龔敏 邵潔 徐茂暉 許長(zhǎng)生

白內(nèi)障是指由于老化、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙等原因引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)而發(fā)生混濁的現(xiàn)象。當(dāng)發(fā)生白內(nèi)障后，光線被混濁晶狀體阻礙無(wú)法投射到視網(wǎng)膜上，從而造成視物模糊[1]。有研究認(rèn)為[2]，糖尿病持續(xù)時(shí)間與血糖控制水平與糖尿病性白內(nèi)障的發(fā)生具有重要關(guān)系。糖尿病患者發(fā)生白內(nèi)障的可能性明顯高于非糖尿病患者。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療設(shè)備的改善，白內(nèi)障手術(shù)治療白內(nèi)障效果較佳，但術(shù)后患者出現(xiàn)的角膜水腫、后囊膜混濁、視網(wǎng)膜脫離等不良并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的痛苦，其中，后囊膜混濁為白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后患者最常見(jiàn)且最重要的并發(fā)癥，也是影響術(shù)后患者視力的主要原因[3，4]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，白內(nèi)障患者對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)后的治療效果要求明顯提高。有研究表明[5]，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后患者視力的降低可能與黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。因此，尋找能夠降低或不加重患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)異常的方法已成為臨床上的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。摻釹釔鋁石榴石(neodymium-doped yttrium aluminum garnet，Nd：YAG)激光治療由于其操作簡(jiǎn)便、成功率高等的特點(diǎn)逐漸成為治療后囊膜混濁的主要方法，但關(guān)于其是否能夠影響黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)尚不明確[6]。本研究中通過(guò)檢測(cè)合并2型糖尿病患者白內(nèi)障與未合并2型糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率及激光治療黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化分析Nd：YAG激光治療對(duì)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的影響。

資料與方法

一、對(duì)象

隨機(jī)選取2018年3月至2019年3月在我院進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的經(jīng)納入排除后獲得的100例(120只眼)白內(nèi)障患者，根據(jù)患者是否合并2型糖尿病分為合并2型糖尿病組49例(58只眼)及未合并2型糖尿病組51例(62只眼)，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并2型糖尿病患者均符合關(guān)于2型糖尿病的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)原則；(3)本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意，并簽訂知情同意書；(4)符合手術(shù)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在高度近視、葡萄膜炎、增齡性黃斑變性等相關(guān)疾病或疾病史；(2)伴有精神障礙性疾病，不能配合研究；(3)1型糖尿病患者；(4)存在眼部手術(shù)史或眼部外傷史。

二、主要儀器

光學(xué)相干斷層掃描儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：RetiView 5000)；白內(nèi)障超聲乳化儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：MD-480A)；全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：FA-6100A)；裂隙燈顯微鏡(上海精密儀器儀表公司，型號(hào)：YZ3)。

三、白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)

術(shù)前所有患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)前均進(jìn)行包括視力檢查、眼壓檢查及眼底檢查等眼部常規(guī)檢查及全身常規(guī)檢查。使用左氧氟沙星滴眼液清潔結(jié)膜囊，對(duì)雙眼淚道進(jìn)行沖洗，確定眼部無(wú)膿性分泌物。術(shù)前20 min對(duì)患者進(jìn)行復(fù)方托比卡胺滴眼液滴眼進(jìn)行擴(kuò)瞳至5 mm，共3次，每次間隔5 min；術(shù)前10給予鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，共4次，每次間隔3 min?；颊呷⊙雠P位，眼部洗眼、麻醉，在角膜緣透明隧道做一切口進(jìn)行前房穿刺，注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，做環(huán)形撕囊，撕除中央部囊膜直徑5 mm左右，水分離晶狀體核與囊膜，使用碎核器將晶狀體

四、隨訪

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為24個(gè)月，每6個(gè)月1次。

五、評(píng)估患者后囊膜混濁程度

使用前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)及裂隙燈檢查眼部情況，評(píng)估患者后囊膜混濁程度，并對(duì)患者后囊膜混濁程度進(jìn)行分級(jí)。后囊膜混濁程度分級(jí)分為0～3級(jí)，其中3級(jí)為重度混濁(重度混濁被認(rèn)為是晶狀體后囊致密的elschnig珍珠狀體具有“陰影效應(yīng)”)；2級(jí)為中度混濁(中度混濁被認(rèn)為是晶狀體后囊處典型的elschnig珍珠狀體或致密纖維膜)；1級(jí)為輕度混濁(輕度混濁被認(rèn)為是蜂窩狀混濁或晶狀體后囊膜處較厚的晶狀體上皮細(xì)胞團(tuán)或纖維膜)；0級(jí)為無(wú)混濁。其中又以1級(jí)以上包括1級(jí)視為囊膜混濁。囊膜混濁發(fā)生率=(0級(jí)囊膜混濁眼數(shù)+1級(jí)囊膜混濁眼數(shù)+2級(jí)囊膜混濁眼數(shù))÷總數(shù)×100%。

六、Nd：YAG激光切開術(shù)

根據(jù)患者術(shù)后后囊膜混濁程度，對(duì)后囊膜混濁程度2級(jí)及2級(jí)以上患者給予Nd：YAG激光切開術(shù)。其中，合并2型糖尿病組中有14只眼進(jìn)行激光切開術(shù)，未合并2型糖尿病組中有4只眼進(jìn)行激光切開。術(shù)前患者常規(guī)進(jìn)行眼部檢查，手術(shù)過(guò)程中囑患者正視前方，避免眼球亂動(dòng)，設(shè)置激光波長(zhǎng)1064 nm，將瞄準(zhǔn)鏡激光聚焦晶狀體后囊膜粘著薄弱處，切口3 mm左右，操作時(shí)使用低能量，逐漸遞增。注意記錄手術(shù)過(guò)程中激光參數(shù)變化。術(shù)后避免壓迫或揉搓術(shù)眼，避免術(shù)眼勞累。

七、觀察指標(biāo)

分別于Nd：YAG激光切開術(shù)術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用OCT檢測(cè)患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化。其中，黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度為黃斑中心凹重點(diǎn)處及其距離鼻側(cè)、顳側(cè)300 μm處。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料對(duì)比

兩組年齡、性別等基本資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比

二、兩組患者白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率對(duì)比

兩組術(shù)后6個(gè)月后囊膜混濁發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月開始，與未合并2型糖尿病組相比，合并2型糖尿病組患者后囊膜混濁發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率對(duì)比 例(%)

三、兩組患者術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生分級(jí)對(duì)比

術(shù)后6、12、18、24個(gè)月時(shí)兩組術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生分級(jí)均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間后囊膜混濁發(fā)生分級(jí)對(duì)比 例(%)

四、白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化對(duì)比

兩組白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化對(duì)比

五、白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化對(duì)比

兩組白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 白內(nèi)障術(shù)后行激光治療后囊膜混濁患者術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變化對(duì)比

討 論

白內(nèi)障是一種世界范圍性的疾病，也是一種常見(jiàn)的致盲性疾病，糖尿病是一種全身性慢性疾病，糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障的幾率較非糖尿病患者明顯升高，且糖尿病患者隨著病情的發(fā)展易出現(xiàn)糖尿病黃斑水腫、術(shù)后黃斑囊樣水腫、糖尿病性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展以及后囊膜混濁等嚴(yán)重影響患者視力的不良反應(yīng)。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，保持清晰透明的后囊膜不僅有利于術(shù)后視力的良好恢復(fù)，還有利于患者在進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療及玻璃體手術(shù)時(shí)能夠清楚可見(jiàn)眼底的變化[8，9]。目前 ，手術(shù)治療仍是治療糖尿病性白內(nèi)障的主要方法。白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)雖然能夠在一定程度上治療白內(nèi)障，但術(shù)后發(fā)生的后囊膜混濁仍然是影響患者術(shù)后視力的重要原因。既往，有學(xué)者提出，2型糖尿病可能是影響后囊膜混濁的重要因素[10]。本研究中對(duì)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后白內(nèi)障患者隨訪6、12、18、24個(gè)月，通過(guò)觀察患者術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)后囊膜混濁發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的白內(nèi)障患者后囊膜混濁發(fā)生率明顯高于未合并2型糖尿病的白內(nèi)障患者后囊膜混濁發(fā)生率。糖尿病可能是后囊膜混濁發(fā)生的重要因素。與上述研究基本一致。

隨著人們對(duì)視力要求的不斷提高，有研究認(rèn)為，術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的異?？赡芘c術(shù)后患者視力恢復(fù)效果具有重要關(guān)系。黃斑水腫是多種疾病在黃斑區(qū)的表現(xiàn)，也是造成患者視力降低的重要原因[11]。手術(shù)引起黃斑水腫的原因可能為手術(shù)損傷引起葡萄膜炎癥，睫狀體泵機(jī)制超負(fù)荷被抑制，使致炎性物質(zhì)不能被清除，損傷視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性[12]。脈絡(luò)膜是位于視網(wǎng)膜外層的一種重要的供血組織，一旦視網(wǎng)膜微環(huán)境發(fā)生改變，脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)易發(fā)生變化，從而對(duì)患者的視力造成明顯影響[13]。Nd：YAG激光手術(shù)是一種非侵入性手術(shù)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]，對(duì)Irvine-Gass綜合征患者進(jìn)行Nd：YAG激光手術(shù)治療，術(shù)后患者視力明顯提高，且術(shù)后患者高眼壓、視網(wǎng)膜脫離等不良反應(yīng)發(fā)生較少。OCT是一種組織斷層成像方法，具有無(wú)創(chuàng)性、高分辨率及非接觸性的有點(diǎn)，能夠有效分析活體視網(wǎng)膜厚度的改變，顯示黃斑區(qū)厚度變化及病變范圍[15]。本研究通過(guò)OCT檢測(cè)Nd：YAG激光手術(shù)治療后合并或不合并2型糖尿病白內(nèi)障患者黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度無(wú)明顯差異。表明，Nd：YAG激光手術(shù)治療后囊膜混濁患者對(duì)患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)影響不大。

綜上所述，2型糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后后囊膜混濁的發(fā)生率明顯高于未合并2型糖尿病白內(nèi)障患者，Nd：YAG激光手術(shù)對(duì)2型糖尿病白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)影響較小，安全可靠。