王振龍，余 勇，陳博藝，李 榮，張玉勝，譚廣賢（湛江中心人民醫(yī)院膽胰外科，廣東湛江 524037）

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是膽道外科的難治病，既往手術(shù)次數(shù)越多，復(fù)發(fā)結(jié)石越大，結(jié)石數(shù)量越多，再次手術(shù)治療的難度越大，需面臨腹腔粘連、解剖結(jié)構(gòu)改變和移位以及如何準(zhǔn)確、快速尋找膽總管等問題。治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石手術(shù)方式較多，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)取石、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石、腹腔鏡膽道探查取石、經(jīng)皮肝膽管取石（PTCS）等。每種手術(shù)方式均具有自身的局限性和優(yōu)劣性。目前對復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的手術(shù)方式尚未統(tǒng)一。本研究應(yīng)用改良PTCS 治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2018 年7 月至2020 年6 月在我院診治的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往均有膽道系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)史，術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石直徑＞15 mm，ERCP 取石困難者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性梗阻性化膿性膽管炎；重癥膽源性胰腺炎；合并有腫瘤、結(jié)核、糖尿病等影響預(yù)后的疾??；合并有急慢性腎炎、腎病綜合征、急慢性腎功能不全、慢性肝炎急性發(fā)作者。本研究獲倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)選取116 例患者，按手術(shù)方式分為改良PTCS 組（mPTCS組，n=42）、腹腔鏡下膽總管切開探查取石+T 管引流組（LCBDE 組，n=36）和傳統(tǒng)開腹膽總管切開探查取石+T 管引流組（OECBD 組，n=38）。3 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 mPTCS 組經(jīng)皮肝膽管引流1 周后，患者局麻下在DSA（digital subtraction angiography）膽道造影引導(dǎo)下將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽總管置入十二指腸，切開管口處皮膚，沿導(dǎo)絲指引將瘺道逐步同軸循序擴(kuò)大到18F，氣管插管全麻，在導(dǎo)絲指引下將膽道鏡經(jīng)竇道直達(dá)膽總管取石，取石后留置膽道引流管，拔出導(dǎo)絲，固定引流管；術(shù)后第2 天行膽道造影。LCBDE 組以直視下入腹，首選劍突下10 mm Troca 為觀察孔分離粘連組織，極大程度避免損傷腸管，待腹壁游離，與腹腔組織分離后，調(diào)整臍下10 mm Troca 孔為觀察孔，分離肝十二指腸韌帶，尋找膽總管，行膽總管切開取石，T 管及腹腔引流，術(shù)后縫合Troca 孔。OECBD 組選擇原手術(shù)瘢痕入腹，切除原瘢痕，充分分離切口周邊粘連組織，留足夠空間放置T 管及引流管，常規(guī)保護(hù)切口，尋找膽總管，縫吊、切開、取石，T 管及腹腔引流，關(guān)閉切口。LCBDE 組及OECBD 組于術(shù)后4 周行T 管造影檢查了解有無殘石，計(jì)算結(jié)石取凈率。

1.2.2 隨訪 所有患者出院后電話隨訪或門診復(fù)診2個(gè)月，了解患者引流管固定情況，引流液顏色、質(zhì)及量的變化，了解患者血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

3 組患者手術(shù)均順利完成。mPTCS 組有1 例患者因右肝管與膽總管角度呈銳角難以入鏡取石；LCBDE 組有2 例患者腹腔重度粘連，術(shù)中難以尋找膽總管，均中轉(zhuǎn)開腹。mPTCS 組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間明顯少于其他兩組，住院時(shí)間短于OECBD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者圍手術(shù)期情況對比 （）

表2 3 組患者圍手術(shù)期情況對比 （）

與OECBD 組比較：aP＜0.05；與LCBDE 組比較：bP＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

3 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3 組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 （例）

2.3 隨訪情況

mPTCS 組帶管時(shí)間明顯短于其他兩組（P＜0.01）。LCBDE 組有1 例帶管出院后發(fā)生T 管意外脫落，由于術(shù)后時(shí)間近1 個(gè)月，未發(fā)生嚴(yán)重膽汁性腹膜炎、腹腔感染等并發(fā)癥，復(fù)查腹部CT 無結(jié)石殘留。3 組結(jié)石取凈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LCBDE 組和OECBD 組均有4 例于術(shù)后2 周發(fā)生中重度電解質(zhì)紊亂再次返院，經(jīng)糾正電解質(zhì)后出院。見表4。

表4 3 組患者術(shù)后隨訪情況的比較

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡的聯(lián)合應(yīng)用，越來越多的膽管結(jié)石患者通過微創(chuàng)手術(shù)即可治愈。微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，且可達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣甚至更好的治療效果。

膽道結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)是再次膽道手術(shù)的主要原因[1]，而再次手術(shù)治療是膽道外科較為棘手的問題。開腹行膽總管探查術(shù)和ERCP 取石是目前治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的主要手術(shù)方式。開腹膽道手術(shù)的創(chuàng)傷大，且隨著手術(shù)次數(shù)的增加，手術(shù)難度和復(fù)雜程度增加，最終影響治療效果。ERCP 取石治療效果與膽總管切開取石術(shù)相當(dāng)，但ERCP 中十二指腸大乳頭括約肌的切開，破壞了其完整性，導(dǎo)致十二指腸液反流入膽管，增加了膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、反流性膽管炎和膽管癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。同時(shí)，肝外膽管的彎曲走行也是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，因此對于內(nèi)鏡下取較大膽管結(jié)石目前仍存在爭議[4-6]，特別是對存在較大、較多膽總管結(jié)石的患者。

隨著腹腔鏡膽總管探查術(shù)在臨床的廣泛開展，手術(shù)適應(yīng)證不斷增加。作為一種不損傷十二指腸大乳頭括約肌的微創(chuàng)方法，其治療膽總管結(jié)石是安全可行的[7]。由于該手術(shù)創(chuàng)傷小，大大降低了患者對反復(fù)開腹手術(shù)的畏懼心理，易于接受。但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，除了要面對腹腔粘連和膽總管顯露兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)外，還需長時(shí)間留置T 管，易引起膽汁大量流失，電解質(zhì)紊亂，逆行性膽道感染，甚至因T 管意外滑脫造成膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥[8-9]。本研究中LCBDE組有1 例患者帶管出院后發(fā)生T 管意外脫落，因是在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生，未引起嚴(yán)重膽汁性腹膜炎及腹腔感染，復(fù)查腹部彩超未見腹腔積液，經(jīng)保守治療后痊愈。另有2 例患者中轉(zhuǎn)開腹，其中1 例因腹腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中難以尋找到膽總管而中轉(zhuǎn)開腹；另1 例則因誤傷門靜脈導(dǎo)致出血，暴露不佳難以止血。

開腹手術(shù)雖然在一定程度上克服了腹腔鏡手術(shù)無手指觸覺的缺陷，但仍然避不開腹腔粘連的問題，手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后長時(shí)間留置引流管亦對患者精神和心理造成巨大影響。本研究中，OECBD 組患者圍手術(shù)期消耗大，更易發(fā)生低蛋白血癥，2 例患者發(fā)生切口感染、1 例患者出現(xiàn)膽漏，考慮與患者術(shù)后應(yīng)激、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良相關(guān)。

傳統(tǒng)PTCS 術(shù)留置膽道引流管至取石時(shí)需留置較長時(shí)間，有著和長時(shí)間留置T 管同樣的弊病。本研究通過改良傳統(tǒng)PTCS 技術(shù)，經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流后約1 周，待瘺道成熟后一次性將瘺道同軸擴(kuò)張至18F，行經(jīng)瘺道膽道鏡取石更為安全。特別是對急性期膽道感染并梗阻的患者，改良PTCS 技術(shù)不僅能有效解除膽道梗阻，降低膽道壓力，緩解膽道感染，而且能減輕膽道壁水腫及膽道潰瘍。這對于梗阻性黃疸、高齡、基礎(chǔ)性疾病多、耐受性差的老年患者亦尤為合適。而1 期直接擴(kuò)張膽道取石，容易發(fā)生膽道出血，尤以結(jié)石嵌頓牢固且時(shí)間久的患者為甚。1 期行PTCS 術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能在不傷及肋膈角的前提下，選擇高位肋間做穿刺點(diǎn)，從而保證右肝膽管至膽總管入路為鈍角，更易取石，同時(shí)應(yīng)避免盲目、暴力操作，盡量減少膽道損傷、膽道出血的概率，一旦發(fā)生膽道出血需立即停止取石，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹止血或放射介入行膽道動脈栓塞止血。

mPTCS 延續(xù)了傳統(tǒng)PTCS 的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)自然膽道入路直達(dá)結(jié)石部位，不損害十二指腸大乳頭括約肌的連續(xù)性和完整性，最大程度降低了十二指腸大乳頭括約肌被破壞所致的逆行性膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對于較大的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，特別是結(jié)石直徑大于1.5 cm 者，改良PTCS 不失為一種理想的手術(shù)入路。

綜上所述，mPTCS 技術(shù)在治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石具有獨(dú)特優(yōu)勢，不僅避免了多次手術(shù)腹腔粘連的困難，也有效解決了尋找膽總管的難題。在不損傷十二指腸大乳頭括約肌功能的同時(shí)，減少了患者的住院時(shí)間和帶管時(shí)間，特別適用于復(fù)發(fā)性、多發(fā)、結(jié)石直徑較大的膽總管結(jié)石患者。