歐陽升（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院兒童康復(fù)科，湖南郴州 423000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）屬于一種先天神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，在兒科中較為常見，多出現(xiàn)在發(fā)育早期階段，患兒主要表現(xiàn)為在多種場合下，社交交流和社交互動(dòng)方面存在持續(xù)性的缺陷，以及受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動(dòng)[1]。近年研究數(shù)據(jù)表明ASD 患病率明顯上升[2]。ASD 患兒社會交往溝通缺陷主要囊括缺乏交往的動(dòng)機(jī)，不明白基本的社會常規(guī)，理解、發(fā)展人際關(guān)系的缺陷，缺乏言語及手勢、動(dòng)作等非言語溝通等問題[3]。游戲在很大程度能促進(jìn)兒童的早期發(fā)展，包括兒童社交、認(rèn)知、情感等能力[4]，有利于與他人建立良好的溝通關(guān)系。然而游戲能力的缺乏也是ASD 兒童的特征之一，ASD 兒童在游戲的數(shù)量、質(zhì)量和復(fù)雜性方面都存在缺陷[5]，因此對ASD 兒童使用游戲療法非常重要。應(yīng)用行為分析療法是經(jīng)典的且有循證依據(jù)的治療ASD 的方法[6]，采用行為矯正原理，幫助患兒塑造恰當(dāng)?shù)男袨?，提升其游戲、社交、認(rèn)知、言語、生活自理等能力，減少自我傷害、攻擊性及破壞性行為。因此，本研究采用應(yīng)用行為分析療法聯(lián)合游戲療法對ASD 兒童進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月本院收治的80 例ASD 兒童，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例。其中對照組男21 例，女19 例；年齡2～6 歲，平均（4.01±0.28）歲。觀察組男22 例，女18 例；年齡2.5～7歲，平均（4.14±0.31）歲。兩組患兒的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)2 名臨床醫(yī)師同時(shí)診斷，所有患兒都達(dá)到第五版《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》中ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情屬于中度或輕度ASD：程度分級根據(jù)第5 版《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》中的標(biāo)準(zhǔn)，基于社交交流損害和受限的重復(fù)的行為模式需要較多的支持（中度）或需要支持（輕度），同時(shí)參考兒童孤獨(dú)癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）評分：30～37 分；（2）患兒及其家長均自愿配合此次研究，并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重內(nèi)臟、軀體疾??；（2）合并癲癇；（3）患有遺傳或代謝性疾病，如雷特綜合征、脆性X 綜合征等；（4）排除精神分裂癥；（5）患兒及監(jiān)護(hù)人在研究期間依從性較低，不愿配合研究工作的實(shí)行，中途離開。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患兒實(shí)行常規(guī)形式的訓(xùn)練，療程3 個(gè)月。（1）一對一訓(xùn)練：對患兒實(shí)行認(rèn)知、社交、言語等方面的訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)長為30 min。（2）小組訓(xùn)練：同時(shí)對2 名患兒實(shí)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患兒的發(fā)展能力進(jìn)行分組，實(shí)行社交互動(dòng)、認(rèn)知、言語等方面的訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)長為30 min。（3）集體訓(xùn)練：同時(shí)對5～6 名患兒進(jìn)行訓(xùn)練，主要訓(xùn)練患兒的生活自理能力，為入學(xué)融合做準(zhǔn)備，訓(xùn)練時(shí)長為30 min?；純好刻鞂?shí)行一節(jié)一對一、一節(jié)小組、二節(jié)集體等訓(xùn)練模式，2 h/d，每周5 d，確?？祻?fù)治療具有效性及連續(xù)性。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒實(shí)行應(yīng)用行為分析療法聯(lián)合游戲療法，每天一節(jié)一對一訓(xùn)練、一節(jié)小組訓(xùn)練、二節(jié)集體訓(xùn)練，2 h/d，每周5 d，療程3 個(gè)月。在游戲設(shè)計(jì)時(shí)，要符合患兒目前的發(fā)展水平，并針對患兒的社交溝通障礙問題將需要訓(xùn)練的社交元素融入游戲當(dāng)中。在游戲過程中，抓住孩子的興趣點(diǎn)，采用故意停頓或制造障礙的技巧，誘發(fā)兒童主動(dòng)溝通的行為，提高社交溝通能力。游戲的形式可以是一對一游戲、平行游戲、輪流游戲、合作游戲、競爭游戲等。游戲的內(nèi)容包括感覺社交游戲、建構(gòu)性游戲，假象游戲、社會性游戲，規(guī)則游戲等。同時(shí)在游戲過程中采用應(yīng)用行為分析療法的基本方法如明確的指令、動(dòng)作輔助、示范、言語輔助、差別性的強(qiáng)化、任務(wù)分解等。將需要教的游戲技能分解成多個(gè)教學(xué)部分，每次只教一個(gè)部分，在游戲過程中要進(jìn)行大量的強(qiáng)化，鼓勵(lì)和強(qiáng)化兒童進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠螒?，同時(shí)逐漸減少輔助，使兒童能夠獨(dú)立完成游戲活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

孤獨(dú)癥治療評估量表（ATEC）評分，用于評估治療后ASD 嚴(yán)重程度的變化，得分越高，提示癥狀越重。（2）CARS 及孤獨(dú)癥兒童行為檢查表（ABC）評分，運(yùn)用兒童孤獨(dú)癥量表對患兒的癥狀實(shí)行測評，得分越高，表明患兒的癥狀越嚴(yán)重。（3）兒童神經(jīng)心理行為量表評分，主要囊括言語、適應(yīng)行為、社交行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)5 個(gè)方面。得分越高，代表患兒的能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用（配對）t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ATEC 評分

治療前，兩組患兒ATEC 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的分?jǐn)?shù)均明顯低于治療前，且以觀察組變化更顯著（P＜0.05 或0.01）。見表1。

表1 兩組患兒ATEC 評分的比較 （，n=40）

表1 兩組患兒ATEC 評分的比較 （，n=40）

與同組治療前比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與治療后對照組比較：cP＜0.01

2.2 CARS 和ABC 評分

治療前，兩組患兒的CARS 和ABC 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的CARS 和ABC評分比對照組降低更明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患兒CARS 和ABC 評分的比較 （，n=40）

表2 兩組患兒CARS 和ABC 評分的比較 （，n=40）

與同組治療前比較：aP＜0.01；與治療后對照組比較：bP＜0.01

2.3 兒童神經(jīng)心理行為量表評分

治療前，兩組患兒言語、適應(yīng)行為、社交行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項(xiàng)得分均明顯升高，且以觀察組改善更顯著（P＜0.05 或0.01）。見表3。

表3 兩組患兒兒童神經(jīng)心理行為量表評分的比較 （，n=40）

表3 兩組患兒兒童神經(jīng)心理行為量表評分的比較 （，n=40）

與同組治療前比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與治療后對照組比較：cP＜0.05，dP＜0.01

3 討論

孤獨(dú)癥譜系障礙屬于先天性神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，多數(shù)在嬰幼兒早期階段出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為社會交往與溝通障礙、刻板行為、興趣或活動(dòng)范圍狹窄等。對于患兒的核心癥狀臨床現(xiàn)今并沒有針對性的藥物治療[7]，康復(fù)教育與訓(xùn)練一直是ASD 的主要干預(yù)手段[8]。

本研究中對照組患兒進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練，觀察組患兒運(yùn)用應(yīng)用行為分析療法聯(lián)合游戲療法進(jìn)行治療，結(jié)果表明治療后觀察組的ATEC、CARS、ABC 評分比對照組降低更明顯（P＜0.05 或0.01）；兩組兒童神經(jīng)心理行為量表各項(xiàng)得分均明顯升高，且以觀察組改善更顯著（P＜0.05 或0.01），提示應(yīng)用行為分析療法聯(lián)合游戲療法能更明顯地改善ASD 患兒的癥狀，促進(jìn)患兒社交能力、適應(yīng)能力、運(yùn)動(dòng)及言語等功能。

游戲的意義不單能讓患兒感到身心愉快，可以幫助患兒更積極融入實(shí)際生活。在游戲過程中，刺激患兒視覺、聽覺、觸覺、本體覺等各方面感覺，促進(jìn)大腦對感覺的綜合處理能力，而針對ASD 兒童的興趣設(shè)計(jì)游戲，能夠更容易使其產(chǎn)生積極的情感體驗(yàn)，改善行為問題。在游戲過程中，利用兒童的興趣以及故意制造障礙，激發(fā)兒童主動(dòng)參與及溝通的意識，同時(shí)還能提升患兒語言理解及表達(dá)能力。想象性游戲有助于兒童從他人的角度去認(rèn)識世界，理解他人行為及情緒[9]，促進(jìn)邏輯思維及語言表達(dá)[10]，能有效提升兒童的社交技能。建構(gòu)性的游戲能提升患兒小肌肉的操作能力、模仿能力、認(rèn)知能力等。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)游戲，還能促進(jìn)患兒大運(yùn)動(dòng)，平衡協(xié)調(diào)能力、注意力等[11]發(fā)育，并能促進(jìn)患兒使用身體姿勢、手勢等非語言的溝通[12]。運(yùn)動(dòng)游戲有一定的規(guī)則性，幫助患兒在游戲過程中遵守規(guī)則，有利于規(guī)則意識的提升，提高解決問題的能力，促使其能力的全面發(fā)展。應(yīng)用行為分析療法是一種經(jīng)典有效的治療ASD 的重要方法。在游戲過程中聯(lián)合使用應(yīng)用行為分析療法的基本技巧，如明確的指令、動(dòng)作輔助、示范、言語輔助、差別性的強(qiáng)化、消退、塑造、任務(wù)分解等，在自然或結(jié)構(gòu)化的情景中，強(qiáng)化恰當(dāng)?shù)男袨?，消退不良的行為，并教授適當(dāng)?shù)奶娲袨?，在幫助ASD 兒童更好地掌握游戲技能的同時(shí)，全面提升患兒的社交、認(rèn)知、言語、運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)行為能力等[13]。

綜上所述，對ASD 兒童實(shí)行應(yīng)用行為分析療法聯(lián)合游戲療法，能有效改善患兒的社會交往與溝通能力，提升其言語、運(yùn)動(dòng)等各方面能力。