李末娟，文仲勇，王 帥，葉 國，黃 浩（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣東佛山 528000）

關(guān)健詞：晚期卵巢癌；腹腔鏡；療效；OS；PFS

卵巢癌約占女性生殖道腫瘤的23%，而病死率卻居婦科惡性腫瘤之首，究其原因在于卵巢癌早期缺乏有效的篩查手段，70%以上的卵巢癌被發(fā)現(xiàn)時已為晚 期[1-2]?；熓锹殉舶┲饕妮o助性治療，手術(shù)是有效化療的基礎(chǔ)[3]。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進和操作技術(shù)的提高，腹腔鏡在早期卵巢癌中的應(yīng)用已被廣泛接受[4-6]，但其在晚期卵巢癌中的應(yīng)用現(xiàn)仍存在利弊之爭[7-12]。本研究對比分析了腹腔鏡下初始腫瘤細胞減滅術(shù)(PCS)與中間型腫瘤細胞減滅術(shù)(IDS) 對晚期卵巢腫瘤患者的治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2015 年1 月至2017 年12 月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)的25 例晚期卵巢癌患者的臨床資料。根據(jù)臨床策略不同分為2 組，PCS 組12 例，接受腹腔鏡下PCS；IDS 組13 例，接受腹腔鏡下IDS。隨訪時間截至2021 年7 月30 日。納入標準：（1）符合國際婦產(chǎn)聯(lián)合會(FIGO)[13]ⅡA-ⅢC 期卵巢癌的診斷；（2）接受腹腔鏡手術(shù)治療。排除標準：缺失生存信息。

1.2 方法

（1）腹腔鏡探查氣腹成功后，取臍上2 cm 處縱切口為第一穿刺孔。探查盆腔、腹腔、腹膜及膈肌表面，抽吸腹水，活檢可疑病灶并送冰凍病理檢查，明確病理診斷。腹腔鏡探查、活檢病理結(jié)合術(shù)前檢查，評估腫瘤分期。（2）PCS 腹腔鏡下評估可以完成PCS 者則行PCS，如病灶累及多臟器，需要同時行腸管或膀胱等切除手術(shù)者，或盆腹腔粘連嚴重者改行經(jīng)腹腫瘤細胞減滅術(shù)。（3）IDS 腹腔鏡下評估不能完成滿意PCS 者，給予紫杉醇+卡鉑輔助化療（NACT）[3，14]2～4 個療程后，經(jīng)再次腹腔鏡下評估后行腹腔鏡下或經(jīng)腹IDS，標準同上。如術(shù)前經(jīng)穿刺活檢證實為惡性腫瘤，影像學(xué)檢查評估不能完成PCS 者，先行NACT，再接受腹腔鏡下評估后行腹腔鏡下或經(jīng)腹IDS，標準同上。（4）術(shù)后化療及隨訪術(shù)后根據(jù)卵巢癌的組織病理類型、細胞分化程度、手術(shù)病理分期和殘余病灶大小決定是否接受輔助性化療。所有患者術(shù)后均進行嚴密隨訪。根據(jù)臨床需要，進行盆腹腔超聲、CT 或MRI 等影像學(xué)檢查、血清學(xué)腫瘤標志物檢測等。隨訪時間為第1 年每3 個月1 次，第2 年每半年1 次，此后每年1 次。復(fù)發(fā)由臨床癥狀、腫瘤標志物升高或影像學(xué)研究確定。無進展生存期（RFS）定義為從入院手術(shù)到復(fù)發(fā)的時間。生存時間(OS) 定義為從入院接受手術(shù)到死亡或最后1 次隨訪的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，行確切概率法檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

PCS 組患者年齡（57.3±9.7）歲；FIGO 分期ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB、ⅢC 期分別為1、0、2、1、2、6 例；病理類型：漿液性癌10 例，子宮內(nèi)膜樣癌2 例；細胞分化程度：G1、G2、G3 期分別為3、4、5 例；有下腹部手術(shù)史3 例。IDS 組患者年齡（51.4±6.2）歲；FIGO分期ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB、ⅢC 期分別為0、1、0、1、0、11 例；病理類型：漿液性癌13 例，子宮內(nèi)膜樣癌0 例；細胞分化程度：G1、G2、G3 期分別為3、5、5 例；有下腹部手術(shù)史5 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 患者管理

PCS 組均完成了滿意的PCS，其中10 例腹腔鏡下手術(shù)，2 例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；淋巴結(jié)切除病例11 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例，腫瘤破裂2 例，并發(fā)癥0 例。IDS 組經(jīng)綜合評估后不能完成滿意的PCS，行NACT 2～4 療程后再次進行腹腔鏡下評估，均行IDS，其中腹腔鏡下手術(shù)10 例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3 例；淋巴結(jié)切除病例11 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例，腫瘤破裂1 例，并發(fā)癥1 例；腸道損傷患者發(fā)生于腹式手術(shù)中。IDS 組中有3 例患者初次治療時未曾接受腹腔鏡探查評估病情，其中2 例術(shù)前經(jīng)腹腔穿刺獲取病理診斷為腺癌，另1 例術(shù)前經(jīng)病理診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌（此例患者術(shù)后病理證實為卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌），此3 例患者均接受NACT 化療后再行腹腔鏡下評估，最終完成IDS。

按照2015 年卵巢癌NCCN 指南要求，25 例患者術(shù)后均接受鉑類聯(lián)合紫杉醇的PT 方案化療。本研究中患者共進行了243 個療程化療。兩組的化療療程數(shù)、淋巴結(jié)切除數(shù)、淋巴結(jié)切除病例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較

2.3 無復(fù)發(fā)生存率及總生存率

25 例隨訪13～73 個月，平均（42.00±17.33）個月。PCS 組復(fù)發(fā)6 例，平均復(fù)發(fā)時間為(17.00±9.92)個月，包括3 例腹膜復(fù)發(fā)、2 例淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及1 例遠處轉(zhuǎn)移。IDS 組復(fù)發(fā)11 例，平均復(fù)發(fā)時間為（13.91±10.49）個月，包括3 例淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、1 例盆腔復(fù)發(fā)。PCS、IDS 組患者中位無進展生存期（mRFS）分別為35.75、21.31 個月，見圖1。PCS 組死亡4 例，1 例死于腸梗阻，3 例歸因于疾病的發(fā)展。IDS 組死亡10 例，1 例兩組手術(shù)結(jié)果比較均P＞0.05死于顱內(nèi)出血，9 例歸因于疾病的發(fā)展。PCS、IDS組患者隨訪3 a 的中位生存時間(mOS)分別為48.33、36.15 個月，生存率分別為83.3%、46.2%。見圖2。

圖1 患者RFS 結(jié)果圖

圖2 患者OS 結(jié)果圖

3 討論

腹腔鏡用于早期卵巢癌的全面分期手術(shù)可以達到或超過開腹手術(shù)的效果，但對于晚期的患者實施腹腔鏡手術(shù)仍存在爭議。本研究中利用腹腔鏡的放大作用，對患者實施更為直觀、準確的腫瘤分期評估，經(jīng)評估后，12 例完成了PCS，13 例完成了IDS，且術(shù)中出血少、損傷不明顯，術(shù)后并發(fā)癥少。PCS 和IDS 組淋巴結(jié)切除數(shù)目分別達到（17.33±7.73）和（15.31±11.81）枚。IDS 組患者經(jīng)腹腔鏡評估不能完成滿意的PCS 時，前期接受NACT 后再實施IDS，手術(shù)成功率達100%，這一結(jié)果與相關(guān)文獻類似[3，7，14]。PCS、IDS 組患者隨訪3年，生存率分別為83.3%和46.2%，分析這可能與腫瘤的分期及疾病的進展有關(guān)。

有研究報道，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)中腫瘤破裂的發(fā)生率相似，范圍為11.4%～30.3%[15]。Bentivegna等[16]研究報道，術(shù)中腫瘤破裂似與早期卵巢癌患者不良預(yù)后相關(guān)。但Suh 等[17]報道術(shù)中腫瘤破裂可能對生存結(jié)局無影響。本研究僅收集到3 例發(fā)生腫瘤破裂的臨床資料，此3 例患者術(shù)后隨訪時間分別為54、56 和73 個月，無復(fù)發(fā)及死亡。因為患者數(shù)量少，我們很難建立腫瘤破裂與生存數(shù)據(jù)之間的因果關(guān)系。雖然術(shù)中腫瘤破裂的發(fā)生與患者存活時間的關(guān)系并不明確，但我們必須盡量減少腹腔腫瘤污染的風(fēng)險。

為了減少穿刺孔部位發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，我們進行了如下處理[10-11]：（1）初次腹腔鏡探查時盡量減少穿刺孔的個數(shù)，一般選擇兩個穿刺孔即可；（2）吸凈腹水后用大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔以減少游離的具有活性的腫瘤細胞；（3）術(shù)中盡量遠離瘤體切除病灶，以減少對瘤體的破壞；（4）術(shù)中使用標本袋套取標本；（5）手術(shù)結(jié)束時縫合關(guān)閉所有穿刺孔部位，并于第2 次化療時才拆線，以防腹水經(jīng)穿刺孔流出。

為了保證完成滿意的腹腔鏡下卵巢癌減滅術(shù)，除了術(shù)前模型評估外，手術(shù)醫(yī)生的操作技巧尤為關(guān)鍵?？偨Y(jié)經(jīng)驗如下：（1）卵巢腫瘤病灶多位于腹膜器官表面，較少侵犯至腹膜下方，手術(shù)過程中盡量遠離瘤體切除病灶；（2）大網(wǎng)膜切除：將網(wǎng)膜從中間劈開后，再分別向左右切開大網(wǎng)膜系膜；（3）淋巴結(jié)切除：腹腔淋巴結(jié)清掃，一般由上而下，由外向內(nèi)，沿著動脈走行先切開腹膜，后牽拉腹膜，沿間隙并緊貼腹膜進行分離；沿血管走行剪開血管鞘膜系統(tǒng)性地將淋巴結(jié)完整切除。

3 年隨訪期間本組復(fù)發(fā)17 例，其中PCS 組復(fù)發(fā)6 例，平均復(fù)發(fā)時間為（17.00±9.92）個月；IDS 組復(fù)發(fā)11 例，平均復(fù)發(fā)時間為（13.91±10.49）個月。PCS、IDS 組患者mPFS 分別為35.75、21.31 個月，結(jié)果與文獻報道一致[7，18-21]。

綜上所述，卵巢癌手術(shù)中應(yīng)全程執(zhí)行無瘤的操作觀點，利用腹腔鏡準確評估對晚期卵巢癌患者實施PCS 或IDS，在技術(shù)上是可行的；在IDS 實施前接受NACT 可提高腹腔鏡手術(shù)的成功率；術(shù)后接受化療是卵巢癌的主要輔助治療方法。