楊彥松，李月玥，張益飛，鄭桂華，沈月紅

1.南通市腫瘤醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226361；

2.南通市腫瘤醫(yī)院病理科，江蘇 南通 226361

直腸癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率均較高的消化道惡性腫瘤［1］。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者臨床分期屬于Ⅲ期，需行諸如新輔助放化療或者擴(kuò)大清掃淋巴結(jié)范圍等強(qiáng)化治療，因此治療前準(zhǔn)確判斷直腸癌患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)治療方案的制訂至關(guān)重要［2-5］。盡管已有meta分析［6-7］匯總了包括計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、直腸內(nèi)超聲、內(nèi)鏡超聲等檢查手段診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能，但各研究方法學(xué)不同，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不同，其可靠性值得商榷。

既往研究［8-9］采用淋巴結(jié)尺寸作為鑒別淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但各研究中判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的尺寸標(biāo)準(zhǔn)不同。有研究［10］顯示，MRI上淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有診斷價(jià)值。高分辨率MRI是直腸癌患者的首選檢查［11-12］，薄層、小視野、多方向掃描等優(yōu)勢(shì)使其能更清楚地顯示淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征。因此本研究擬探討高分辨率MRI上形態(tài)學(xué)特征對(duì)診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的增益價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并收集2016年6月—2020年12月于南通市腫瘤醫(yī)院行高分辨率MRI提示為直腸癌的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸癌；② 術(shù)前1周內(nèi)行高分辨率MRI檢查；③ 圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，能夠判讀淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前進(jìn)行了放化療等相關(guān)治療；② 為避免手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)目不足所導(dǎo)致的假陰性，排除手術(shù)切除淋巴結(jié)小于12枚的患者［2］；最終155例患者入組本研究。

1.2 MRI檢查及方法

患者檢查前禁食大于4 h，檢查前使用開塞露清潔腸道，采用德國(guó)Siemens公司的MAGNETOM Verio 3.0 T超導(dǎo)MRI掃描機(jī)器及8通道體部表面相控陣線圈。患者取仰臥位，足先進(jìn)。線圈中心置于恥骨聯(lián)合的水平上，并根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行必要的調(diào)整。高分辨率MRI序列采用無(wú)脂肪抑制的二維快速自旋回波序列，其參數(shù)如下。層厚3 mm；層間隔0.3 mm；重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echo time，TE）：2 500～3 500 ms/100 ms；視野：18 cm×18 cm；像素矩陣：320×320；回波鏈長(zhǎng)度（echo train length，ETL）為29。掃描順序?yàn)楦叻直媛蔜2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）序列（包括矢狀位定位相，垂直于病灶長(zhǎng)軸的斜軸位，平行于病灶長(zhǎng)軸的冠狀位）、軸向T1加權(quán)快速梯度回波序列、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列、增強(qiáng)掃描序列（包括動(dòng)脈期和靜脈期）［13］。

1.3 MRI圖像分析

高分辨率MRI圖像上評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)1為短徑≥5 mm；標(biāo)準(zhǔn)2為短徑≥9 mm；標(biāo)準(zhǔn)3：① 短徑≥9 mm；② 短徑5～8 mm且至少有2個(gè)可疑形態(tài)學(xué)特征；③ 短徑＜5 mm且至少有3個(gè)可疑形態(tài)學(xué)特征；④ 無(wú)論尺寸大小，所有表現(xiàn)為黏液信號(hào)的淋巴結(jié)均考慮為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可疑形態(tài)學(xué)特征包括邊界不規(guī)則（圖1A）、信號(hào)不均勻（圖1B）、球形（圖1C）。標(biāo)準(zhǔn)3是目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中較公認(rèn)的診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)［4，11］。由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師（閱片者1和閱片者2，分別具有24年和8年的腹部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)）在不知道病理學(xué)檢查結(jié)果的情況下，根據(jù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分3次獨(dú)立判讀圖像，評(píng)估該患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，每次評(píng)估間隔1周。當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)。每例患者取較大的1枚淋巴結(jié)作為代表進(jìn)行評(píng)估。

圖1 高分辨率MRI上淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)特征的典型圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

155例患者中男性99例，女性56例；平均年齡（65.06±10.17）歲；直腸上段腫瘤54例，直腸中段腫瘤62例，直腸下段腫瘤39例；術(shù)后病理學(xué)檢查顯示腺癌142例，黏液腺癌13例；低分化者17例，中分化者115例，高分化者23例；T1期36例，T2期70例，T3期49例；60例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，95例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；27例有癌結(jié)節(jié)，128例無(wú)癌結(jié)節(jié)。共計(jì)切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)210枚。

2.2 閱片者判讀圖像的一致性

2名閱片者以短徑≥5 mm、短徑≥9 mm、尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)特征3種標(biāo)準(zhǔn)判讀直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的kappa值分別為0.928，0.956，0.918，均較高，提示2名閱片者以3種標(biāo)準(zhǔn)判讀圖像的一致性強(qiáng)。

2.3 3種標(biāo)準(zhǔn)診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

以短徑≥5 mm、短徑≥9 mm、尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)特征為標(biāo)準(zhǔn)診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能（表1）。

2.4 3種標(biāo)準(zhǔn)診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能比較

相對(duì)于短徑≥5 mm標(biāo)準(zhǔn)，尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)特征診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度提高（χ2=4.385，P=0.036），特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.839，P=0.360），準(zhǔn)確度提高（χ2=4.179，P=0.041），PPV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.937，P=0.164），NPV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.796，P=0.094）。相對(duì)于短徑≥9 mm標(biāo)準(zhǔn)，尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)特征診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度提高（χ2=41.397，P＜0.001），特異度降低（χ2=8.047，P=0.005），準(zhǔn)確度提高（χ2=8.453，P=0.004），PPV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.628，P=0.202），NPV提高（χ2=10.066，P=0.002）。

2.5 尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)特征診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的增益價(jià)值

155例直腸癌患者中，短徑≥5 mm標(biāo)準(zhǔn)漏診27例，33.33%（11/33）結(jié)合形態(tài)學(xué)特征后糾正；短徑≥9 mm標(biāo)準(zhǔn)漏診51例，68.63%（35/51）結(jié)合形態(tài)學(xué)特征后糾正。對(duì)比病理學(xué)檢查結(jié)果，尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的真陽(yáng)性、真陰性、假陽(yáng)性、假陰性淋巴結(jié)的短徑分別為（6.7±3.0）mm、3.6 mm（2.1，6.8）、（6.8±2.1）mm、3.9 mm（2.4，6.8）。

3 討 論

MRI檢查是直腸癌術(shù)前評(píng)估的首選檢查［11-12］，但meta分析結(jié)果顯示MRI診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度欠佳［6-7，14］。既往大多關(guān)于直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究均采用尺寸標(biāo)準(zhǔn)，各研究的標(biāo)準(zhǔn)不同（3、5、8、9、10 mm等），且上述尺寸采用最大短徑還是最大長(zhǎng)徑不明確［15］。Langman等［16］研究分析244例直腸癌根治術(shù)切除的10 473個(gè)淋巴結(jié)，結(jié)果顯示28%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于3 mm，約70%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于5 mm，顯而易見(jiàn)僅按照尺寸標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是不可靠的。本研究中依靠短徑≥5 mm、短徑≥9 mm的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為55.00%（33/60）、15.00%（9/60），靈敏度均較低，分別漏診27、51例患者，其原因可由尺寸標(biāo)準(zhǔn)的缺陷性解釋。

尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)特征診斷直腸癌的靈敏度為73.33%（44/60），高于短徑≥5 mm標(biāo)準(zhǔn)和短徑≥9 mm標(biāo)準(zhǔn)，分別糾正5 mm標(biāo)準(zhǔn)漏診的11例（33.33%，11/33）、短徑≥9 mm標(biāo)準(zhǔn)漏診的35例（68.63%，35/51）患者，大大彌補(bǔ)了尺寸標(biāo)準(zhǔn)的不足，上述患者可從術(shù)前新輔助放化療或擴(kuò)大清掃淋巴結(jié)范圍中獲益［2-5］。尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，仍有16例患者漏診，可能的原因如下：① 影像學(xué)檢查包括高分辨率MRI無(wú)法顯示尺寸正常的淋巴結(jié)中的微轉(zhuǎn)移［15，17］；② 高分辨率MRI對(duì)較小的淋巴結(jié)（＜3 mm）的形態(tài)學(xué)特征顯示不清。

尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)特征診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為83.16%（79/95），相較于短徑≥5 mm標(biāo)準(zhǔn)特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相較于短徑≥9 mm標(biāo)準(zhǔn)特異度降低，但短徑≥9 mm標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度僅為15.00%，漏診85.0%（51/60）的直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，存在重大臨床應(yīng)用問(wèn)題。尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)特征標(biāo)準(zhǔn)存在16例誤診患者，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)其中4例患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但存在癌結(jié)節(jié)。根據(jù)定義癌結(jié)節(jié)是位于直腸周圍脂肪組織內(nèi)原發(fā)灶淋巴引流區(qū)的不規(guī)則的離散的腫瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)。在第8版TNM分期中癌結(jié)節(jié)被歸為N1c［18］，癌結(jié)節(jié)在生物學(xué)意義、預(yù)后作用上與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不同［19］。癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別要點(diǎn)是組織學(xué)證明無(wú)殘留的淋巴組織，高分辨率MRI上較難區(qū)分癌結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)，因此癌結(jié)節(jié)容易被誤認(rèn)為淋巴結(jié)。其中2例患者存在壁外血管侵犯，酷似腫瘤信號(hào)的呈結(jié)節(jié)狀擴(kuò)張的血管也易誤判為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［12］。余10例誤診患者有3例短徑＜5 mm合并3個(gè)形態(tài)學(xué)特征，7例短徑5～9 mm合并2個(gè)形態(tài)學(xué)特征，這可能與正常淋巴結(jié)、反應(yīng)增生性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間存在較大的尺寸重疊有關(guān)［20］。

另外，本研究中2名閱片者以3種標(biāo)準(zhǔn)判讀圖像的kappa值分別為0.928，0.956，0.918，均較高，提示2名閱片者以3種標(biāo)準(zhǔn)判讀圖像的一致性強(qiáng)，從另外一個(gè)角度反映本文中3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判讀圖像的穩(wěn)定性與臨床應(yīng)用的可靠性。

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者，術(shù)前需行新輔助放化療或擴(kuò)大清掃淋巴結(jié)范圍等強(qiáng)化治療，因此本研究探討在患者身上高分辨率MRI判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。而Liu等［15］研究在淋巴結(jié)水平上CT和MRI判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的效能。但影像上淋巴結(jié)定位和術(shù)后大體標(biāo)本上淋巴結(jié)定位是否一致，尚存在爭(zhēng)議，且易漏診淋巴結(jié)尺寸較小、影像上無(wú)法顯示的情況。

本研究有以下不足之處：① 屬于回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，且部分患者b值不統(tǒng)一，故未結(jié)合DWI序列；② 患者數(shù)相對(duì)較少，尚待后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

總之，尺寸結(jié)合形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)能顯著提高診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、準(zhǔn)確度，形態(tài)學(xué)特征對(duì)診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有增益價(jià)值。