周麗敏，鐘一岳，莫美珍，莫桂熙，周云霞*（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院.手術(shù)室；.麻醉科，廣東湛江 54000）

麻醉劑抑制作用所致的體溫調(diào)節(jié)紊亂、輸注低于體溫的液體、手術(shù)切口長時間暴露于低溫中和腔內(nèi)探查的熱損失等多因素是手術(shù)患者低體溫發(fā)病的原 因[1-4]。增加手術(shù)室室溫以減輕術(shù)中患者熱損失被認(rèn)為是一種既有效又無風(fēng)險的措施，因此，目前仍被臨床實踐廣泛提倡[2，5]。但是，研究認(rèn)為手術(shù)環(huán)境溫度和患者核心溫度之間并沒有關(guān)聯(lián)[6]，強制提高手術(shù)室室溫可能不是一個完全良性的干預(yù)措施，可能會使手術(shù)間內(nèi)人員感覺不舒適，甚至增加暈厥的發(fā)生率和更高的手術(shù)相關(guān)感染[7-8]。研究表明，環(huán)境溫度或核心溫度超過特定耐受范圍不利于復(fù)雜工作任務(wù)的質(zhì)量[9-10]。然而，熱應(yīng)力對手術(shù)人員的影響在醫(yī)學(xué)文獻中鮮有報道。本研究旨在評估手術(shù)室環(huán)境溫度對手術(shù)人員操作技術(shù)表現(xiàn)和感知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 環(huán)境與資料

本次研究獲得本機構(gòu)教學(xué)培訓(xùn)部的批準(zhǔn)，在外科實習(xí)醫(yī)師中招募并納入研究。本研究納入27 名外科實習(xí)醫(yī)師，男18 名，女9 名；平均年齡（24.2±2.2）歲；本科實習(xí)醫(yī)師19 名，研究生實習(xí)醫(yī)師8 名。納入本研究的全部參與者均經(jīng)過外科總論考核合格并由教學(xué)培訓(xùn)部組織為期4 個學(xué)時的熟練性培訓(xùn)。通過倫理審查委員會批準(zhǔn)并專門為該項目建立信息表和同意表，征求參與研究者的同意。參與者填寫信息表，包括基本的人口學(xué)特征、培訓(xùn)水平、專業(yè)計劃、參與臨床實踐情況。

1.2 方法

本研究在某大學(xué)虛擬教學(xué)手術(shù)室中實施，外科動物實驗教學(xué)狗在靜脈全麻下施行股靜脈切開置管術(shù)，手術(shù)操作能力考核人員均分配在兩種手術(shù)環(huán)境[低室溫（19 ℃）和高室溫（26 ℃）]下進行，本研究室溫設(shè)置是基于研究目的和依據(jù)早期研究中預(yù)防患者術(shù)中低體溫和外科醫(yī)生可接受的最高室溫進行設(shè)定[11]，并且醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范（GB50333-2013）手術(shù)室環(huán)境溫度要求設(shè)置在21～25 ℃。

使用協(xié)變量-動態(tài)隨機分組的方法對手術(shù)操作能力和感知功能的影響來建立研究假設(shè)：與低室溫相比，高室溫降低手術(shù)人員操作技術(shù)能力和增加工作相關(guān)感知負(fù)荷。所有的培訓(xùn)和測試指標(biāo)考核全部在虛擬教學(xué)手術(shù)室進行。參與者認(rèn)可本研究的考核指標(biāo)。

1.3 評估工具

使用教學(xué)部制定的外科操作技術(shù)評價表[量表指標(biāo)參考（克隆巴赫系數(shù)0.93-0.95）技能客觀結(jié)構(gòu)化評估量表（OSATS）[12-13]，包括在無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作技術(shù)兩項維度[14]來評估操作技術(shù)能力指標(biāo)。手術(shù)操作技術(shù)能力主要包括無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作技術(shù)。無菌技術(shù)包括外科洗手，穿戴手術(shù)衣、無菌手套，使用無菌器械的無菌原則等，最后分?jǐn)?shù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分減去操作過程扣分（如無菌物品/ 器械掉落和違反無菌操作原則）獲得。手術(shù)基本操作技術(shù)包括手術(shù)切口，使用手術(shù)器械，組織分離技術(shù)，血管切開置管完成情況，縫合打結(jié)情況等，最后分?jǐn)?shù)根據(jù)手術(shù)操作總時間、正確使用手術(shù)器械情況和手術(shù)操作任務(wù)完成情況進行綜合打分。

感知功能量表采用手術(shù)任務(wù)負(fù)荷指數(shù)（SURGTLX）[15]評估參與者對任務(wù)感知差異，包括6 個維度：心理需求、身體需求、時間需求、任務(wù)復(fù)雜性、情境壓力和分心。負(fù)荷指數(shù)量表早期用于航空領(lǐng)域的任務(wù)感知功能評估[16]，在外科手術(shù)中的任務(wù)感知功能也獲得有效驗證[17]。該工具的第一部分對6 個認(rèn)知維度進行評分（1～20），以確定每個維度的壓力感知量，第二部分包括計算這六個維度的權(quán)重。參與者的選擇通過比較，對每個維度的相對重要性進行排序。然后，參與者在量表上給出每個維度的分?jǐn)?shù)乘以該維度排名，得出每個認(rèn)知維度最后的分?jǐn)?shù)。參與者在量表中兩兩比較部分必須填寫從兩種壓力（精神需求或任務(wù)困難）中選擇一種，排除參與者完全沒有環(huán)境溫度壓力的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS20.0 軟件進行分析，采用重復(fù)測量法?；陔p側(cè)檢驗重復(fù)測量設(shè)計的最小樣本量（每臂10名）來估算，a=0.05，統(tǒng)計功效（1-β）=0.80，低溫環(huán)境下預(yù)計完成任務(wù)所需的時間減少30%。連續(xù)變量采用非參數(shù)t檢驗，分類變量采用Fisher 精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與者的基本信息

參與者男18 例，女9 例；學(xué)歷：本科19 例，在讀研究生8 例；研究認(rèn)知：非常合理17 例，較好4 例，一般6 例。經(jīng)過研究前培訓(xùn)課程，所有的參與者全部熟練掌握了無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作技術(shù)，平均操作總時長（68.7±15.8）min。

2.2 兩種手術(shù)室室溫下的操作技能表現(xiàn)

27 名參與者全部參加兩種手術(shù)室溫的操作評估，在兩種手術(shù)室溫下的無菌操作總分與手術(shù)基本操作技術(shù)總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無菌操作失誤分析中，即全部操作過程中發(fā)生違反無菌操作原則（包括跨越無菌區(qū)、接觸非手術(shù)無菌安全區(qū)、不規(guī)范傳遞無菌物品/器械等）和手術(shù)操作物品掉落的數(shù)量，高室溫相比冷室溫下操作發(fā)生錯誤率增加近3 倍，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在相對復(fù)雜的血管切開置管和縫合打結(jié)中，兩種手術(shù)室室溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩種手術(shù)室室溫操作表現(xiàn)對比

2.3 兩種手術(shù)室室溫下工作的感知功能表現(xiàn)

與低室溫相比，參與者高室溫下身體需求和分心更明顯（P＜0.01），見表2。

表2 兩種手術(shù)室室溫下感知功能量表的評分結(jié)果

3 討論

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)高溫環(huán)境下操作人員的總體工作表現(xiàn)沒有明顯降低?；颊邍中g(shù)期低體溫與諸多不良結(jié)局相關(guān)[1-2，18-19]，包括增加術(shù)后感染發(fā)生率、心血管意外、凝血障礙、術(shù)中出血和增加創(chuàng)傷患者的死亡率等，提高手術(shù)室室溫可以預(yù)防患者術(shù)中低體溫[20]，因此臨床中廣泛提倡這項措施。然而，調(diào)高室溫是基于其沒有危害和假設(shè)有效的基礎(chǔ)上進行實施的，因此很大程度上這種良性的措施是被假設(shè)的[6，21]。臨床實踐中這種室溫（＞26℃）會引起手術(shù)人員的不適，大多數(shù)外科醫(yī)生和其他操作人員在19℃室溫和50%濕度時感到更舒適[11]。高溫工作環(huán)境下降低工作表現(xiàn)和感知功能在其他領(lǐng)域獲得了驗證[9-10，16]。本研究沒有顯示在進行短期外科手術(shù)時，環(huán)境溫度升高會導(dǎo)致手術(shù)基本操作能力的下降，研究者認(rèn)為，這種不一致可能是由于試驗設(shè)置的高溫（26℃）沒有達到影響操作人員耐受的閾值高溫；同時，本研究試驗的操作總時長基本控制在90分鐘以內(nèi)，這可能也是影響試驗結(jié)果不一致的因素。

本研究在感知功能評估量表的結(jié)果顯示高室溫下參與者有更強烈的身體需求和更多的感知分心。認(rèn)知應(yīng)激源對手術(shù)操作表現(xiàn)的影響近年來得到更多的關(guān)注，這種應(yīng)力研究是多樣化的，比如單純的環(huán)境因素（如環(huán)境噪音或音樂）對操作能力和生理方面的壓力[22-23]。認(rèn)知工作量的增加可歸因于對注意力和生理需求的更大感知，這顯然是潛在的術(shù)中壓力源。Andreatta PB 的研究認(rèn)為，更大的精神負(fù)荷與手術(shù)操作技術(shù)能力下降有關(guān)，從而支持認(rèn)知因素與技術(shù)結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)[22]。分心在手術(shù)操作中很常見，可以產(chǎn)生累積效應(yīng)，并且有一些文獻表明，它們引起的干擾可能會影響手術(shù)效果[24-25]，雖然所有這些研究都受到方法上的限制，如樣本數(shù)量小、“壓力”來源的異質(zhì)性、測量的變異性以及缺乏相關(guān)的研究控制，但是與外科醫(yī)生感受保持一致的是，“壓力”和“分心”的主觀感覺與表現(xiàn)之間似乎存在著關(guān)聯(lián)性[25-27]。

有鑒于此，本研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境溫度升高所造成的分心和生理需求的增加可能具有重要意義。研究者認(rèn)為熱應(yīng)力對手術(shù)效果的任何影響都不太可能涉及單一的機制，而是包含了廣泛的感知和生理效應(yīng)，取決于溫度壓力的嚴(yán)重程度、工作任務(wù)的性質(zhì)以及這一因素與其他表現(xiàn)能力影響變量的相互作用，同時還應(yīng)進行個體化的分析。

本研究的局限性和經(jīng)驗。首先，許多因素限制我們的研究方法推廣到實際的臨床外科手術(shù)中，主要考慮到每種環(huán)境條件下所花費的時間，每一次環(huán)境暴露都有一個適應(yīng)期，而本研究中每種情況下的總時間平均只有60 分鐘左右，比大多數(shù)外科手術(shù)的實際時間要短。其次，臨床試驗中手術(shù)學(xué)員涉及較長暴露時間的考核，直接在臨床進行實施所帶來的手術(shù)治療和患者的安全影響可能是無法承受的，以及考慮到倫理的問題和方法學(xué)上的要求，在模擬手術(shù)室實施是嘗試研究熱應(yīng)力影響的最好方法。第三，本研究設(shè)計測量環(huán)境溫度而沒有測量操作者的核心溫度。環(huán)境溫度并不是導(dǎo)致操作者核心溫度和熱應(yīng)力增加的唯一因素，如手術(shù)小組成員之間身體上的接近或接觸，以及外科手術(shù)操作對人體力學(xué)的影響，都可能會導(dǎo)致個體操作者的熱不適。

以患者安全為中心的手術(shù)治療中，了解影響臨床結(jié)果的系統(tǒng)性因素是至關(guān)重要的。本研究沒有顯示在進行短期外科手術(shù)操作時，環(huán)境溫度升高會導(dǎo)致操作技術(shù)能力的下降；然而，即使在執(zhí)行短期手術(shù)任務(wù)時，外科醫(yī)生也會感覺到感知需求的增加。這種增加的認(rèn)知壓力是否直接影響長時間外科手術(shù)的操作技術(shù)能力，尚待進一步的研究。