林俊峰 耿國軍 朱曉雷

【摘要】 目的：比較支氣管前方隆突下淋巴結清掃與后方隆突下淋巴清掃在單孔胸腔鏡肺上葉癌根治術中的效果與安全性。方法：選取2018年7月-2020年6月廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科收治的102例擬行根治性手術的肺上葉癌患者，采用隱匿數字隨機法將患者分為前方清掃組和后方清掃組，每組51例。前方清掃組采用單孔胸腔鏡肺上葉癌根治術+支氣管前方隆突下淋巴結清掃，后方清掃組采用單孔胸腔鏡肺上葉癌根治術+支氣管后方隆突下淋巴結清掃。比較兩組手術相關指標、隆突下淋巴結清掃數、視覺模擬評分法（VAS）評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組手術時間、引流管留置時間、術后住院時間、術中出血量、術后引流量、隆突下淋巴結清掃數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后VAS評分呈下降趨勢（P<0.05）。術后24、48、72 h，前方清掃組VAS評分均低于后方清掃組，差異均有統計學意義（P<0.05）。前方清掃組并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，低于后方清掃組的11.76%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：支氣管前方隆突下淋巴結清掃與后方隆突下淋巴清掃數、并發(fā)癥發(fā)生率相同，但前者可減輕肺部損傷降低術后疼痛，是優(yōu)于后者的手術方案。

【關鍵詞】 隆突下淋巴結清掃 單孔胸腔鏡 肺上葉癌

Comparison of the Efficacy and Safety of Anterior Bronchial Subcarinal Lymph Node Dissection and Posterior Subcarinal Lymph Node Dissection in Single-port Thoracoscopic Surgery for Upper Lobe Lung Cancer/LIN Junfeng， GENG Guojun， ZHU Xiaolei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-048

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and safety of anterior bronchial subcarinal lymph node dissection and posterior subcarinal lymph node dissection in single-port thoracoscopic surgery for upper lobe lung cancer. Method： A total of 102 patients with upper lobe lung cancer who planned to undergo radical surgery in the Department of Thoracic Surgery of the First Affiliated Hospital of Xiamen University from July 2018 to June 2020 were selected， the patients were randomly divided into anterior dissection group and posterior dissection group by concealed number method， with 51 patients in each group. The anterior dissection group was given single-port thoracoscopic radical resection of upper lobe lung cancer + anterior subcarinal lymph node dissection， while the posterior dissection group was given single-port thoracoscopic radical resection of upper lobe lung cancer + posterior subcarinal lymph node dissection. Operation related indicators， the number of subcarinal lymph nodes， visual analog scale （VAS） score and complications were compared between two groups. Result： There were no significant differences in operative time， drainage tube indentation time， postoperative hospital stay， intraoperative blood loss， postoperative drainage， number of subcarinal lymph nodes dissected between two groups （P>0.05）. Postoperative VAS scores of the two groups showed a downward trend （P<0.05）. At 24， 48 and 72 h postoperatively， VAS scores of the anterior dissection group were lower than those of the posterior dissection group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the anterior dissection group was 9.80%， which was lower than 11.76% of the posterior dissection group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The number of anterior subcarinal lymph node dissections and posterior subcarinal lymph node dissections and the incidence of complications are the same， but the former can reduce lung injury and reduce postoperative pain， and is a better surgical option than the latter.

[Key words] Subcarinal lymph node dissection Single-port thoracoscopic Upper lobe lung cancer

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.010

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，據2015年的統計數據顯示，我國每年新發(fā)肺癌73.3萬人，死亡人數達61萬[1]。手術作為惡性腫瘤根治性治療手段，是臨床肺癌綜合治療的主流[2-4]。肺癌外科治療的原則是最大限度地保留健康肺組織，并根治性完整地切除腫瘤，所以肺葉切除術聯合系統性淋巴結清掃是肺癌的經典手術方式。傳統開胸式肺癌根治術創(chuàng)傷大，1992年胸腔鏡技術應用于臨床后，創(chuàng)傷明顯減輕，隨著技術的不斷成熟，胸腔鏡肺癌根治術也從最初的四孔肺葉切除術逐漸改良為三孔肺葉切除術、二孔肺葉切除術，患者的創(chuàng)傷進一步減輕。近年來，單孔胸腔鏡逐漸在臨床應用，其效果得到廣泛認同，Gonzalez-Rivas等[5]大樣本研究顯示，單孔胸腔鏡肺葉切除術是可行的。但單孔胸腔鏡肺葉切除術受切口限制，手術難度較高，特別是隆突下淋巴結位于胸腔后方，目前常用的方法是支氣管后方淋巴結清掃術，需將肺向前方牽拉方能暴露隆突下區(qū)域，但這種操作不僅會影響視角，還易造成肺損傷。為此，本研究通過大量單孔胸腔鏡手術經驗的積累，將支氣管后方隆突下淋巴清掃改為支氣管前方隆突下淋巴結清掃，對兩種方法的效果與安全性進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2020年6月廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科收治的102例擬行根治性手術的肺上葉癌患者。納入標準：（1）單發(fā)腫瘤，位于肺上葉，腫瘤最大直徑≤4 cm;（2）術前或術中確診為非小細胞肺癌;（3）營養(yǎng)狀況良好，肝、腎、凝血功能正常，符合手術適應證，可耐受單肺通氣。排除標準：（1）伴有遠處轉移;（2）合并其他器官惡性腫瘤或有嚴重基礎疾病;（3）合并胸膜炎或有胸外傷史;（4）術前有放化療史。采用隱匿數字隨機法將患者分為前方清掃組和后方清掃組，每組51例。前方清掃組采用單孔胸腔鏡肺上葉癌根治術+支氣管前方隆突下淋巴結清掃，后方清掃組采用單孔胸腔鏡肺上葉癌根治術+支氣管后方隆突下淋巴結清掃。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意研究方法，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 后方清掃組 設備為30°STORZ電視胸腔鏡系統、一次性腔鏡切割縫合器等。將手術床設置為折刀位，增加肋間隙寬度，患者取健側臥位，上肢外展90°，雙腔氣管插管或采用靜吸復合麻醉，單腔氣管插管聯合支氣管封堵器行健側單肺通氣，根據肺門、葉裂確定切口位置于第3肋間腋前線水平，做一3～5 cm的切口（圖1），置入一次性切口保護套作為操作孔;胸腔鏡置于切口背側，用橡膠套管固定。于第7肋間腋前線水平做1.5 cm切口作為觀察孔，術者左手持腔鏡彎頭吸引器推擋肺組織及縱隔，便于手術暴露，大部分術中操作，包括支氣管、血管游離，肺上葉腫瘤切除及淋巴結清掃等均用電刀、電鉤與吸引器配合完成，解剖游離順序為肺靜脈-肺動脈各支-支氣管。術中血管用腔鏡直線縫合器切斷或絲線結扎，支氣管切斷用腔鏡直線縫合器或電刀離斷，支氣管成型用可吸收縫線縫合（圖2）。其中28例術前已取病理組織活檢，病理診斷明確的患者直接于胸腔鏡下行上肺葉根治術+系統性淋巴結清掃術;23例術前未行病理檢查的患者，置入胸腔鏡后，先楔形切除病灶，快速冰凍切片送檢，明確病理性質后，再行肺上葉根治術+系統性淋巴結清掃。左側淋巴結清掃范圍如下：下氣管旁淋巴結（第4組），主肺動脈窗淋巴結（第5組），主動脈旁淋巴結（第6組）及第7～14組淋巴結，右側淋巴結清掃范圍如下：第2～4組（上縱隔）、第7組（隆突下）、第8組（食管旁）、第9組（下肺韌帶）、第10組（肺門）、第11組（葉間）、第12組（葉內）、第13組（段支氣管旁）、第14組（亞段支氣管旁），清掃第7組淋巴結時將肺向前方牽拉，暴露隆突下區(qū)域，行支氣管后方淋巴結清掃（圖3）。

1.2.2 前方清掃組 本組除第7組淋巴結清掃方法外，麻醉、解剖游離順序、肺葉根治切除、其他淋巴結清掃方法均同對照組。在行第7組淋巴結清掃時，19例左肺上葉癌患者先將肺靜脈切斷，心包用1號線縫合并向前方牽拉，向上牽拉左主支氣管，暴露隆突下區(qū)域，沿左主支氣管用電刀游離至右主支氣管，對淋巴結進行清掃。同理清除32例右肺上葉癌淋巴結（圖4），向上牽拉右主支氣管，下壓肺動脈主干暴露隆突下區(qū)域，用電刀將右主支氣管上方游離至隆突，下方游離至左側主支氣管，后方游離至食管水平后清掃淋巴結。兩組患者手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、引流管留置時間、術后住院時間、隆突下淋巴結清掃數。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）評分由患者根據術后24、48、72 h的疼痛程度選擇，評分范圍0～10分，評分越高疼痛越劇烈。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、引流口感染、皮下氣腫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，手術時間、隆突下淋巴結清掃數等計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;并發(fā)癥發(fā)生率、性別構成等計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、引流管留置時間、術后住院時間、術中出血量、術后引流量、隆突下淋巴結清掃數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術后VAS評分比較 兩組術后VAS評分呈下降趨勢（F后方清掃組=4.719，F前方清掃組=3.483，P<0.05）。術后24、48、72 h，前方清掃組VAS評分均低于后方清掃組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 前方清掃組并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，低于后方清掃組的11.76%，但差異無統計學意義（字2=0.672，P>0.05），見表4。

3 討論

非小細胞肺癌行根治性手術后最常見的轉移是縱隔淋巴結轉移，所以縱隔淋巴結清掃是否徹底是影響預后的關鍵因素[6-7]。本研究結果顯示，后方清掃組隆突下淋巴結清掃數為（3.87±0.39）個，前方清掃組為（3.74±0.32）個，兩組淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明兩種淋巴結清掃方式對隆突下淋巴結清掃數量無明顯影響，手術效果相當。手術時間受內因和外因等多因素的影響，包括患者因素（肺門解剖變異、葉裂發(fā)育程度等），治療因素（操作經驗、術式、手術技巧等）[8-9]。本研究結果顯示，前方清掃組手術時間、引流管留置時間、術后住院時間略短于后方清掃組，術中出血量、術后引流量略少于后方清掃組，說明支氣管前方隆突下淋巴結清掃在一定程度上縮短手術時間、引流時間和住院時間，但兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

單孔胸腔鏡肺上葉根治術后疼痛主要來源于以下方面：一是手術切口創(chuàng)傷、術中牽拉導致的組織損傷等;二是術中器械擠壓肋間神經導致的肋間神經痛;三是術后胸腔引流管的持續(xù)刺激[10-11]。胸腔鏡具有視野放大作用，但單孔胸腔鏡由于僅有一個切口，多種手術器械同時置入易相互干擾[12]。為此，本研究將胸腔鏡置于切口背側并用橡膠套管固定，不僅增加手術操作空間，而且還可降低助手扶鏡難度。同時為了直觀地處理肺門區(qū)域，以第3肋間腋前線水平作為切口，胸腔鏡角度垂直于切口，對肋間神經壓迫較輕，所以兩組患者術后疼痛程度較輕，且術后VAS評分呈下降趨勢（P<0.05）。前方清掃組由于術中無需將肺向前方牽拉，可減少肺部損傷，所以術后24、48、72 h的VAS評分均低于后方清掃組，差異均有統計學意義（P<0.05）。而且通過臨床試驗發(fā)現，經支氣管前方隆突下淋巴結清掃，患者隆突下區(qū)域的暴露更加清晰。特別是對于隆突下區(qū)域淋巴結后方暴露困難的患者而言不失為較好的選擇。

在安全性方面，隆突下淋巴結清掃易導致的并發(fā)癥如下：一是術中操作不當造成支氣管損傷，導致術后發(fā)生氣胸、肺通氣不足、支氣管胸膜瘺引起膿胸等[13-15];二是術中易造成隆突下支氣管動脈損傷，增加術中出血，或術后出血減少氣管、支氣管血供，致氣管、支氣管缺血、壞死[16-18];第三是術中出現迷走神經損傷，影響術后咳痰，引起痰栓造成呼吸困難、肺部感染、心血管疾病甚至急性呼吸窘迫綜合征等[19-20]。本研究中兩組患者術中均未出現支氣管、迷走神經損傷，前方清掃組并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，后方清掃組為11.76%，差異無統計學意義（P>0.05）。為了減輕術中損傷，行支氣管前方第7組淋巴結清掃時首先要掌握隆突區(qū)域的解剖特點，為了暴露手術視野，筆者對左肺上葉癌患者先切斷肺靜脈，心包用1號線縫合并向前方牽拉，向上牽拉左主支氣管，充分良好的暴露了隆突下區(qū)域。右肺上葉癌患者通過向上牽拉右主支氣管，下壓肺動脈主干等暴露隆突下區(qū)域，并嚴格按肺靜脈-肺動脈各支-支氣管順序操作，解剖層次清楚，所以兩組患者均未出現隆突附近氣管、血管損傷。同時在操作、牽拉時注意動作輕柔，切忌過度牽拉氣管、支氣管，盡量減少電刀、超聲刀的使用，避免熱量傳導損傷氣管膜部。

綜上所述，經支氣管前方清掃隆突下淋巴結是一個可行的手術方案，在手術質量及安全性上得到了保證，可進行進一步推廣。本研究由于研究時間短，樣本量較少，研究結果尚需進一步擴大樣本證實。

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（收稿日期：2021-12-16） （本文編輯：張明瀾）