錢(qián) 坤 趙 昕 譚曉剛 田笑如 劉幸生 張 毅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

肺部磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)指肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。如果病灶邊界清楚，呈圓形或類(lèi)圓形，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，則稱(chēng)為磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule, GGN)。根據(jù)GGN內(nèi)部成分的不同，可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule, pGGN)和混合型磨玻璃結(jié)節(jié)(mix ground-glass nodule, mGGN)[1]。GGN可見(jiàn)于炎癥、纖維化及腫瘤性病變，目前國(guó)內(nèi)外各種指南對(duì)于GGN的處理主要根據(jù)病灶大小、數(shù)量及實(shí)性成分的比例分別給予隨訪(fǎng)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography，PET/CT)、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除等建議[2]。對(duì)高齡、多發(fā)GGN,以及由于其他合并癥等原因不能或不愿意接受手術(shù)治療的GGN患者，如需明確病變性質(zhì)主要采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic needle biopsy, PTNB)的方法，國(guó)內(nèi)外對(duì)于該方法報(bào)道的例數(shù)較少，診斷價(jià)值及安全性尚不明確[3-5]。本文回顧性研究首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科對(duì)GGN行PTNB的結(jié)果，探討這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科自2014年1月至2019年1月期間接受肺穿刺活檢的GGN患者。共收集病例223例，其中男性89例, 女性134例, 年齡31～88歲, 平均年齡(57.45±4.48 )歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①GGN診斷明確；②血液學(xué)檢查無(wú)中度以上貧血、肝功能異常及凝血功能異常，口服阿司匹林、氯吡格雷等需停藥7 d以上，服用華法林停用至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)正常，服用利伐沙班需停藥48 h；③無(wú)嚴(yán)重心肺功能疾?。虎芄δ軤顟B(tài)(performance status，PS)評(píng)分≤2分。所有患者均簽署知情同意書(shū)。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過(guò)與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息，屬于免除倫理審查。

1.2 儀器和耗材

穿刺所用儀器為Siemens 64 排螺旋 CT，穿刺針為美國(guó)BioPinceTM全自動(dòng)活檢針(規(guī)格18 G，全圓柱體取材活檢針)，同軸套管配套規(guī)格17G 。

1.3 穿刺方法

穿刺前禁食水4 h防止利多卡因引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)造成誤吸，按照病灶的位置依據(jù)“垂直就近”的原則確定患者體位和穿刺部位，盡量避開(kāi)葉間裂和肺氣腫、肺大泡區(qū)域，CT對(duì)腫瘤進(jìn)行1 mm薄層掃描。消毒鋪單,2%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))利多卡因5～10 mL局部浸潤(rùn)麻醉，使用17 G同軸套管進(jìn)行穿刺，穿刺方向朝向病灶中心或者混合性GGN中的實(shí)性成分，采用“分步進(jìn)針?lè)ā盵6]先將穿刺針固定于壁層胸膜外，滿(mǎn)意后再將穿刺針置于肺內(nèi)掃描確認(rèn)，不斷調(diào)整穿刺針?lè)较蛑敝吝_(dá)到預(yù)定層面，拔出套管針芯插入活檢針，選取1.3 cm檔位長(zhǎng)度進(jìn)行活檢，將所得穿刺組織放入10%(體積分?jǐn)?shù))甲醛溶液保存。若患者無(wú)明顯咯血，繼續(xù)使用活檢針向不同方向活檢2～3次，術(shù)畢以注射器保持負(fù)壓緩慢退出同軸套管，如有氣胸及出血盡量抽凈。復(fù)查CT觀察有無(wú)氣胸及肺內(nèi)出血，患者若出現(xiàn)大咯血立刻改為患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，防止出血進(jìn)入健側(cè)肺，鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道[6]。若出現(xiàn)氣胸，給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧同時(shí)以同軸套管抽凈氣體后采用與穿刺相反體位靜臥5 min后復(fù)查CT，如CT提示氣胸量大于30%行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，小于30%可保守治療臥床休息。所有患者均于穿刺24 h后復(fù)查血常規(guī)及胸片，3 d后無(wú)咯血可恢復(fù)術(shù)前抗凝或抗血小板藥。

1.4 活檢結(jié)果的判定和觀察指標(biāo)

穿刺成功定義為取材成功并獲得病理診斷者，僅為正常肺泡組織或可供診斷的成分太少定義為穿刺失敗。病理結(jié)果是診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，因此穿刺病理結(jié)果是惡性病變?yōu)殛?yáng)性，良性病變?yōu)殛幮?，但是由于存在假陰性的可能，因此?duì)陰性結(jié)果需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)，若陰性患者后續(xù)接受手術(shù)，則以手術(shù)病理為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比。未手術(shù)的陰性患者按照《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)》[7]至少接受3年隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)過(guò)程中若病情進(jìn)展，建議再次活檢或者手術(shù)，根據(jù)穿刺或者手術(shù)病理進(jìn)行判定，隨訪(fǎng)期結(jié)束，結(jié)節(jié)未發(fā)生變化可診斷為良性。最終匯總肺穿刺病理與患者臨床診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以判定穿刺結(jié)果的靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性) × 100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%，準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。大咯血定義為一次咯血量大于100 mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果與臨床診斷結(jié)果

穿刺成功217例，失敗6例，穿刺成功率為97.3%，穿刺失敗患者在最終評(píng)價(jià)診斷效能時(shí)予以剔除。217例GGN直徑0.7～30.0 mm，平均(13.7±5.8) mm。病灶位于肺上葉71例，中葉25例，下葉121例。穿刺結(jié)果惡性病變165例，良性52 例，良性組經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證或再次活檢、最終診斷惡性14例，詳見(jiàn)表1。其余38例經(jīng)臨床治療或3年的隨訪(fǎng)后臨床診斷為良性，PTNB與臨床最終結(jié)果診斷較為一致(Kappa=0.805，P<0.001)，詳見(jiàn)表2。

表1 14例穿刺結(jié)果與最終臨床診斷不符患者情況Tab.1 Inconsistent result between the puncture and final clinical diagnosis(14 cases)

表2 PTNB病理結(jié)果與最終診斷結(jié)果Tab.2 PTNB pathological results and final diagnostic results

2.2 診斷效能

診斷總體準(zhǔn)確率為93.5%(203/217)，靈敏度為92.2%(165/179)，特異度為100%(38/38)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%(165/165)，陰性預(yù)測(cè)值為73.1%(38/52)。不同結(jié)節(jié)直徑、位置、性質(zhì)以及距離胸膜深度的組間PTNB分析結(jié)果顯示，直徑小于10 mm的結(jié)節(jié)其穿刺為陰性的預(yù)測(cè)值顯著高于直徑大于10 mm的GGN，pGGN的陰性預(yù)測(cè)值也明顯高于mGGN，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);陰性預(yù)測(cè)值與結(jié)節(jié)位置及距離胸膜深度無(wú)關(guān)，此外各組之間穿刺的準(zhǔn)確率、靈敏度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 不同組間PTNB診斷效能Tab.3 Diagnostic efficacy of PTNB among different groups %

2.3 并發(fā)癥

217例患者穿刺后并發(fā)癥總體發(fā)生率為35.5%(77/217)，氣胸25例(11.5%)，其中7例(3.2%)接受了胸腔閉式引流;咯血50例(23.0%)，其中大咯血27例(12.4%);胸腔出血2例(0.9%)無(wú)特殊治療，未出現(xiàn)空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，不同結(jié)節(jié)直徑、位置、性質(zhì)以及距離胸膜深度的結(jié)節(jié)穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況詳見(jiàn)表 4 。

表4 PTNB并發(fā)癥相關(guān)因素分析Tab. 4 Analysis of factors of PTNB complications

3 討論

3.1 診斷效能

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢實(shí)性肺結(jié)節(jié)已被證實(shí)是一種安全有效的診斷方法[8]，隨著CT篩查和體檢的不斷普及，GGN檢出逐漸增多，目前對(duì)于GGN行PTNB 的適應(yīng)證為： pGGN[3]：①最大徑<8 mm不主張活檢； ②最大徑8 ～14 mm，在隨訪(fǎng)過(guò)程中增大或出現(xiàn)實(shí)性成分； ③最大徑≥15 mm或在隨訪(fǎng)過(guò)程中增大或出現(xiàn)實(shí)性成分。 mGGN：①最大徑<8 mm，實(shí)性部分<5 mm或?qū)嵭猿煞直壤?consolidation tumor ratio，CTR)<25%不主張活檢； ②最大徑8～10 mm，實(shí)性部分<5 mm或CTR<25%，在隨訪(fǎng)過(guò)程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵?③最大徑>10 mm(實(shí)性部分<5 mm或CTR<25%)，在隨訪(fǎng)過(guò)程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵?④最大徑>10 mm(實(shí)性部分≥5 mm或CTR ≥25%)，在隨訪(fǎng)過(guò)程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵?⑤最大徑>10 mm(實(shí)性部分≥5 mm或CTR≥25%)，PET-CT檢查高度懷疑惡性，但是對(duì)于有必要進(jìn)行活檢的GGN進(jìn)行穿刺的文獻(xiàn)報(bào)道不多，2008至2019年文獻(xiàn)報(bào)道[3，9-19]例數(shù)總和不超過(guò)800例，文獻(xiàn)[20]報(bào)道診斷肺癌準(zhǔn)確率70%～95%，本組病例結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果相似，具有較高的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度，陰性預(yù)測(cè)值也達(dá)到了73.1%，值得注意的是，幾乎所有文獻(xiàn)報(bào)道將穿刺結(jié)果和手術(shù)切除病理進(jìn)行對(duì)照，排除了一部分穿刺結(jié)果為陰性未進(jìn)行手術(shù)的患者，存在一定的選擇偏倚。本研究隨訪(fǎng)了全部穿刺結(jié)果為良性患者至少3年時(shí)間，其中部分患者經(jīng)過(guò)二次活檢甚至手術(shù)最終有14例診斷為肺癌，從表3亞組分析也可以看出，結(jié)節(jié)直徑越大，陰性預(yù)測(cè)值的準(zhǔn)確率性越低，mGGN的陰性預(yù)測(cè)值也明顯低于pGGN，這些都是與臨床實(shí)踐相符的，但是好在絕大多數(shù)GGN偏向惰性，倍增時(shí)間較實(shí)性肺癌更長(zhǎng)[2]，對(duì)于活檢陰性的患者，仍可以定期進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)變化再進(jìn)行干預(yù)，減少對(duì)預(yù)后的影響。

3.2 安全性

本研究穿刺發(fā)生的并發(fā)癥中咯血發(fā)生率明顯高于氣胸，這與既往文獻(xiàn)[21]報(bào)道類(lèi)似，引起咯血較多的原因有以下幾點(diǎn)：①穿刺針品種：為了提高GGN活檢的取材量以滿(mǎn)足病理和基因檢測(cè)需求，本研究使用美國(guó)BioPinceTM全自動(dòng)活檢針，該針取材為全圓柱體，相比傳統(tǒng)半槽式活檢針多出59%的組織樣本量[22]。而GGN的特點(diǎn)決定其內(nèi)有氣管血管穿行，穿刺后咯血的發(fā)生率明顯高于實(shí)性結(jié)節(jié)，而同軸套管的使用，能夠使患者在不增加穿刺針道的前提下取到更多組織進(jìn)行病理檢查，降低氣胸的發(fā)生率；②本研究收集的pGGN直徑平均值達(dá)到了(13.7±5.8) mm，文獻(xiàn)[23]顯示，腫瘤直徑是肺穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素，從表4可以看出，結(jié)節(jié)直徑小于10 mm其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，雖然結(jié)節(jié)越小穿刺難度越高，但是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可以不斷改進(jìn)，然而穿刺后咯血較難避免，尤其是mGGN其內(nèi)部實(shí)性成分往往富含血管，穿刺后發(fā)生咯血的可能性較大。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行穿刺前必須做好以下工作：①必須停用抗凝藥和抗血小板藥物，阿司匹林和氯吡格雷停用7 d，華法林改為低分子肝素，INR<1.5可操作，專(zhuān)家共識(shí)[8]建議貝伐珠單抗等抗血管生成藥物需要停藥6周以上；②一旦咯血量較多，采用患側(cè)臥位防止健側(cè)誤吸；③術(shù)前向患者及家屬充分說(shuō)明操作的目的、方法、益處和風(fēng)險(xiǎn)，防止患者出現(xiàn)咯血后過(guò)度恐慌；④文獻(xiàn)[3]顯示，可以在進(jìn)行短時(shí)間射頻消融后再進(jìn)行活檢，可以降低咯血的發(fā)生，其原理是應(yīng)用射頻消融凝固血管，同時(shí)不影響病理診斷；⑤胸膜反應(yīng)和空氣栓塞在本研究中尚未出現(xiàn)，術(shù)中胸壁充分麻醉可減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生；空氣栓塞的發(fā)生率雖然較低，但是出現(xiàn)后可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部含有較多的空腔，氣體栓塞的可能性較高，預(yù)防措施主要包括避免同軸套管長(zhǎng)時(shí)間與大氣相通，患者劇烈咳嗽時(shí)拔出套管，一旦發(fā)生空氣栓塞，立即撤針，頭低腳高位，給予吸氧治療，顱內(nèi)栓塞者還可以高壓氧治療。

綜上所述，對(duì)于部分必須取得病理學(xué)診斷的GGN患者來(lái)說(shuō)，排除相應(yīng)的穿刺禁忌證，可以通過(guò)CT引導(dǎo)下穿刺活檢的方式獲取足夠的組織進(jìn)行病理診斷，具有較高的準(zhǔn)確性，但需要注意咯血和氣胸等并發(fā)癥的預(yù)防和處理，同時(shí)對(duì)活檢結(jié)果為陰性的患者，應(yīng)重視長(zhǎng)期隨訪(fǎng)避免誤診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明錢(qián)坤：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，提取數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文；譚曉剛、田笑如、趙昕、劉幸生：參與研究過(guò)程的實(shí)施；張毅：論文審定。