孟憲敏 鄒佳靜 王學(xué)玲 梁奕 席光偉 王帥

[摘要]目的：研究腭部微螺釘-橫腭桿-搖椅弓結(jié)合的支抗系統(tǒng)治療上頜前突的臨床效果。方法：取14例需要強支抗內(nèi)收前牙的上頜前突患者（拔除14、24、34、44），直徑1.2 mm橫腭桿與腭部6 mm微螺釘結(jié)扎固定作為支抗系統(tǒng)，搖椅弓作用下，直絲弓固定矯治技術(shù)一步法內(nèi)收上前牙，取治療前后頭顱側(cè)位片進行定點測量，比較第一、二恒磨牙矢狀向和垂直向位置變化;取治療前后模型，測量雙側(cè)第一恒磨牙中央窩寬度，進行比較分析。結(jié)果：上頜第一、二磨牙未見明顯矢狀向和垂直向位置變化（P>0.05），第一磨牙間寬度未見明顯變化（P>0.05）。結(jié)論：微螺釘種植支抗與橫腭桿、搖椅弓結(jié)合的方式，可在長、寬、高三維向上實現(xiàn)上頜強支抗。

[關(guān)鍵詞]微螺釘;橫腭桿;搖椅弓;上頜前突;頭顱側(cè)位片

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0098-04

Study on Palatal Miniimplant anchorage-Transpalatal arch-Reverse curve archwire System in Orthodontic Treatment of Maxillary Protrusion Patients

MENG Xianmin， ZOU Jiajing， WANG Xueling， LIANG Yi， XI Guangwei， WANG Shuai

（Department of Stomatology， Aerospace Teaching Hospital of Peking University， Aerospace Center Hospital，

Beijing 100049， China）

Abstract： Objective? To evaluate the effect of the miniimplant anchorage system combined with transpalatal arch （TPA） and reverse curve archwire in orthodontic treatment of maxillary protrusion patients. Methods? 14 maxillary protrusion patients were treated with extraction of four premolars. The trans-palatal arch of 1.2 mm in diameter was ligated and fixed with a mini-implant of 6 mm beside median palatine suture. The extraction space was closed by one-step method and the sliding mechanical straight-wire archwire with rocking chair curve. The sagittal and vertical positions of the first and second molars were evaluated by lateral cephalometric radiographs taken before and after treatment. The molar width was compared by the model measuring result before and after treatment. Results? There was no significant difference was in the sagittal and vertical positions of the maxillary first and second molars （P>0.05）. There was no significant difference was in the width between the first molars （P>0.05）. Conclusion? Palatal miniimplant anchorage can be combined with transverse palatal arch as maximum molar anchorage in three dimensions of length， width and height.

Key words： miniimplant anchorage; transpalatal arch; reverse curve archwire; maxillary protrusion; cephalometry

上頜及上牙弓前突的病例多采用內(nèi)收上前牙的方式改善頜間關(guān)系不調(diào)及容貌美觀[1-2]。根據(jù)支抗要求，強支抗病例可選取口外弓、微螺釘種植支抗作為支抗設(shè)計。該類病例中，常見的微螺釘植入部位在上頜后牙頰側(cè)根間，但有些患者因頰側(cè)骨質(zhì)密度、牙周條件、軟組織條件、根間距過小等因素限制，無法獲得理想的植入位置或植入后出現(xiàn)反復(fù)脫落的現(xiàn)象，替代方案多為顴牙槽嵴區(qū)重新植入或改為口外支抗[3-4]。顴牙槽嵴的植入方式，需要切開軟組織，暴露骨面，創(chuàng)傷較大;口外支抗因依賴患者配合，可能會影響矯治效果[5-6]。故筆者嘗試在腭部植入微螺釘種植體與橫腭桿和搖椅弓配合，增強上頜后牙支抗，內(nèi)收上頜前牙，改善頜間關(guān)系不調(diào)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年8月-2021年5月筆者醫(yī)院就診的上頜前突患者14例，男6例，女8例，年齡15～47歲，平均為30.5歲，均角型9例，高角型5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核、備案并批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：上頜或上牙列前突，已拔除14、24、34、44牙，需強支抗內(nèi)收前牙改善面型者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一恒磨牙區(qū)硬腭板厚度小于3 mm者;②口腔衛(wèi)生欠佳者;③存在植入手術(shù)和正畸禁忌證者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療前拍攝頭顱側(cè)位片、取模、收集資料、測量分析，確定矯治方案，患者知情同意。拍攝頭顱側(cè)位片時，患者自然放松站立，雙眼平視前方;雙側(cè)耳塞固定，定位標(biāo)尺指向軟組織鼻根點處，水平基準(zhǔn)線對準(zhǔn)眶耳平面，頭與感應(yīng)屏平行;后牙正中咬合，口面唇肌自然放松。

1.4.2 測量頭顱側(cè)位片上頜第一、二磨牙區(qū)域硬腭板厚度，結(jié)合模型設(shè)計微螺釘植入位置和角度。設(shè)計原則：植入位置位于第一磨牙連線及其遠中，腭中縫旁側(cè)1～3 mm硬腭范圍內(nèi)，微螺釘與骨面呈60°～90°植入。

1.4.3 用直徑1.2 mm不銹鋼圓絲彎制橫腭桿（Trans-palate arch，TPA），粘接或焊接于上頜第一恒磨牙腭側(cè)備用，TPA離開組織面1.5～2 mm。其中焊接固定11例，粘接固定3例。

1.4.4 阿替卡因局麻下，根據(jù)治療前設(shè)計的位置角度，植入6 mm微螺釘（Omcro，自攻型）。將微螺釘頭部與TPA U形曲輕力（牽拉力F≤50 g）結(jié)扎絲剛性相連。

1.4.5 直絲弓矯治技術(shù)常規(guī)排齊整平，上頜第二磨牙納入矯治系統(tǒng)，0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲加約15°搖椅弓，一步法關(guān)閉間隙，牽引力150 g左右。在關(guān)閉間隙過程中，視上頜第一恒磨牙傾斜度調(diào)整搖椅弓的大?。〒u椅曲度不超過3 mm），全程不用Ⅱ類牽引，防止后牙垂直向過度伸長。典型病例見圖1。

1.4.6 拍攝治療后頭顱側(cè)位片，方法同前。治療前后頭顱側(cè)位片，由同一醫(yī)師進行定點測量。每個指標(biāo)確定，測量兩次，取平均值進行比較。參照國內(nèi)學(xué)者潘一春[7]的評價方法，選取與前顱底平面（SN平面）呈向下7°的平面（CFH平面）為水平參考平面，以過蝶鞍點CFH平面的垂線作為垂直參考平面（FHP平面），建立SN7參考坐標(biāo)系（見圖2）。另取上腭平面（PP平面）為水平參考平面，過翼上頜裂后上緣點（PT）做PP平面的垂線為垂直參考平面，建立PP參考坐標(biāo)系（見圖3）。確定上頜第一磨牙近中點、上頜第二磨牙近中點、上頜第一磨牙近中根尖點、上頜第二磨牙近中根尖點分別到SN7參考坐標(biāo)系和PP參考坐標(biāo)系中測量標(biāo)志點距離水平參考面和垂直參考平面的垂直距離，并確定上、下中切牙點到SN7參考坐標(biāo)系中垂直參考平面的垂直距離。取治療前后模型上頜第一恒磨牙的中央窩間寬度作為測量指標(biāo)，并比較分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 8.0軟件對治療前后測量指標(biāo)進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：所有患者平均治療時間為20.8個月，上頜前突均得到明顯改善。治療過程中，TPA脫落2例（均為粘接固定式，單側(cè)脫開），后重新粘接固定繼續(xù)完成治療。無微螺釘松動病例，釘周黏膜輕度腫脹增生（未包裹種植釘）1例，余未見微螺釘周圍炎表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)第一磨牙明顯近中向傾斜旋轉(zhuǎn)的情況。

2.2 治療前后第一、二磨牙在SN7坐標(biāo)系及PP坐標(biāo)系中水平向距離及垂直向距離：見表1～2。第一、二磨牙近中點在SN7坐標(biāo)系及PP坐標(biāo)系中水平參考位置及垂直參考位置均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;第一、二磨牙近中根尖點在SN7坐標(biāo)系及PP坐標(biāo)系中水平參考位置及垂直參考位置均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 治療前后第一恒磨牙間隙寬度及上、下頜中切牙點垂直距離：治療前，第一恒磨牙間隙寬度（48.54±3.47）mm，治療后為（48.73±3.52）mm，未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。上、下頜中切牙矢狀向位置治療前后位置發(fā)生明顯變化，顯著內(nèi)收，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

上頜前突影響口頜系統(tǒng)功能及容貌美觀，正畸治療中多需要拔牙矯治，并將拔牙間隙盡可能地用于內(nèi)收上前牙，上頜后牙作為支抗牙盡可能進行長、寬、高三維向強支抗設(shè)計。上頜第一恒磨牙間加橫腭桿（TPA）是常見的增強支抗的方式。TPA橫跨兩側(cè)磨牙之間，不僅限制磨牙舌向旋轉(zhuǎn)，且在一定程度上限制雙側(cè)后牙同時近中向移動。前牙內(nèi)收時僅橫腭桿控制后牙的方式在矢狀向上只能提供中等支抗[8]。Voytek等[9]用三維有限元的方法研究TPA對于磨牙支抗的保護情況，當(dāng)磨牙受到近中向反作用力時，雖然TPA可以減少磨牙近中舌向旋轉(zhuǎn)，但對于支抗磨牙傾斜移位未產(chǎn)生積極作用。由此可見，單一使用TPA增強支抗不適用于矢狀向支抗要求較高的患者[10-11]。

微螺釘種植支抗作為“絕對支抗”，較其他支抗形式而言，一定程度上可以提供最大支抗，使磨牙的前移量達到最小[12]。前牙內(nèi)收病例中，微螺釘植入部位常選擇在后牙頰側(cè)根間區(qū)域，但術(shù)中可能存在損傷鄰牙牙周膜和牙根的風(fēng)險，植入位置過于靠近鄰牙牙根是導(dǎo)致失敗的重要原因之一[13]。較頰部而言，近腭中縫區(qū)具有豐厚的致密骨質(zhì)，不受牙根干擾，高度角化的黏膜有效避免因軟組織卷入引起的微螺釘脫落且在硬腭區(qū)植入不需要軟組織切開[14]。受腭中縫區(qū)骨鈣化程度的影響，腭中縫寬度變異在0.3～1.2 mm，臨床常用微螺釘植入安全區(qū)域為腭中縫旁3 mm[15]。Ryu等[16]通過X線研究發(fā)現(xiàn)，腭骨的最厚處位于切牙孔后方8 mm、腭中縫旁2～4 mm處。也有專家認(rèn)為[8]，最佳植入位置在腭中縫旁側(cè)1 mm處。李淑華[17]對腭部黏膜厚度測量結(jié)果顯示，腭部黏膜厚度從前牙區(qū)向后逐漸減小，從腭中縫處向兩側(cè)則逐漸增大，在腭中縫處最小。本研究選取微螺釘植入位置在第一恒磨牙連線與腭中縫相交3 mm內(nèi)區(qū)域，兼顧骨質(zhì)較厚、黏膜較薄的特點。術(shù)前借助頭顱側(cè)位片判斷硬腭骨板的厚度，對硬腭較薄的，通過改變植入角度調(diào)整骨內(nèi)微螺釘長度，避免腭穿孔，因而使微螺釘脫落率顯著降低。

從生物力學(xué)角度分析，上頜后牙的阻抗中心在根分叉處，腭穹隆高于第一磨牙阻抗中心水平線，即使微螺釘與TPA系剛性結(jié)扎，仍不可避免對TPA產(chǎn)生遠中向作用力，第一磨牙根會出現(xiàn)遠中向傾斜趨勢，牙冠則會出現(xiàn)近中向旋轉(zhuǎn)傾斜趨勢（見圖4）。本研究早期將第二磨牙納入矯治體系，主弓絲附加搖椅弓，可有效對抗支抗磨牙冠根旋轉(zhuǎn)。主弓絲的搖椅形彎曲使第一磨牙出現(xiàn)牙冠遠中向移動，根近中向移動的冠根反向移動趨勢（見圖5）。TPA與搖椅弓聯(lián)合使用，可能會抵消了搖椅弓帶來的磨牙根近中移動及冠近中移動，表現(xiàn)為磨牙不動。當(dāng)搖椅弓的曲度加大，冠遠中移動及根近中移動的趨勢加大。由于微螺釘?shù)摹敖^對支抗”作用，依然可以對抗搖椅弓曲度加大帶來的根近中移動，但冠遠中向移動的趨勢大于TPA牽拉可能帶來的冠近中移動，只產(chǎn)生冠遠中傾斜的凈力矩，起到備抗及增強支抗的作用。而這種牙冠的遠中傾斜正好抵抗內(nèi)收反作用力對磨牙的影響，實現(xiàn)磨牙牙冠在內(nèi)收反作用力條件下亦不發(fā)生矢狀向移動。本研究利用TPA橫跨上腭的優(yōu)點控制磨牙間寬度，利用腭部微螺釘高于磨牙阻抗中心的優(yōu)勢控制磨牙高。因此，將TPA與搖椅弓結(jié)合的支抗系統(tǒng)起到在寬度、長度、高度三維向上均增強支抗的目的。對第一磨牙需要適度壓低的患者，本支抗系統(tǒng)尚需進一步優(yōu)化改良，TPA需要離開黏膜大于3 mm。

國內(nèi)學(xué)者趙穎等[18]利用直徑5 mm經(jīng)噴砂和酸蝕處理的骨內(nèi)腭部種植體配合鑄造橫腭桿作為支抗，起到了理想的強支抗效果。但因種植體直徑較大，成本較微螺釘高，且植入取出均具有較大的創(chuàng)傷性，在臨床大量開展存在困難。國內(nèi)學(xué)者潘一春等[7]腭部十字槽溝種植釘與不銹鋼方絲彎制的TPA剛性結(jié)合形成后牙支抗體系也取得較好的臨床效果，但0.019英寸的不銹鋼方絲制作TPA剛性欠佳，TPA與種植釘十字槽溝的連接操作復(fù)雜，椅旁時間較長。本研究使用微螺釘和1.2 mm TPA結(jié)扎絲固定，并通過上頜第二磨牙及搖椅弓限制第一磨牙的近中向傾斜，取得了較好臨床效果，且操作簡單，縮短椅位時間。

綜上所述，微螺釘種植支抗、橫腭桿聯(lián)合搖椅弓的整體支抗體系，僅需一枚微螺釘，操作簡單，腭中縫區(qū)植入無傷及牙根的風(fēng)險，不易發(fā)生感染，種植釘脫落率極低，可為治療上頜前突病例提供三維向支抗保障，作為強支抗患者的備選方案。

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[收稿日期]2021-08-09

本文引用格式：孟憲敏，鄒佳靜，王學(xué)玲，等.腭部微螺釘-橫腭桿-搖椅弓支抗系統(tǒng)治療上頜前突的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（6）：98-101.