陳丹娜，呂秋榮，林桂英（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，廣東湛江 524000）

黃斑水腫是非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）視力損害重要原因。故治療主要目的在于減輕黃斑水腫、改善循環(huán)、抑制新生血管等[1-2]，目前常用的方法有藥物治療（活血化瘀中藥等）、眼內(nèi)注射激素或抗VEGF藥、視網(wǎng)膜激光等[3]。本研究回顧性分析我科采用血栓通聯(lián)合康柏西普治療非缺血型RVO 并發(fā)黃斑水腫的臨床資料，以期為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

收集2017 年6 月至2019 年9 月在我科診治的單眼患病且接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療非缺血型RVO 合并黃斑水腫的患者資料，均通過癥狀、體征、裂隙燈、間接眼底鏡、最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、眼底彩照、OCT、FFA 等檢查確診為非缺血型RVO 并發(fā)黃斑水腫。排除：（1）全身有心、肝、腎、及有手術(shù)禁忌狀況者；（2）既往曾有治療史，如玻璃體腔注藥、視網(wǎng)膜激光光凝、玻璃體切除術(shù)等；（3）患者有其他眼部疾病影響視力者。納入69 例（69 眼），年齡39～81 歲，病程3 d 至3 個月，病程≤1 周者9 例，大于1 周而小于1 個月者36 例，1～3 個月者24 例。最佳矯正視力＜0.1 者 11 例，0.1～0.5 者58 例。根據(jù)治療方式，將患者分為2組，A 組：31 例，男15 例，女16 例，單純行玻璃體腔注射康柏西普治療。B 組：38 例，男23 例，女15 例，行玻璃體腔注射康柏西普治療加口服復(fù)方血栓通膠囊。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 （）

表1 兩組患者一般資料的比較 （）

兩組比較均P＞0.05

1.2 方法

兩組患者術(shù)前予以妥布霉素滴眼液點術(shù)眼3 d，每日5～6 次。予復(fù)方托吡卡胺滴眼液術(shù)前1 h 點術(shù)眼充分散瞳，術(shù)前10 min 予以愛爾卡因滴眼液表面麻醉3 次。術(shù)眼消毒、鋪巾（按內(nèi)眼手術(shù)要求），0.05%聚維酮碘稀釋消毒液結(jié)膜囊保留約90 s 后用大量生理鹽水沖洗，抽取康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)號S20130012），排氣排液至0.05 mL，用圓規(guī)尺在角鞏膜緣外3.5～4.0 mm 處做好標(biāo)記后，在標(biāo)記處垂直進(jìn)針，緩慢注入康柏西普注射液后拔針，迅速用棉簽壓迫止血。觀察無明顯出血后結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏，包扎。術(shù)后3 d，B 組患者開始口服復(fù)方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030017）1.5g/次，3 次/d，連續(xù)口服3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)前的BCVA 及黃斑中心凹厚度（CMT），對比兩組術(shù)后第1、2、3 月BCVA、CMT。根據(jù)患者具體情況（黃斑水腫未完全消退或再次出現(xiàn)水腫增厚超過100 μm 者重復(fù)玻璃體腔注射）決定是否注射第2、3 針。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，選用t檢驗和卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA

兩組患者治療后1、2、3 個月的BCVA 優(yōu)于同組治療前（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的BCVA （）

表2 兩組患者治療前后的BCVA （）

與同組治療前比較：aP＜0.05

2.2 CMT

兩組患者治療后1、2、3 個月的CMT 低于同組治療前（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后CMT 的變化（，μm）

表3 兩組患者治療前后CMT 的變化（，μm）

與同組治療前比較：aP＜0.05

2.3 玻璃體腔注射針數(shù)

注射1、2、3 次的眼數(shù)：A 組分別為1、13、17 眼，B 組分別為5、25、8 眼。B 組平均注射針數(shù)為(2.1±0.1)針，少于A 組的(2.5±0.1)針（P＜0.05）。

2.4 隨訪

隨訪3 個月，未見藥物相關(guān)的全身不良反應(yīng)。兩組治療后間接眼底鏡檢查和眼底照相檢查均可見視網(wǎng)膜出血范圍逐漸變小，F(xiàn)FA 檢查視網(wǎng)膜熒光滲漏明顯減輕，OCT 檢查黃斑水腫明顯改善。

3 討論

RVO 是多因素所致的急性血液回流障礙性眼病，常伴有血管異常、血液流變學(xué)特性和血液動力學(xué)的改變。臨床表現(xiàn)為出血、滲出與組織水腫，或視力急劇下降，視野部分缺損[4]。關(guān)于 RVO 的發(fā)生發(fā)展機制，主要是機體內(nèi)外多種因素、多個細(xì)胞因子共同參與的生理病理過程。視網(wǎng)膜靜脈阻塞一旦發(fā)病，此時視網(wǎng)膜靜脈血液回流即受阻，產(chǎn)生毛細(xì)血管無灌注及組織缺血，致使包括血管內(nèi)皮生長因子在內(nèi)的機體內(nèi)重要的細(xì)胞因子水平增加，血-視網(wǎng)膜屏障功能受到破壞，血管通透性增加，最終引起黃斑水腫的發(fā)生[5]。RVO 分為缺血型和非缺血型，其中非缺血型RVO 是造成視力降低的多發(fā)眼底血管阻塞性病變，其繼發(fā)黃斑水腫為視力損害重要因素，對患者日常生活造成了極大影響[6-7]。而黃斑水腫發(fā)生和患者黃斑區(qū)域毛細(xì)血管壓力增大、血管滲透性增加、血流緩慢等所致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏有關(guān)，故疾病治療應(yīng)注重改善視力及毛細(xì)血管病變[8-9]。

隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展，現(xiàn)階段RVO 合并黃斑水腫主要治療方案為激素、抗VEGF 藥物以及激光等，且中西醫(yī)結(jié)合治療的應(yīng)用逐漸增多[10]。復(fù)方血栓通膠囊是由從三七、丹參、黃芪、玄參中提取有效成分而制成的純中藥制劑[11]。研究表明，復(fù)方血栓通能有效治療因眼底血液循環(huán)異常導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管病變，并能顯著改善視網(wǎng)膜靜脈血栓預(yù)后，具有促進(jìn)血栓溶解、擴張血管、改善微循環(huán)、降低血小板聚集、抑制血小板聚集和延長凝血時間、益氣養(yǎng)陰的作用，并能減少毛細(xì)血管滲漏并促使病變的血管修復(fù)等作用[12]。目前復(fù)方血栓通膠囊劑型在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞等眼底血管性疾病[13-14]。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，RVO 患者玻璃體內(nèi)VEGF 水平較高[15]，VEGF 的高表達(dá)導(dǎo)致血清蛋白滲出[16-17]，促使新生血管生成及黃斑水腫，因此，采取相關(guān)藥物抑制VEGF 對改善非缺血型RVO 伴黃斑水腫臨床療效具有重要作用[18-20]?？筕EGF 藥物可以抑制VEGF 的大量表達(dá)，故而廣泛用于各種疾病引發(fā)的黃斑水腫治療?？蛋匚髌帐浅Ｓ玫腣EGF 抑制劑，它在非缺血型RVO 黃斑水腫臨床治療中的應(yīng)用價值得到普遍的重視[21]。它具有較高親和力，相對于單克隆抗體及天然受體，康柏西普可以更緊密的與VEGF 相結(jié)合，多靶點產(chǎn)生藥效，其特殊的結(jié)構(gòu)確保其能與眼部長時間產(chǎn)生藥效[22-24]。曾惠陽等[25]對RVO 合并黃斑水腫患者采用3+PRN 策略進(jìn)行干預(yù)并隨訪1 a 顯示具有良好療效和安全性。然而，在臨床實踐中，因抗VEGF 藥物較為昂貴，應(yīng)依據(jù)患者黃斑缺血及水腫程度合理選擇治療方案，做到個性化治療，以便在最大限度改善患者病情，恢復(fù)視力、減輕黃斑水腫的同時，降低患者治療支出，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故而聯(lián)合中藥治療，改善全身循環(huán)狀態(tài)，減少抗VEGF 次數(shù)，具有較大的意義。

本文回顧性分析69 眼非缺血型RVO 繼發(fā)黃斑水腫患者，將康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合口服復(fù)方血栓通膠囊與單純康柏西普玻璃體腔注射進(jìn)行了對比。結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合與單純注射兩組患者治療后的BCVA 和CMT 均比治療前明顯好轉(zhuǎn)，但中藥聯(lián)合治療的玻璃體腔注射針數(shù)比單純注射的注射針數(shù)更少。分析原因，考慮為復(fù)方血栓通膠囊改善了視網(wǎng)膜血液循環(huán)，擴張了阻塞血管并增加了阻塞血管的血流量。

綜上所述，兩種方法治療非缺血型RVO 合并黃斑水腫，對消退黃斑水腫、改善視力均有效果，但中藥聯(lián)合治療組注射針數(shù)少于單純注射治療組。玻璃體腔注射康柏西普后抑制了VEGF，促使網(wǎng)膜水腫迅速消退，保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞。但康柏西普的藥效時間有限，且價格較貴。而復(fù)方血栓通膠囊是活血化瘀的中成藥，它能較長時間擴張血管，促進(jìn)出血吸收，改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，促使眼底阻塞血管再通，且價格低廉，安全有效，無明顯并發(fā)癥。本研究為回顧性研究，將來應(yīng)進(jìn)行更多的前瞻性隨機研究，并盡可能延長隨訪時間，以進(jìn)一步證實聯(lián)合治療對RVO 合并黃斑水腫的療效。