàn)松動折裂，需要重新修復(fù)的問題。

依據(jù)鄰牙形態(tài)和所需修復(fù)空間，選擇性對預(yù)備牙舌側(cè)拋光處理，如果需要預(yù)備則需要對基牙舌側(cè)的牙體組織磨除0.5～1 mm，保證樹脂可以自然過度，能夠增加固體翼厚度。通過運用牙線對缺失間隙長度進(jìn)行測量，應(yīng)當(dāng)確保所用玻璃纖維帶的寬度適用，如果長度不符需要提前使用專用剪刀進(jìn)行裁取，另外還要重視整體遮光效果?？梢赃\用磷酸酸蝕釉質(zhì)，對舌面進(jìn)行10 s的酸蝕處理，與沖洗程序之間保持15 s間隔，吹干后完成10 s涂布粘結(jié)劑光照，需要對基牙涂布3mm流動樹脂，將樹脂置入纖維袋兩側(cè)加壓后，保證與加壓面相貼合光照20 s。之后保證流動樹脂被纖維袋的表面涂布完全覆蓋后，20 s光照并檢查樹脂的覆蓋情況。對于缺牙區(qū)的纖維袋進(jìn)行堆塑成型，進(jìn)行拋光處理調(diào)牙合，前牙修復(fù)后對牙尖交錯部位，牙合需要保持無接觸或輕接觸，前伸側(cè)方運動應(yīng)當(dāng)盡可能避免接觸過早，最好需要無接觸。前伸對刃牙合只需輕觸，即可在粘固后仔細(xì)檢查牙尖交錯牙合前伸側(cè)方咬合的接觸情況，去除早接觸點。

4.3 粘接橋修復(fù)技術(shù)展望

微創(chuàng)與無金屬作為臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷發(fā)展中，口腔醫(yī)療領(lǐng)域不斷探索的方向，20世紀(jì)70年代，粘接橋用于臨床，經(jīng)報道金屬粘接橋在5年內(nèi)可以達(dá)到87.9%的存活率。目前臨床運用超強玻璃纖維通常會用于固定松動牙，這就證明所用粘接材料的高強度、可靠性、不易脫落和整體穩(wěn)定性。在制作過程中調(diào)牙合如果所需較多調(diào)磨量，應(yīng)當(dāng)注意盡量避免去除樹脂后造成玻璃纖維暴露，因為一旦發(fā)生這種情況就會導(dǎo)致玻璃纖維出現(xiàn)于口腔唾液內(nèi)，進(jìn)而所致分解玻璃纖維降低整體強度。在必要情況下需要對下頜牙進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在調(diào)磨之后要注意高度磨光。另外對選擇適應(yīng)癥方面，盡可能用于單顆前牙缺失，基牙有一定牙冠高度，例如發(fā)生松動情況可以對基牙數(shù)目適當(dāng)增加，還有牙周病患者的參與配合度同樣重要，保證良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期維護(hù)牙周，這些都作為應(yīng)用纖維粘接橋的關(guān)鍵因素。

5 結(jié)語

通過對牙周病伴前牙缺失基牙松動的情況，應(yīng)用雙端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)技術(shù)作為目前修復(fù)效果可觀的可行性微創(chuàng)技術(shù)之一，在20例患者完成雙端全瓷樹脂粘結(jié)橋修復(fù)后6個月，利用APHA完成的6項評價指標(biāo)均為A級；完成修復(fù)后1年，除了1例修復(fù)體的周圍齲齒評價為B級，剩余為A級；在完成修復(fù)后2年，1例修復(fù)體周圍齲為B級，1例修復(fù)體折斷在B級，剩余為A級。對個別前牙缺失基牙松動修復(fù)，應(yīng)用雙端全瓷樹脂粘接橋的效果顯著。但是本研究因為病例數(shù)量較少，觀察周期較短，今后也需要進(jìn)一步擴(kuò)大觀察樣本量，來為修復(fù)牙缺失患者的臨床治療提供有力證據(jù)。