孫錫仕，成俊芬，張金健梁正詩黃杰雯彭 敏黎雄斌（.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東湛江 54003；.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東湛江 5403）

阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea，OSA）是一種以睡眠期間反復(fù)上呼吸道塌陷為特征的越來越常見的疾病[1]。打鼾被定義為聲音≥40 dB（A），而睡眠中斷通常發(fā)生在大于夜間噪音污染的閾值（45 dB（A））的聲音水平上[2]。有流行病學(xué)研究結(jié)果表明，年齡、男性和BMI 等因素都會(huì)增加人類和動(dòng)物模型中的咽部坍縮性[2]。此外，肥胖也會(huì)改變聲音產(chǎn)生及表現(xiàn)[3]。本研究對(duì)BMI 和鼾聲超過閾值的持續(xù)時(shí)間與OSA 病情程度進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在能更進(jìn)一步了解患者病情，為診療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019 年6 月-2021 年6 月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院睡眠疾病研究所行Watch-PAT 檢查且符合以下納排標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）上氣道阻塞、肥胖等病因引起的OSA；（3）有自主行為能力和認(rèn)知能力，并同意簽署知情同意書的患者；（4）總睡眠時(shí)間為＞4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦部腫瘤或癲癇病史者；（2）合并各種精神及心理疾病者，正在服用鎮(zhèn)靜安眠藥物者；（3）嚴(yán)重器官功能衰竭的患者；（4）已接受治療的OSA 患者。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)（GDEFEY2020LS030）。

1.2 基本資料收集

收集患者姓名、年齡、性別、身體質(zhì)量、身高等一般資料，并計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），BMI（kg/m2）=身體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。

1.3 Watch-PAT 檢測

主要用于篩查睡眠呼吸障礙的Watch-PAT 睡眠監(jiān)測儀器（規(guī)格型號(hào)為Watch-PAT 200，生產(chǎn)廠家為以色列伊塔）。囑患者檢查當(dāng)天勿飲酒、咖啡及睡眠藥物，長期進(jìn)行某種藥物治療者可事先向自己的醫(yī)師咨詢哪些藥物不能停服。Watch-PAT 睡眠監(jiān)測儀器主要記錄外周動(dòng)脈血管張力（PAT）、心率、血氧飽和度、睡眠或清醒階段、鼾聲、體位等參數(shù)。軟件自動(dòng)分析整個(gè)睡眠過程中出現(xiàn)的 PAT 信號(hào)變化，得出呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）數(shù)值。所有患者睡眠時(shí)間保證至少7 h 監(jiān)測。AHI 是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。以AHI≥5 次/h，呼吸事件以阻塞型呼吸暫停為主者判定為 OSA。入選本研究者按病情分為非OSA 組（AHI＜5 次/h）、輕度 OSA 組（5 次/h≤AHI＜15 次/h）、中度 OSA 組（15 次/h≤AHI＜30 次/h）、重度 OSA 組（≥30 次/h）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用中位數(shù)（25 分位數(shù)，75 分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料用頻率表示。計(jì)量資料采用多組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wails 檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。各變量與AHI 的相關(guān)關(guān)系應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析。采用多因素logistic 回歸得出有意義的變量，最后進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC）分析。采用Medcalc 軟件進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析分別評(píng)價(jià)BMI、鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間及其兩者聯(lián)合評(píng)估OSA 病情嚴(yán)重程度的效能，以確定研究變量的截止水平下的ROC 曲線面積，并計(jì)算各變量的敏感度、特異度及約登指數(shù)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入了336 例患者，年齡為51.0（37.3，65.0）歲，男性273 例（273/398，81.3%）。BMI、AHI、呼吸障礙指數(shù)（RDI）、氧減指數(shù)（ODI）、血氧飽和度小于90%的睡眠持續(xù)時(shí)間（T90）、鼾聲大于40 dB 的持續(xù)時(shí)間、鼾聲大于5 0 dB 的持續(xù)時(shí)間、鼾聲大于60 dB的持續(xù)時(shí)間、鼾聲大于70 dB 的持續(xù)時(shí)間及鼾聲大于閾值（45 dB）的持續(xù)時(shí)間分別為26.0（23.1，28.4）kg/m2、14.5（4.2，39.0）次/h、19.0（10.1，38.6）次/h、7.8（1.5，27.1）次/h、2.6（0.0，34.3）min、129.8（67.7，218.3）min、18.2（9.0，56.6）min、3.5（1.7，7.4）min、0.6（0.2，1.2）min 及40 .2（17.0，104.1）min，并且它們隨著OSA 病情程度加重而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。平均心率、最高心率、總睡眠時(shí)間（TST）、入睡效率、覺醒指數(shù)、REM 時(shí)間、最低夜間血氧飽和度（LaSO2）及平均夜間血氧飽和度分別為 67.0（60.0，72.0）次/h、101.0（94，112.0）次/h、447（394，481）min、79.1（71.6，84.9）%、1.4（0.9，2.0）次/h、85.0（77.0，90.0）% 及95.0（93.0，96.0）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。最低心率、總記錄時(shí)間（TIB）、潛伏期及快速眼動(dòng)（REM）潛伏期分別為 47.0（41.0，51.8）次/h、585（587，585）min、30.0（19.0，51.0）min 及113.0（69.0，164.0）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 入選患者的一般資料

2.2 OSA 患者影響因素分析

將一般資料結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素與AHI 進(jìn)行相關(guān)性分析，除了覺醒指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他因素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 或0.05），且OSA 組的相關(guān)系數(shù)均比非OSA 組高?？梢姡琑DI、ODI、T90、最低夜間血氧飽和度及平均夜間血氧飽和度與AHI 呈強(qiáng)相關(guān)（P＜0.01），BMI 及鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間與AHI 呈中等相關(guān)（P＜0.01），其他因素與AHI 相關(guān)性較弱。然后將AHI 為因變量，以性別為分類協(xié)變量時(shí)，選擇BMI 及鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，其診斷比值比（OR）分別為1.021（1.012～1.030）及1.232（1.130～1.344）（P＜0.01）。見表2、3?？梢?，BMI 及鼾聲程度大于閾值的持續(xù)時(shí)間均是其獨(dú)立影響因素。

表2 睡眠參數(shù)與 AHI 相關(guān)性分析的相關(guān)系數(shù)

2.3 ROC 分析

將多因素 logistic 回歸分析得到獨(dú)立影響因素BMI及鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間建立ROC 曲線，然后根據(jù)ROC 曲線確定各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估OSA 病情嚴(yán)重程度的最佳截?cái)嘀?。結(jié)果顯示鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間及其聯(lián)合BMI 的ROC 曲線面積、靈敏度和最大約登指數(shù)隨著OSA 病情越嚴(yán)重越高，BMI 的ROC 曲線面積變化不大，但其靈敏度和最大約登指數(shù)隨著OSA 病情越嚴(yán)重越高。在AHI 為30 時(shí)，BMI 和鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間兩者聯(lián)合的ROC 曲線面積為0.841，最佳截?cái)嘀禐?.839；在此截?cái)嘀迪?，其靈敏度是82.2%，特異性是76.6%，最大的約登指數(shù)是 0.588。BMI 和鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間兩聯(lián)合聯(lián)合指標(biāo)評(píng)估OSA 病情嚴(yán)重程度的效能比單一指標(biāo)的更高，見表4。

表4 阻塞性睡眠呼吸暫停預(yù)測因子對(duì)OSA 診斷效果的評(píng)價(jià)

3 討論

OSA 主要的特征是反復(fù)的上呼吸道阻塞，從而導(dǎo)致慢性間歇性缺氧、高碳酸血癥、睡眠分裂和交感神經(jīng)活動(dòng)增加，進(jìn)而導(dǎo)致和加重心腦血管疾病、耐藥性高血壓、肺部疾病、糖尿病和認(rèn)知障礙等，并降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致機(jī)動(dòng)車事故[4-7]。在本研究中，ODI、T90隨著OSA 病情程度加重而增加，LaSO2隨著OSA 病情程度加重而下降。可見血氧飽和度不管是下降的次數(shù)，或是下降的持續(xù)時(shí)間，還是下降的程度，均明顯影響OSA 病情的進(jìn)展。有文獻(xiàn)報(bào)道，低氧血癥的測量參數(shù)與OSA 的嚴(yán)重程度增加密切相關(guān)，且使與高血壓和T2DM 等共病的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。Ding 等[9]的研究進(jìn)一步證明了T90、LaSO2和ODI 是重度OSA 患者非酒精性脂肪肝的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究也發(fā)現(xiàn)ODI、T90、LaSO2及平均夜間血氧飽和度與AHI 呈強(qiáng)相關(guān)。Choi等[5]的研究表明，CPAP 滴定后的ODI、LaSO2及平均氧飽和度等睡眠參數(shù)都發(fā)生了顯著變化。有關(guān)動(dòng)物和臨床數(shù)據(jù)表明，OSA 的間歇性缺氧通過改變內(nèi)皮血管運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，血管運(yùn)動(dòng)張力和修復(fù)能力，同時(shí)促進(jìn)血管炎癥和氧化應(yīng)激[10]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)，慢性間歇性缺氧促進(jìn)氣道重塑的發(fā)生和發(fā)育，從而加速肺重塑的進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致肺部疾病[7]。先前的研究表明，短期睡眠剝奪和分裂會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，進(jìn)而影響2 型糖尿病的發(fā)生發(fā)展[11]?？梢姡脱跹Y的測量參數(shù)通過不同的機(jī)制影響OSA 病情的發(fā)生發(fā)展。

OSA 存在于45% 的肥胖患者，肥胖是一個(gè)世界性的公共健康問題，BMI 是超重/肥胖使用最廣泛的人體測量方法[12-13]。有研究報(bào)道，肥胖是OSA 發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素[14]。在本研究中，BMI 隨著OSA 病情程度加重而增加，并且與AHI 的相關(guān)系數(shù)為 0.609，這與之前的研究相一致[1，15]。本研究還發(fā)現(xiàn)鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間隨著OSA 病情程度加重而增加，且與AHI呈中等相關(guān)。打鼾是由通過狹窄氣道的湍流氣流引起的，臨床上一直試圖將打鼾的各種特征與OSA 的嚴(yán)重程度聯(lián)系起來[16]。有研究表明，客觀的打鼾與OSA 的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且會(huì)使伴侶面臨慢性睡眠障礙和健康不利影響的風(fēng)險(xiǎn)[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)打鼾強(qiáng)度和頻率是OSA 存在的獨(dú)立預(yù)測因子[2，16]。因此，BMI 和打鼾均是OSA 影響因素。

性別會(huì)影響脂肪的分布、體型和OSA 發(fā)病率的增加[13]。因此，我們以性別為分類協(xié)變量，BMI 與鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間為自變量，AHI 為因變量，進(jìn)行多因素 logistic 回歸分析，以提高精準(zhǔn)度，結(jié)果分析顯示它們是OSA 的獨(dú)立影響因素。有文獻(xiàn)結(jié)果表明，BMI 和打鼾嚴(yán)重度這兩個(gè)簡單參數(shù)便于快速評(píng)估，為OSA 提供快速風(fēng)險(xiǎn)分層[17]。本研究發(fā)現(xiàn)BMI、鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間及其兩者聯(lián)合指標(biāo)隨著OSA 病情越嚴(yán)重越高，當(dāng)AHI 為30 時(shí)，它們達(dá)到最高，其BMI與鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間及其兩者聯(lián)合的ROC 曲線面積分別為0.759、0.840 和0.841，可見它們的評(píng)估OSA 嚴(yán)重程度的效能較高，并且聯(lián)合指標(biāo)能提高它們?cè)u(píng)估OSA 嚴(yán)重程度的效能。有研究報(bào)道，身體質(zhì)量的增加與NREM 和REM 睡眠期間AHI 的增加有關(guān)[1]。Avraam 等[18]發(fā)現(xiàn)，男性、肥胖和仰臥位這些危險(xiǎn)因素可能會(huì)增加睡眠過程中氣道塌陷的概率。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，打鼾是由軟腭、咽壁、會(huì)觀舌和舌頭的高頻振蕩引起，但OSA 組和對(duì)照組患者咽部塌陷的氣道幾何形狀有所不同，因此OSA 與習(xí)慣性打鼾者的打鼾模式不同[19-20]。肥胖通常導(dǎo)致頸圍增加，并促進(jìn)由于局部脂肪組織沉積而增加的上氣道濕陷性的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致上呼吸道狹窄程度和阻力的逐漸增加，進(jìn)而使鼾聲強(qiáng)大及其時(shí)間持續(xù)增加，最終導(dǎo)致OSA 病情的嚴(yán)重程度加重[21-22]。Wilson 等[23]發(fā)現(xiàn)，BMI＞30，平均鼾聲強(qiáng)度＞38 dBA 的男性，AHI＞10 的可能性是正常人的4.1倍?？傊?，BMI 與鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間聯(lián)合指標(biāo)有助于評(píng)估OSA 病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，BMI 與鼾聲大于閾值的持續(xù)時(shí)間與OSA 的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并且兩者聯(lián)合評(píng)估OSA 的病情嚴(yán)重程度比單一指標(biāo)效果更佳，這對(duì)監(jiān)測OSA 患者嚴(yán)重程度、預(yù)后及臨床隨訪具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究也存在一些局限性。首先，我們無法徹底消除選擇偏差，因?yàn)檫@是一個(gè)單一中心的橫截面研究，此有待日后進(jìn)行隊(duì)列研究或干預(yù)性研究加以解決；本研究樣本偏小，研究結(jié)論尚需要更大的樣本量研究去進(jìn)一步驗(yàn)證。