麻麗珍 潘靜進

【摘要】 目的：探討基于前哨淋巴結活檢的保乳術與改良根治術在早期乳腺癌治療中的效果與安全性。方法：選取2010年8月-2015年7月廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）收治的136例早期乳腺癌患者，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組68例。對照組給予綜合治療聯(lián)合改良根治術，觀察組給予綜合治療聯(lián)合基于前哨淋巴結活檢的保乳術。比較兩組手術指標、炎癥因子、美容效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及預后。結果：觀察組手術時間、腋下引流管拔除時間均短于對照組，術中出血量、術后腋下引流量均少于對照組（P<0.05）。術前，兩組降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3 d，兩組PCT、TNF-α水平均高于術前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。觀察組美容效果優(yōu)良率為95.59%，高于對照組的33.82%（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%，低于對照組的19.11%（P<0.05）。兩組總體生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：基于前哨淋巴結活檢的保乳術與改良根治術相比對患者創(chuàng)傷小、應激性小、美容效果好且術后并發(fā)癥發(fā)生率低，總體生存率無明顯差異。

【關鍵詞】 早期乳腺癌 基于前哨淋巴結活檢的保乳術 改良根治術

Comparative Study of Breast Conserving Surgery Based on Sentinel Lymph Node Biopsy and Modified Radical Mastectomy in the Treatment of Early Breast Cancer/MA Lizhen， PAN Jingjin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-089

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of breast conserving surgery based on sentinel lymph node biopsy and modified radical mastectomy based on sentinel lymph node biopsy in the treatment of early breast cancer. Method： A total of 136 patients with early breast cancer who were admitted to Guangzhou Huadu Maternal and Child Health Hospital （Huzhong hospital） from August 2010 to July 2015 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table， 68 cases in each group. The control group was given comprehensive treatment combined with modified radical mastectomy， and the observation group was given comprehensive treatment combined with breast conserving surgery based on sentinel lymph node biopsy. The surgical indicators， inflammatory indicators， cosmetic effects， complications and prognosis were compared between two groups. Result： The surgical time and axillary drainage tube removal time in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative axillary drainage volume in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in procalcitonin （PCT）， tumor necrosis factor -α （TNF-α） levels between two groups （P>0.05）; 3 d after surgery， the levels of PCT and TNF-α in both groups were higher than those before surgery， and those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of beauty effect in the observation group was 95.59%， which was higher than 33.82% in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.41%， which was lower than 19.11% in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in overall survival rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with modified radical mastectomy， breast conserving surgery based on sentinel lymph node biopsy has less trauma， less stress， better aesthetic effect， lower incidence of postoperative complications and similar overall survival rate.

[Key words] Early breast cancer Breast conserving surgery based on sentinel lymph node biopsy Modified radical mastectomy

First-author’s address： Guangzhou Huadu Maternal and Child Health Hospital （Huzhong Hospital）， Guangzhou 510800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.020

乳腺癌是乳腺上皮組織內發(fā)生的惡性腫瘤，在女性腫瘤中位居首位，嚴重威脅我國女性生命健康[1-2]。早期乳腺癌采用手術方式治療，具有較好效果，但是傳統(tǒng)的乳腺癌根治術對患者創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥較多，且影響美觀，對患者心理健康影響較大[3-4]。前哨淋巴結是乳腺癌最常見的轉移部位，臨床已將其公認為是能否進行手術治療的一個判斷標準[5-6]。近年來，保乳手術獲得女性患者的歡迎，該手術方式對患者創(chuàng)傷小、可保留較好外觀，且術后并發(fā)癥少，但是目前臨床上對保乳手術效果和乳房留存面積尚有一定爭議[7-8]。為了減輕女性患者的心理創(chuàng)傷，尋找一種更加適合早期乳腺癌的治療方法，本研究對廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）收治的68例早期乳腺癌患者進行了基于前哨淋巴結活檢的保乳術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2015年7月廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）收治的136例早期乳腺癌患者。納入標準：（1）患者均為單病灶;（2）最大直徑不超過3.2 cm;（3）腫瘤距離乳頭超過1 cm;（4）乳房有一定體積，術后可以較好地保持外形。排除標準：乳頭出現(xiàn)血性溢液。按照隨機數字表法（是隨機抽取樣的最簡便工具。由計算機程序生成出來的一種數字表。表中每個數字的產生完全隨機化，也即任一個數字都是從0～9中絕對同等可能地抽取的。利用隨機數字表可得到一個簡單隨機樣本）將患者分為對照組和觀察組，每組68例。對照組給予綜合治療聯(lián)合改良根治術，觀察組給予綜合治療聯(lián)合基于前哨淋巴結活檢的保乳術。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且患者均了解研究基本過程，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予綜合治療聯(lián)合改良根治術，觀察組給予綜合治療聯(lián)合基于前哨淋巴結活檢的保乳術。綜合治療包括化療、放療、內分泌治療等。改良根治術：保留患者胸大肌，將乳房切除，同時進行腋窩淋巴結清掃術，術后放置腋窩引流管?；谇吧诹馨徒Y活檢的保乳術：首先對患者前哨淋巴結進行活檢，發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)轉移或轉移數量在1枚以下者可選擇保乳術，不進行腋窩淋巴結清掃。首先設計切口，根據患者腫瘤位置不同選擇相應的弧形切口，以利于乳房恢復，盡量保持乳頭、乳暈的位置;評估腫瘤邊緣，確定邊緣不存在癌塊，進行標記，并作為術后放療的定位;根據患者乳房缺損大小，對乳房進行外形修復，乳頭、乳暈進行整復;采用可吸收線將乳房皮瓣逐層縫合，皮膚縫合采用可吸收線皮內縫合，術后在手術區(qū)域放引流管。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術指標，包括術中出血量、手術時間、術后腋下引流量、腋下引流管拔除時間。（2）比較兩組術前和術后3 d的炎癥因子水平。采集患者靜脈血液入抗凝真空管，將血漿分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血漿降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（3）比較兩組術后3個月乳房美容效果。分為3個等級，患者雙側乳房對稱，乳頭偏差在2 cm之內，且患側皮膚、外形及手感均與正常側無明顯差異評為優(yōu);患者雙側乳房基本對稱，乳頭偏差在2～3 cm，但患側皮膚發(fā)亮或顏色稍淺，外形與手感和對側稍有不同評為良;患者雙側乳房明顯不對稱，乳頭偏差>3 cm，患側皮膚粗糙，外形、手感和對側差異明顯評為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，術后半年評估，包括皮下積液、上肢水腫、皮瓣壞死等。（5）比較兩組預后，兩組皆隨訪5年。局部復發(fā)是指早期乳腺癌保乳術后同側乳腺內，或手術乳腺癌乳房切除術后同側胸壁再次出現(xiàn)腫瘤。遠處轉移：乳腺癌的轉移途徑包含血行轉移和淋巴轉移，最普遍的轉移部位是淋巴轉移，如果轉移到腋窩的淋巴結，也能夠轉移到鎖骨上、鎖骨下，甚至出現(xiàn)對側胸膜旁的淋巴結轉移。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，手術指標、應激指標等計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;患者美容效果、并發(fā)癥發(fā)生率等計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡29～72歲，平均（35.8±4.9）歲。觀察組年齡28～74歲，平均（36.1±5.2）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、腋下引流管拔除時間均短于對照組，術中出血量、術后腋下引流量均少于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組炎癥因子比較 術前，兩組PCT、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3 d，兩組PCT、TNF-α水平均高于術前，但觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組美容效果比較 觀察組美容效果優(yōu)良率為95.59%，高于對照組的33.82%（字2=56.795，P<0.05），見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%，低于對照組的19.11%（字2=7.083，P<0.05）。見表5。

2.6 兩組預后比較 兩組皆隨訪5年生存時間，觀察組局部復發(fā)4例，遠處轉移2例，死亡5例。對照組局部復發(fā)2例，遠處轉移3例，死亡4例。觀察組的5年生存率為92.65%（63/68），對照組的5年生存率為94.12%（64/68），兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.119，P=0.730）。

3 討論

手術是治療早期乳腺癌的最佳選擇，但是傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術需要將患者整個乳房切除，并常規(guī)進行腋窩淋巴結清掃，能夠將腫瘤徹底清除，防止腫瘤擴散，但是術后并發(fā)癥較多，對患者的身心也造成了很大傷害[9-11]。乳腺癌最容易出現(xiàn)的轉移部位是淋巴結，并且會按照特定的順序轉移到淋巴結，其中前哨淋巴結是最早出現(xiàn)轉移的淋巴結區(qū)域[12-13]。目前，臨床以前哨淋巴結是否發(fā)生轉移來確定患者是否需要進行腋窩淋巴結清掃術[14-15]。隨著實驗室檢測水平的提高，乳腺早期確診患者逐漸增多，但是關于患者是否進行保乳術尚存在一定爭議[16-17]。保乳術操作步驟簡單，對患者創(chuàng)傷小，可減少患者術后肢體淋巴回流障礙，改善患者術后生活質量。保乳手術的一個重要特點是可以保持患者乳房的良好外形，減少對患者心理的創(chuàng)傷[18-20]。

本研究對早期乳腺癌患者進行了保乳手術治療，并對患者手術指標、炎癥因子、美容效果、并發(fā)癥及預后進行了全面評估。結果顯示觀察組手術時間、腋下引流管拔除時間均短于對照組，術中出血量、術后腋下引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示保乳術手術操作較簡單，創(chuàng)傷小。與國內其他研究實驗數據略有不同，可能于樣本量不夠大及個體差異有關[1，3，4]。手術過程中會引起患者發(fā)生一定的炎癥應激，PCT、TNF-α是敏感度高的炎癥反應指標，可側面反應患者的創(chuàng)傷程度。術后3 d，兩組PCT、TNF-α水平均高于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學（P<0.05）。再次證實保乳術對患者創(chuàng)傷較小。觀察組美容效果較好且并發(fā)癥發(fā)生率低，提示保乳術為患者保留了較好的乳房外形，且對患者創(chuàng)傷較小，減少了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，分析其原因可能是因為保乳術只切除患者患病部位，同時根據前哨淋巴結活檢結果，確定患者是否適合手術，減少了不必要的損傷。兩組總體生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示保乳術不僅對患者生存率無明顯影響，而且保留了較好的乳房外形，有利于患者更好地面對生活。本研究為早期乳腺癌治療提供了可靠依據，同時由于研究時間等限制，難免存在一些不足，研究小組下一步將從患者心理、生活質量，總體生存率等多方面進一步進行驗證實驗。

綜上所述，基于前哨淋巴結活檢的保乳術與改良根治術相比對患者創(chuàng)傷小、應激性小、美容效果好且并發(fā)癥發(fā)生率低，總體生存率相當。

參考文獻

[1]羅迤，陳靜，張淇，等.前哨淋巴結活檢術聯(lián)合保乳治療對早期乳腺癌患者臨床療效、術后并發(fā)癥及肩關節(jié)功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2018，18（22）：4357-4361.

[2] PILEWSKIE M，ZABOR E C，MAMTANI A，et al.The optimal treatment plan to avoid axillary lymph node dissection in early-stage breast cancer patients differs by surgical strategy and tumor subtype[J].Ann Surg Oncol，2017，24（12）：3527-3533.

[3]鮑艷，賈建光，朱靜.前哨淋巴結活檢聯(lián)合乳房區(qū)段切除術治療早期乳腺癌患者的圍手術期護理觀察[J].中華全科醫(yī)學，2018，16（10）：1753-1756.

[4]胡俊艷，趙春英，鄭潔，等.保乳術聯(lián)合前哨淋巴結活檢在老年乳腺癌中的應用[J].內蒙古醫(yī)科大學學報，2018（S01）：237-239.

[5] MAN C，WONG T，CO T，et al.Sentinel lymph node biopsy in early breast cancer：magnetic tracer as the only localizing agent[J].World J Surg，2019，43（8）：1991-1996.

[6]高峰清，張海宏，馮秀梅.保乳術聯(lián)合前哨淋巴結活檢與傳統(tǒng)乳腺根治術對乳腺癌患者臨床療效及應激指標觀察[J].川北醫(yī)學院學報，2019，34（1）：99-102.

[7] RAKHRA S，BETHKE K，STRAUSS J，et al.Risk factors leading to complications in early-stage breast cancer following breast-conserving surgery and intraoperative radiotherapy[J].Annals of Surgical Oncology，2016，24（5）：1-4.

[8]陳月鳳，陳達豐，鐘偉，等.保乳聯(lián)合前哨淋巴結活檢治療早期乳腺癌[J].東南國防醫(yī)藥，2020，247（6）：63-67.

[9] PAJAK C，PAO J S，GHUMAN A，et al.Routine shave margins are not necessary in early stage breast cancer treated with breast conserving surgery[J].The American Journal of Surgery，2018，215（5）：922-925.

[10]劉現(xiàn)義，李中，王曉春.前哨淋巴結活檢術在早期乳腺癌保乳術中的應用[J].陜西醫(yī)學雜志，2016，45（6）：682-683.

[11]孫榮能，趙迎春，陳劍平.保乳聯(lián)合前哨淋巴結活檢術對早期乳腺癌患者生活質量的影響[J].中國地方病防治雜志，2017，32（2）：221-222.

[12] LYMAN G H，SOMERFIELD M R，BOSSERMAN L D，et al.

Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer：American society of clinical oncology clinical practice guideline update[J].Journal of Clinical Oncology，2017，35（5）：561-564.

[13]傅靜，李淑琴.乳腺癌保乳術聯(lián)合前哨淋巴結活檢的治療效果及對患者心理，生活和社會適應性的影響[J].湖南師范大學學報：醫(yī)學版，2020，17（6）：161-164.

[14]李立新，符國宏.保乳術聯(lián)合前哨淋巴結活檢在老年乳腺癌患者術后的效果[J].基因組學與應用生物學，2018，37（11）：4931-4936.

[15]趙亞東，井自良，杜江.前哨淋巴結活檢在早期浸潤性乳腺癌保乳手術中的應用[J].局解手術學雜志，2018，27（11）：826-831.

[16]王春姝，李欣，溫健，等.保乳手術聯(lián)合前哨淋巴結活檢術對早期乳腺癌患者腋窩拔管時間，肩關節(jié)活動度及遠期療效的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2020，17（36）：105-109.

[17]曹曉東.保乳術聯(lián)合前哨淋巴結活檢手術在老年乳腺癌患者中的應用效果觀察[J].長治醫(yī)學報，2017，31（1）：47-49.

[18]高衛(wèi)奇，陳偉國.前哨淋巴結陽性的早期乳腺癌保乳術后腋窩淋巴結的外科處理[J].外科理論與實踐，2017，22（5）：380-383.

[19]沈鈞華，包小平，馬元勇，等.前哨淋巴結活檢聯(lián)合保乳術與根治術治療乳腺癌的臨床療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2021，50（3）：433-435.

[20]徐玉瑞，伏鋼，郝厲紅，等.多點注射亞甲藍聯(lián)合超聲在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2020，34（11）：1106-1109.

（收稿日期：2021-12-17） （本文編輯：張明瀾）