陳 雄，黃愛青，陳葉林，楊寶玲，鄭小榮（廣東省廣前糖業(yè)發(fā)展有限公司醫(yī)院，廣東湛江 524533）

大多數(shù)精神障礙的病因和病理機(jī)制目前尚未完全明了，盡管有效的治療方法還包括其他治療手段，如心理治療，但精神藥物治療目前被認(rèn)為是成功治療的基礎(chǔ)[1]。然而，藥物治療的不良反應(yīng)有時(shí)會(huì)削弱患者的社會(huì)功能執(zhí)行能力，如服藥之后出現(xiàn)的錐體外系不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的操作能力，從而影響患者的康復(fù)[2]。精神科醫(yī)生在康復(fù)實(shí)施過程中，不可一味控制癥狀面忽視患者的功能，應(yīng)在控制癥狀與功能恢復(fù)之間做好“權(quán)衡”[2]。本研究設(shè)計(jì)了綜合干預(yù)模式，通過與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)干預(yù)模式進(jìn)了比較，了解綜合干預(yù)模式對(duì)社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者的癥狀控制與社會(huì)功能康復(fù)的綜合效果。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)抽取40 例本社區(qū)經(jīng)臨床確診的慢性嚴(yán)重精神障礙患者為研究對(duì)象，其診斷均符合《沈漁邨精神病學(xué)》（第6 版）的“慢性嚴(yán)重精神障礙”標(biāo)準(zhǔn)。40 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20 例。實(shí)驗(yàn)組中，男11 例，女9 例；平均年齡（55.0±12.8）歲；未婚4 例，已婚14 例，離異2 例。對(duì)照組中，男7 例，女13 例；平均年齡（53.1±11.1）歲；未婚6 例，已婚12 例，離異2 例。兩組患者性別、年齡、婚史等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究采用的醫(yī)學(xué)措施在實(shí)驗(yàn)前明確告知患者家屬或其監(jiān)護(hù)人，并取得知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施基礎(chǔ)干預(yù)模式（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，1 次/月）：（1）健康檔案信息管理（由公共衛(wèi)生人員執(zhí)行）；（2）隨訪服務(wù)（面訪/電話/視頻，由公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行）：①危險(xiǎn)性評(píng)估；②用藥不良反應(yīng)及癥狀觀察；③用藥指導(dǎo)；④康復(fù)指導(dǎo)等。采用的診療和康復(fù)技術(shù)由本研究項(xiàng)目組派出的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施綜合干預(yù)模式（實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑? 次/15 d）：（1）健康檔案信息管理（由公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行）；（2）面訪個(gè)案服務(wù)，主要內(nèi)容：①病情觀察和處方發(fā)藥（精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行）。②社會(huì)功能康復(fù)及指導(dǎo)（精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師+患者+家屬或監(jiān)護(hù)人）：a.服藥訓(xùn)練及指導(dǎo)，由家屬或監(jiān)護(hù)人按醫(yī)囑給藥逐步過渡到患者自主服藥；b.生活技能訓(xùn)練及指導(dǎo)，訓(xùn)練患者洗澡、洗衣和穿衣、打掃衛(wèi)生、做飯等，由家屬或監(jiān)護(hù)人幫助逐步過渡到自主進(jìn)行；c.社交能力訓(xùn)練及指導(dǎo)，訓(xùn)練患者購物、理發(fā)等，由家屬或監(jiān)護(hù)人陪同逐步過渡到自主進(jìn)行；d.職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)，訓(xùn)練患者在社區(qū)做義工、社區(qū)康園中心庇護(hù)工場(chǎng)、農(nóng)療站等參加職業(yè)康復(fù)，由家屬或監(jiān)護(hù)人陪同逐步過渡到自主進(jìn)行。③個(gè)案監(jiān)護(hù)指導(dǎo)（由公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行，對(duì)象為家屬或監(jiān)護(hù)人）：a.督促監(jiān)護(hù)；b.報(bào)告患者異常情況。

本研究歷時(shí)3 個(gè)月，以每15 d 為一個(gè)時(shí)點(diǎn)，共7個(gè)時(shí)點(diǎn)，使用簡(jiǎn)明精神量表（BPRS）作為患者精神病癥狀的評(píng)價(jià)工具；社會(huì)功能評(píng)估量表（SDSS）作為患者社會(huì)功能的評(píng)價(jià)工具；將BPRS 平均評(píng)分與SDSS平均評(píng)分疊加作為綜合評(píng)分。對(duì)比兩組7 個(gè)時(shí)點(diǎn)的評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析及Dunnett’st檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BPRS 評(píng)分

對(duì)照組1～6 時(shí)點(diǎn)的BPRS 評(píng)分與0 時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組1 時(shí)點(diǎn)的BPRS 評(píng)分與0 時(shí)點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2～6 時(shí)點(diǎn)的BPRS 評(píng)分低于0 時(shí)點(diǎn)（P＜0.05 或0.01）。兩組0、1時(shí)點(diǎn)時(shí)的BPRS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組2～6 點(diǎn)的BPRS 評(píng)分均低于同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組7 個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)BPRS 評(píng)分的比較 （，n=20）

表1 兩組7 個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)BPRS 評(píng)分的比較 （，n=20）

與同組0 時(shí)點(diǎn)比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較：cP＜0.01

2.2 SDSS 評(píng)分

對(duì)照組1～6 時(shí)點(diǎn)的SDSS 評(píng)分與0 時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組1～6 時(shí)點(diǎn)的SDSS評(píng)分與0 時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組0～4 時(shí)點(diǎn)時(shí)的SDSS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組5、6 點(diǎn)的SDSS 評(píng)分均低于同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組7 個(gè)時(shí)點(diǎn)SDSS 評(píng)分的比較 （，n=20）

表2 兩組7 個(gè)時(shí)點(diǎn)SDSS 評(píng)分的比較 （，n=20）

與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較：aP＜0.05

2.3 綜合評(píng)分

對(duì)照組1～6 時(shí)點(diǎn)的綜合評(píng)分與0 時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組1、2 時(shí)點(diǎn)的綜合評(píng)分與0 時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3～6 時(shí)點(diǎn)的綜合評(píng)分低于0 時(shí)點(diǎn)（P＜0.05 或0.01）。兩組0、1 時(shí)點(diǎn)時(shí)的綜合評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組2～6 點(diǎn)的綜合評(píng)分均低于同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組7 個(gè)時(shí)點(diǎn)綜合評(píng)分的比較 （，n=20）

表3 兩組7 個(gè)時(shí)點(diǎn)綜合評(píng)分的比較 （，n=20）

與同組0 時(shí)點(diǎn)比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較：cP＜0.01

3 討論

我國大多數(shù)精神障礙患者基本在精神病醫(yī)院或精神病療養(yǎng)院內(nèi)進(jìn)行治療和康復(fù)。同時(shí)，由于科學(xué)發(fā)展的限制，目前的治療手段還難以對(duì)所有的精神疾病進(jìn)行有效而徹底的治療。而家庭和單位也不愿意讓一個(gè)還殘留著某些精神癥狀的患者住在家里，或者由單位照管。許多精神病患者就長期滯留在精神病院內(nèi)，長期脫離家庭與社會(huì)，導(dǎo)致人格衰退，出現(xiàn)繼發(fā)殘疾[4]。各類慢性精神病人是精神殘疾者的主要來源，因此，也是康復(fù)工作的主要對(duì)象[5]。

未來精神障礙患者防治要以政府為主導(dǎo)，不僅僅以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為中心，可以探索以精神病院或者精神病防治院為主體，發(fā)揮其預(yù)防、治療和康復(fù)方面的最有力作用[3]。精神病防治院相對(duì)于大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生資源更為豐富、人員更為專業(yè)[4-5]。本項(xiàng)目就是利用自身的精神專科醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)條件和資源，承擔(dān)所在社區(qū)的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，設(shè)計(jì)綜合干預(yù)模式在社區(qū)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，對(duì)照分析結(jié)果顯示：（1）目前正在實(shí)施的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，精神障礙管理服務(wù)并未能達(dá)到理想效果，表現(xiàn)為社區(qū)的慢性嚴(yán)重精神障礙患者的精神病癥狀整體的評(píng)分水平仍然較高，表明社區(qū)中的慢性嚴(yán)重精神障礙患者的精神癥狀仍然有較高的殘留水平。經(jīng)綜合干預(yù)模式干預(yù)后，社區(qū)中的慢性嚴(yán)重精神障礙患者精神癥狀能得到有效的控制。（2）社區(qū)的慢性嚴(yán)重精神障礙患者的社會(huì)功能缺陷得到有效的康復(fù)。（3）社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者的精神癥狀與社會(huì)功能康復(fù)的疊加的綜合效果使得社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者獲益。

綜合干預(yù)模式是在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)干預(yù)模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良式服務(wù)模式，是采用了“公共衛(wèi)生服務(wù)人員+精神科專業(yè)人員+監(jiān)護(hù)人”的服務(wù)模式。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者2～6 時(shí)點(diǎn)的BPRS 評(píng)分低于0 時(shí)點(diǎn)，且低于同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組；5、6時(shí)點(diǎn)的SDSS 評(píng)分均低于同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組患者；3～6時(shí)點(diǎn)的綜合評(píng)分低于0 時(shí)點(diǎn)，2～6 點(diǎn)的綜合評(píng)分均低于同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.05 或0.01）。分析綜合干預(yù)模式能使社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者綜合效果獲益的主要原因有：（1）綜合干預(yù)模式可發(fā)揮公共衛(wèi)生專業(yè)人員的檔案信息管理和監(jiān)護(hù)指導(dǎo)的專長，及時(shí)掌握患者的信息，特別是病情的變化的信息，能及時(shí)通知精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置。（2）綜合干預(yù)模式可“讓專業(yè)的人做專業(yè)的事”，使用精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)關(guān)鍵的面訪任務(wù)，能在合理用藥方面、觀察患者病情的變化方面、識(shí)別并及時(shí)處置藥物引起的不良反應(yīng)方面可以充分發(fā)揮其專業(yè)特長，故能有效地提高患者的規(guī)范服藥率及患者的依從性[6-7]，從而能有效控制患者的精神癥狀。（3）綜合干預(yù)模式可發(fā)揮精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在社會(huì)功能康復(fù)方面指導(dǎo)作用，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行社會(huì)功能的康復(fù)訓(xùn)練，包括服藥、生活技能、社交能力和職業(yè)康復(fù)等方面的訓(xùn)練，特別是讓患者的家屬或監(jiān)護(hù)人共同參與了患者的社會(huì)功能的康復(fù)全過程，能使家庭成員之間建立起正常的家庭關(guān)系和情感表達(dá)[1]，使患者的社會(huì)功能康復(fù)事半功倍，使患者的社會(huì)功能得到全面康復(fù)，真正回歸家庭與社會(huì)。

本研究不足之處是研究周期相對(duì)較短，難以觀察這種社區(qū)綜合干預(yù)模式對(duì)社區(qū)慢性嚴(yán)重精神病患者的遠(yuǎn)期效果的影響。但設(shè)計(jì)的社區(qū)綜合干預(yù)模式是對(duì)社區(qū)精神障礙管理服務(wù)模式的實(shí)踐和創(chuàng)新，從管理角度能將國家基本公共衛(wèi)生平臺(tái)資源與?？漆t(yī)院的精神專業(yè)技術(shù)有效整合，從專業(yè)角度能將社區(qū)康復(fù)與治療有機(jī)地結(jié)合，是社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)有效的干預(yù)手段，是社區(qū)精神病防治與康復(fù)的行之有效的創(chuàng)新舉措。