陳 佳，謝騏同，范健睿，繆偉賢，李茂章（惠州市中心人民醫(yī)院泌尿外科一區(qū)，廣東惠州 516000）

腎結(jié)石是常見的泌尿系疾病[1]，主要表現(xiàn)為腰酸、血尿、腹痛等，除保守治療外，對(duì)于符合臨床手術(shù)相關(guān)指征的患者，現(xiàn)多采用微創(chuàng)治療，主要包括體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。體外沖擊波碎石因其清石率不高，目前已不作為臨床首選[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石是在皮腎通道下利用內(nèi)鏡取出結(jié)石，療效較好[3]，但因其靈活性較差、創(chuàng)面較大，常出現(xiàn)結(jié)石殘留、出血及腎損傷等問題。輸尿管軟鏡通過人體通道腔內(nèi)碎石，具有創(chuàng)面小、損傷少的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于＞2 cm 的腎結(jié)石患者臨床使用率仍不高[4]。研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管碎石在腔內(nèi)灌注時(shí)，對(duì)腎盂造成壓力，增大出血及感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。腎穿刺微造瘺是一種微創(chuàng)引流技術(shù)，可以減少輸尿管軟鏡碎石中的灌流壓力[6]，筆者將腎穿刺微造瘺應(yīng)用于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2020 年1-9 月入院的腎結(jié)石患者86 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《吳階平泌尿外科學(xué)》中關(guān)于腎結(jié)石的診斷且經(jīng)影像學(xué)檢查確診的患者[7]；（2）結(jié)石直徑2～3 cm 的單發(fā)結(jié)石且符合手術(shù)指征、無禁忌證的患者；（3）未接受過其他碎石手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石直徑＜2 cm 或＞3cm；（2）多發(fā)腎結(jié)石患者；（3）嚴(yán)重系統(tǒng)疾病的患者；（4）輸尿管嚴(yán)重狹窄、畸形的患者；（5）既往有同側(cè)輸尿管手術(shù)病史者。隨機(jī)將其分為對(duì)照組及觀察組，每組43 例。對(duì)照組男23 例，女20 例，年齡25～72 歲，平均49.5 歲，結(jié)石直徑 2.3～ 2.9 cm，平均（2.4±0.5）cm；觀察組男25 例，女18 例，年齡30～73歲，平均49.2 歲，結(jié)石直徑 2.1～ 3.0 cm，平均（2.4±0.4）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均在術(shù)前進(jìn)行泌尿系CT 檢查，完善血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)癥給予抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，密切監(jiān)測生命體征。

對(duì)照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，患者全麻，截石位，常規(guī)消毒后，在輸尿管硬鏡引導(dǎo)下，將5 F 輸尿管導(dǎo)管置入患者腎盂內(nèi)，人工注入生理鹽水形成腎積水?；颊吒臑楦┡P位，墊高患側(cè)腎區(qū)約15°，在彩超引導(dǎo)下對(duì)目標(biāo)部位進(jìn)行穿刺，置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至18 F 時(shí)，建立皮腎通道，置入輸尿管鏡。采用200 um 鈥激光光纖，調(diào)整至10～15 W，尋找結(jié)石并擊碎至＜3 mm 的粉末狀。將結(jié)石碎片用脈沖液壓沖出，直至無結(jié)石殘留。術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管及腎造瘺管，6 d 后復(fù)查尿路平片（KUB）。

觀察組輸尿管軟鏡手術(shù)前予以經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)。經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)操作方法：患者進(jìn)行全麻后，取截石位，置入輸尿管導(dǎo)管（上?？跌?，5 F），置入雙“J”管。在俯臥位下，利用彩超定位，對(duì)目標(biāo)穿刺，穿刺針回抽出尿液后拔出，置入深靜脈導(dǎo)管并接袋，留置雙“J”管。術(shù)后臥床至待尿色變清，1 周后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后，行輸尿管軟鏡術(shù)。全麻，截石位，開放腎造瘺管，將雙“J”管取出并留置導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入輸尿管軟鏡鞘，退出斑馬導(dǎo)絲，沿通道將輸尿管軟管放置目標(biāo)結(jié)石位置，將200 μm 鈥激光光纖至10～15 W，把結(jié)石擊碎至＜3 mm 碎片。檢查無明顯較大結(jié)石殘留后，退出輸尿管軟鏡及擴(kuò)張鞘，置入斑馬導(dǎo)絲，留置雙“J”管及導(dǎo)尿管，囑患者臥床休息，于術(shù)后第二天復(fù)查KUB。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別抽取術(shù)前1 d 及術(shù)后2 d 時(shí)的清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)化生化分析儀（邁瑞，BS-220）測血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、C 反應(yīng)蛋白（CRP），采用核素腎動(dòng)脈顯相法測試腎小球過濾率（eGFR）。

1.3.2 手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及碎石成功率 術(shù)后30 d 內(nèi)復(fù)查KUB，無明顯結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑＜3 mm 即成功。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括感染、肉眼可見凝血塊、發(fā)熱等。

1.3.4 患者及家屬滿意度 術(shù)后對(duì)患者或家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，患者或家屬的完全滿意為對(duì)手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況無異議；基本滿意為對(duì)手術(shù)存在部分疑慮，但整體接受治療方案；不滿意為對(duì)治療過程、并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用等多方面有不滿情緒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后2 d 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

與術(shù)前比較，兩組手術(shù)治療后BUN、SCr 下降，eGFR、CRP 上升（P＜0.01），且以觀察組的改變更為顯著（P＜0.01），見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 （，n=43）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 （，n=43）

與術(shù)前比較：aP＜0.01，與對(duì)照組比較：bP＜0.01

2.2 出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用

觀察組手術(shù)出血量低于對(duì)照組（P＜0.01），成功率稍高于對(duì)照組（86.1%vs97.7%），但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（，n=43）

表2 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（，n=43）

與對(duì)照組比較：aP＜0.01

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 例（%）

2.4 患者及家屬滿意度

觀察組患者及家屬滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 患者及家屬的滿意度 （例）

3 討論

隨著人們飲食、生活習(xí)慣的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率有所升高。體積較小的結(jié)石通過保守治療可自行排出體外[8]，對(duì)于較大體積的結(jié)石如果沒有及時(shí)進(jìn)行有效治療，將對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重危害。經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)作為臨床較為常用的碎石手段，對(duì)于腎內(nèi)2～3cm 結(jié)石的治療都存在一定的不足，在臨床使用中也存在一定爭議[9]。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺，通過腎造口引流，使碎石更加精確徹底，已成為治療腎結(jié)石的主要手段[10]。

BUN、SCr、eGFR 是反映腎功能的常用生化指標(biāo)[11]，CRP 是提示感染的重要炎性指標(biāo)[12]，結(jié)果提示觀察組術(shù)后腎功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，感染情況輕于對(duì)照組，說明觀察組能更好改善腎功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)?？紤]原因?yàn)椋河^察組患者術(shù)前經(jīng)皮腎穿刺造瘺，開放了新的排水通道，減少灌注，從而使腎盂內(nèi)的壓力減小，一方面使手術(shù)視野更加清晰，鈥激光定位更加準(zhǔn)確，能更清晰地對(duì)殘留結(jié)石進(jìn)行粉碎，減少對(duì)周圍組織的損傷，有利于腎功能的恢復(fù)；另一方面，壓力的降低減少了返流的幾率，降低了術(shù)后感染的可能性。

在兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面無明顯差異的情況下，造瘺后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)出血量更低，治療效果比單純經(jīng)皮腎碎石效果更好?？紤]腎穿刺造瘺創(chuàng)面小，操作簡單，能更好降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率。此外，盡管兩組碎石成功率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組碎石成功率已達(dá)95%以上，提示在輸尿管軟鏡手術(shù)前予經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)具有較高的碎石成功率。原因可能是輸尿管軟鏡更具靈活性，可軸向旋轉(zhuǎn)，在腎內(nèi)根據(jù)需要轉(zhuǎn)換方向，且成像清晰[13]，能更好發(fā)現(xiàn)殘留在腎盂角落的結(jié)石碎片，適用于腎結(jié)石的治療，有助于提高碎石的成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥更少，說明腎微造瘺用于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，預(yù)后更好。考慮配合腎穿刺造瘺，造瘺后及時(shí)引流，減少灌注液倒灌，利于感染物質(zhì)的排出，同時(shí)腎盂壓力的減小，減少了腎盂壁的損傷，幫助鈥激光更好定位到目標(biāo)結(jié)石，手術(shù)更有效地進(jìn)行，避免不必要的物理損傷及熱損害，減少了凝血塊、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的滿意度更高，原因可能是觀察組患者在治療中采取的鈥激光脈沖技術(shù)，對(duì)周圍組織物理損傷較小，減輕患者痛苦程度，同時(shí)取得了更好的碎石效果，解決了患者關(guān)心的安全性及成功率的問題，提高了患者滿意度。

綜上所述，患側(cè)腎穿刺微造瘺在腎結(jié)石患者輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療可改善腎功能、減少感染，在保證碎石成功率的同時(shí)，減少并發(fā)癥，提高患者滿意度，一方面可在腎結(jié)石治療中推廣應(yīng)用，另一方面也為腎穿刺微造瘺應(yīng)用于其他微創(chuàng)術(shù)中提供了思考。但由于本研究納入的研究病例不足，存在一定的局限，在將來研究中應(yīng)增加樣本量，細(xì)化患者脫落標(biāo)準(zhǔn)，使研究結(jié)果更加完善。