莊嚴(yán)

【摘要】 目的：分析退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的相關(guān)因素。方法：選取佳木斯市中心醫(yī)院二部2020年5月-2021年5月接受瓣膜置換術(shù)治療的退行性瓣膜病變患者97例作為研究對(duì)象，術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月隨訪，設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，記錄患者基線資料并記錄研究所需資料，統(tǒng)計(jì)退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生情況，并采用logistic回歸分析退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生的相關(guān)因素。結(jié)果：隨訪6個(gè)月結(jié)果顯示，97例退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后共有22例發(fā)生低心排綜合征，發(fā)生率為22.68%。發(fā)生組失血量比、體外循環(huán)時(shí)間、電解質(zhì)紊亂及NYHA分級(jí)與未發(fā)生組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。失血量比>20%、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂及NYHA分級(jí)>Ⅲ級(jí)均為退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的相關(guān)因素（OR>1，P<0.05）。結(jié)論：失血量比>20%、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂以及NYHA分級(jí)>Ⅲ級(jí)均為退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的相關(guān)因素。

【關(guān)鍵詞】 退行性瓣膜病變 瓣膜置換術(shù) 低心排綜合征 電解質(zhì)紊亂 體外循環(huán)時(shí)間

Analysis of Related Factors of Low Cardiac Output Syndrome after Valve Replacement in Patients with Degenerative Valve Disease/ZHUANG Yan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： -144

[Abstract] Objective： To explore the related factors of low cardiac output syndrome after valve replacement in patients with degenerative valve disease. Method： A total of 97 patients with degenerative valve disease who underwent valve replacement in the Second Department of Jiamusi Central Hospital from May 2020 to May 2021 were selected as the research subjects. All patients were followed up for 6 months after operation. Designed the baseline data filling form， recorded the baseline data of patients and recorded the data required for the study， counted the incidence of low cardiac output syndrome after valve replacement in patients with degenerative valve disease， and analyzed the relevant factors of low cardiac output syndrome after valve replacement in patients with degenerative valve disease by logistic regression. Result： The results of 6 months of follow-up showed that 22 cases of 97 patients with degenerative valve disease developed low cardiac output syndrome after valve replacement， with an incidence of 22.68%. There were statistically significant differences in blood loss ratio， cardiopulmonary bypass time， electrolyte disorder and NYHA grade between the occurrence group and the non-occurrence group （P<0.05）. Blood loss ratio >20%， long cardiopulmonary bypass time， electrolyte disorder and NYHA grade >Ⅲ were the related factors of low cardiac output syndrome after valve replacement in patients with degenerative valve disease （OR>1， P<0.05）. Conclusion： Blood loss ratio >20%， long cardiopulmonary bypass time， electrolyte disorder and NYHA grade >grade Ⅲ are the related factors of low cardiac output syndrome in patients with degenerative valve disease after valve replacement.

[Key words] Degenerative valve disease Valve replacement Low cardiac output syndrome Electrolyte disorder Cardiopulmonary bypass time

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.034

瓣膜置換術(shù)是改善退行性瓣膜病變患者心功能及預(yù)后的重要治療方式，但對(duì)于退行性瓣膜病變患者，因其心肌肥厚和心纖維化，心肌損傷嚴(yán)重，接受瓣膜置換術(shù)后具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。其中，低心排綜合征是瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦確診低心排綜合征可損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心排出量下降，是退行性瓣膜病變患者圍術(shù)期病死的主要原因之一[2]。錢(qián)鵬等[3]研究結(jié)果顯示，及早對(duì)退行性瓣膜病變患者采取針對(duì)性預(yù)防措施，是降低瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生的有效方式。但現(xiàn)如今有關(guān)瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生的相關(guān)因素尚未完全明確，鑒于此，本研究旨在分析退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫(yī)院二部2020年

5月-2021年5月接受瓣膜置換術(shù)治療的退行性瓣膜病變患者97例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：退行性瓣膜病變符合文獻(xiàn)[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診;所有患者均接受瓣膜置換術(shù)治療，且進(jìn)程順利;所有患者均為初次發(fā)病;均于本院建卡，定期至本院復(fù)診;依從性良好，可配合完成6個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在心臟創(chuàng)傷史、手術(shù)史者;接受心臟置換術(shù)者;治療期間病死者;合并肝、腎功能障礙者;確診前合并心力衰竭、冠心病等心血管疾病;存在嚴(yán)重意識(shí)障礙，無(wú)法進(jìn)行正常檢查者;合并凝血機(jī)制障礙者。97例患者中男51例，女46例;年齡50～79歲，平均（61.97±5.38）歲。本研究經(jīng)過(guò)佳木斯市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，記錄患者研究所需資料，主要包括患者性別（男，女）、年齡、術(shù)中失血量比（≤20%，>20%）、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)前使用正性肌力藥物（是，否）、電解質(zhì)紊亂（有，無(wú)）、心功能NYHA分級(jí)（≤Ⅱ級(jí)，>Ⅲ級(jí)）[5-6]。術(shù)后隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生情況，分為發(fā)生組與未發(fā)生組分析退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生的相關(guān)因素。

1.3 低心排綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者較術(shù)前心收縮壓降低超20%，并且持續(xù)時(shí)間≥2 h;患者尿量<0.5 mL/（kg·h），中心靜脈壓>1.73 kPa，并且持續(xù)時(shí)間≥2 h;中心體溫與體表體溫之差>5 ℃，導(dǎo)致四肢發(fā)涼，持續(xù)時(shí)間≥2 h;心臟指數(shù)（CI）<2.5 mL/m2。臨床癥狀為心率加速、脈壓降低、皮膚蒼白、潮濕、肢體末端濕冷、低氧血癥。發(fā)生上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上事件時(shí)，判定為發(fā)生術(shù)后低心排綜合征[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);采用logistic回歸分析退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生情況 隨訪6個(gè)月結(jié)果顯示，97例退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后共有22例發(fā)生低心排綜合征，發(fā)生率為22.68%。

2.2 退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征相關(guān)因素的單因素分析 發(fā)生組失血量比、體外循環(huán)時(shí)間、電解質(zhì)紊亂及NYHA分級(jí)與未發(fā)生組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組年齡、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)前使用正性肌力藥物比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征相關(guān)因素的logistic回歸分析 將退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，納入表1中比較有意義的變量（失血量比、體外循環(huán)時(shí)間、電解質(zhì)紊亂以及NYHA分級(jí)）作為自變量（變量賦值說(shuō)明見(jiàn)表2），建立logistic回歸模型，結(jié)果顯示，失血量比>20%、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂及NYHA分級(jí)>Ⅲ級(jí)均為退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的相關(guān)因素（OR>1，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

低心排綜合征是退行瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)繼發(fā)性損傷，具有較高的發(fā)生率，若未及時(shí)采取救治措施，可引發(fā)機(jī)體攜氧能力持續(xù)性下降，導(dǎo)致組織灌注量減少，是退行瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后早期病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。本研究結(jié)果顯示隨訪6個(gè)月結(jié)果顯示，97例退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后共有22例發(fā)生低心排綜合征，發(fā)生率為22.68%。提示退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，及早明確患者瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征相關(guān)因素十分必要。

本研究后經(jīng)logistic回歸結(jié)果顯示，失血量比>20%、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂及NYHA分級(jí)>Ⅲ級(jí)均為退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征相關(guān)因素（OR>1，P<0.05）。失血量比>20%：圍術(shù)期失血量較多的患者可直接導(dǎo)致機(jī)體攜氧能力降低，術(shù)后動(dòng)脈壓下降，并引發(fā)不同程度的心肌缺氧、缺血，降低心肌功能，增加低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。此外，已有研究證實(shí)，圍術(shù)期失血量比>20%會(huì)因心臟壓塞對(duì)血液回心、心臟跳動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而引發(fā)低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。對(duì)此，建議臨床對(duì)失血量較多的患者，需主動(dòng)采取血容量補(bǔ)充，保持機(jī)體內(nèi)臟器有效灌注，且補(bǔ)充以白蛋白、血漿等膠體液，以增加循環(huán)血量，降低低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)：接受體外循環(huán)治療的患者，機(jī)體處于“控制性休克”的狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)臟器組織接受的血流灌注量減少，影響機(jī)體的正常代謝[13-14]。并且，隨著體外循環(huán)時(shí)間的增長(zhǎng)，加重全身炎癥反應(yīng)及再灌注損傷，對(duì)氧合、氧輸送能力及心排血量造成損害，增加術(shù)后低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。對(duì)此，臨床可于體外循環(huán)結(jié)束時(shí)，采用肝素、魚(yú)精蛋白來(lái)提高心、肺等組織器官的灌注量。電解質(zhì)紊亂：合并電解質(zhì)紊亂的患者，存在鉀離子流失情況，血鉀水平相對(duì)較低，進(jìn)而延長(zhǎng)心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間，不僅損傷心肌細(xì)胞，還會(huì)增加低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。對(duì)此，臨床可于術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鉀、鎂水平，并及時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀、霧化補(bǔ)鉀等措施。NYHA分級(jí)>Ⅲ級(jí)：NYHA分級(jí)>Ⅲ級(jí)提示患者心功能較差，不僅降低術(shù)中心肌保護(hù)作用，并且還易導(dǎo)致心肌纖維化、心室擴(kuò)大，對(duì)心肌收縮力、傳導(dǎo)功能均造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而引發(fā)低心排綜合征[18-19]。對(duì)此，針對(duì)NYHA分級(jí)較低的患者進(jìn)行預(yù)防性心臟功能訓(xùn)練，并基于患者耐受情況選擇呼吸器進(jìn)行訓(xùn)練，以提高患者心功能，降低低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，失血量比>20%、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂以及NYHA分級(jí)>Ⅲ級(jí)均為退行性瓣膜病變患者瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的相關(guān)因素。臨床可針對(duì)性制定干預(yù)措施，以降低低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]文鶴齡，魏薪，梁中書(shū).風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變患者瓣膜置換術(shù)前后左房血流動(dòng)力學(xué)的超聲評(píng)價(jià)[J].中國(guó)心血管雜志，2018，23（4）：316-320.

[2]曾志華.小兒心臟手術(shù)后低心排血量綜合征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防進(jìn)展[J].中國(guó)心血管病研究，2019，17（5）：399-403.

[3]錢(qián)鵬，石開(kāi)虎，陶輝，等.重癥心臟瓣膜病換瓣后發(fā)生低心排綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，53（9）：118-121.

[4]葛均波，徐永健，王辰.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：301-302.

[5]陳孝平，汪建平，趙繼宗.外科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：10-17.

[6] HURST J W.The value of using the entire New York Heart Association’s classification of heart and vascular disease[J].Clin Cardiol，2006，29（9）：415-417.

[7]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專(zhuān)家委員會(huì).低心排血量綜合征中國(guó)專(zhuān)家共[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志.2017，42（11）：933-944.

[8]金靜，張?jiān)弃Q，盛勇，等.高齡心衰患者退行性心臟瓣膜病變的影響因素分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2019，29（8）：820-822.

[9]李昭，劉鵬，張瑜，等.巨大左室心臟瓣膜病患者術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2021，56（1）：89-93.

[10]林雷，侯俊，陳春.醋酸去氨加壓素對(duì)成人心臟聯(lián)合瓣膜病手術(shù)術(shù)后出血量與輸血需求的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，36（11）：1277-1280.

[11]謝志勇，陳源漢，李志蓮，等.行心臟瓣膜手術(shù)的非老年患者術(shù)后急性腎損傷的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2019，47（7）：539-543.

[12]高敏.心臟瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（22）：67-69.

[13]歐陽(yáng)華，白樹(shù)堂，梁麗明.重癥心臟瓣膜病人工瓣膜置換術(shù)后并發(fā)低心排綜合征的風(fēng)險(xiǎn)因素[J].西部醫(yī)學(xué)，2021，33（6）：860-864.

[14]李娜.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療重癥心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)低心排綜合征效果分析[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2019，25（10）：134，148.

[15]劉海淵，張成鑫，劉狀，等.體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者發(fā)生低心排血量綜合征危險(xiǎn)因素分析[J].嶺南心血管病雜志，2020，26（2）：170-175.

[16]湯勇，樊揚(yáng)名，葛建軍.巨大左心室心瓣膜置換術(shù)后近中期的療效以及危險(xiǎn)因素分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，52（9）：1391-1394，1399.

[17]劉帥，任崇雷，姜?jiǎng)倮?，?25例急診心臟瓣膜置換術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2019，26（8）：822-825.

[18]房大廣，馮增斌，崔春燕，等.心功能分級(jí)和術(shù)前肺動(dòng)脈高壓對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)臨床研究，2020，33（5）：630-632，637.

[19]李昭，張國(guó)報(bào)，李廷武，等.合并巨大左心室的老年心臟瓣膜病患者心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].中華心血管病雜志，2021，49（4）：368-373.

（收稿日期：2022-04-19） （本文編輯：田婧）