貢亦清 孟娜娜

患者男性，31歲。因右眼被金屬鉆頭擊傷，疼痛、視物不見2 d于2019年8月9日入院。眼部檢查：右眼視力光感，結(jié)膜充血水腫，角膜中央兩處縱行裂傷各約3～5 mm，前房混濁積膿，瞳孔圓3 mm，其余結(jié)構(gòu)看不清，眼壓28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼1.0，結(jié)構(gòu)正常，眼壓12 mmHg。眼眶CT：未見異物。B型超聲檢查示右眼玻璃體團(tuán)塊樣混濁(圖1)。入院診斷：右眼角膜穿通傷、右眼眼內(nèi)炎。

圖1 術(shù)前右眼前節(jié)像示角膜兩處縱行裂傷，角膜混濁，前房積膿；眼B型超聲示玻璃體內(nèi)團(tuán)塊樣混濁 圖2 術(shù)前右眼前節(jié)像示角膜兩處縱行裂傷，角膜混濁，前房積膿；眼B型超聲示玻璃體內(nèi)團(tuán)塊樣混濁 圖3 二次術(shù)后眼底像:視網(wǎng)膜平伏，玻璃體腔上方氣泡；OCT像:黃斑裂孔閉合

入院當(dāng)日急診局麻下行右眼前房沖洗+玻璃體切除術(shù)，術(shù)中取出前房內(nèi)膿塊送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。玻璃體切灌注液加萬古霉素。術(shù)中見玻璃體混濁，視網(wǎng)膜表面膿苔；切除了核心區(qū)玻璃體，頂壓切除周邊玻璃體；但術(shù)中視野不清晰，無法清除玻璃體后皮質(zhì)。術(shù)后予頭孢曲松2.0 g靜脈滴注抗感染治療。術(shù)后第3天細(xì)菌培養(yǎng)示：流感嗜血桿菌，對(duì)頭孢曲松、阿奇霉素及環(huán)丙沙星等抗生素敏感；予頭孢曲松0.4 mg玻璃體注射1次。追問病史，患者近來無感冒病史。患者抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)，前房清晰，積膿消失，晶狀體透明，玻璃體腔逐漸透明，下方殘留混濁玻璃體，視網(wǎng)膜平伏。術(shù)后1周相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)示右眼黃斑裂孔，孔緣玻璃體牽引，中心凹處局限性視網(wǎng)膜脫離。眼B型超聲示玻璃體后皮質(zhì)殘留(圖2)。

急診術(shù)后眼前節(jié)像:前房清晰，積膿消失；眼底像:視網(wǎng)膜平伏，下方玻璃體混濁；OCT像:黃斑裂孔伴牽引，中心凹局限性脫離；眼B型超聲示玻璃體后皮質(zhì)殘留。

術(shù)后兩周(2019年8月22日)復(fù)查OCT黃斑裂孔未閉合，孔緣仍有牽引，局麻下行右眼玻璃體切除+剝膜+注氣術(shù)。術(shù)中注射曲安奈德后徹底清除玻璃體后皮質(zhì)，吲哚菁綠。染色后撕除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，裂孔填塞內(nèi)界膜，氣液交換后留空氣。術(shù)后4 d復(fù)查：右眼玻璃體腔氣泡，視網(wǎng)膜平伏，OCT示黃斑裂孔閉合，視力0.04(圖3)。

討論外傷性黃斑裂孔多發(fā)生于閉合性眼外傷，角膜穿通傷繼發(fā)眼內(nèi)炎同時(shí)伴有黃斑裂孔，臨床上較為少見。

外傷性眼內(nèi)炎一旦確診需要盡快手術(shù)治療，24 h內(nèi)手術(shù)利于控制感染，最大限度恢復(fù)視力。本例患者拖延了兩天，入院后急診給予了前房沖洗和玻璃體切割手術(shù)，術(shù)中因視野不清晰，無法徹底清除玻璃體后皮質(zhì)?；颊咝g(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為流感嗜血桿菌。流感嗜血桿菌引起的眼內(nèi)炎多為內(nèi)源性[1，2]，外傷性眼內(nèi)炎較為少見[3]，即使給予積極的抗生素治療，預(yù)后仍然較差[4]。

外傷性黃斑裂孔有自愈可能，一般可以不急于手術(shù)[5]。但該眼內(nèi)炎患者，急診玻璃體手術(shù)中未徹底清除玻璃體后皮質(zhì)，術(shù)后B超發(fā)現(xiàn)玻璃體后皮質(zhì)殘留，OCT顯示對(duì)裂孔有牽引，已經(jīng)有黃斑局限性視網(wǎng)膜脫離，所以我們?cè)趦芍芸垢腥局委熀?，行二次玻璃體手術(shù)，撕除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，因?yàn)闆]有惰性氣體，做了內(nèi)界膜填塞，術(shù)后黃斑裂孔閉合。

眼內(nèi)炎伴發(fā)黃斑裂孔臨床上很少見[6，7]，既往文獻(xiàn)分析眼內(nèi)炎發(fā)展為黃斑裂孔的原因可能是黃斑滲出、水腫以及玻璃體的牽拉所致。本例患者右眼被金屬鉆頭擊傷，本屬于鈍挫傷，患者的黃斑裂孔很可能是鈍挫傷引起的；但致傷的金屬鉆頭有銳緣，所以同時(shí)造成角膜兩處裂傷，未及時(shí)就診，發(fā)展為眼內(nèi)炎；患者又經(jīng)歷了一次玻璃體手術(shù)，術(shù)中未能完成玻璃體后脫離，沒有徹底清除玻璃體；所以黃斑裂孔的成因，除了眼挫傷和眼內(nèi)炎的玻璃體牽拉、黃斑水腫，手術(shù)刺激可能也是誘因。