張少波，王 萍，何情依，郭辰峻，李養(yǎng)軍

0 引言

眼眶海綿狀血管瘤(orbital cavernous hemangioma，OCH)是成人眼眶最常見的原發(fā)性眼眶病變，發(fā)生率約占眼眶腫瘤的14.5%～21.3%[1-2]，屬于血管腔隙形態(tài)異常為特征的一種血管性疾病[3]。OCH可發(fā)生于眼眶內(nèi)各個位置，依據(jù)瘤體在眼眶內(nèi)的位置以肌錐為界可分為肌錐內(nèi)和肌錐外，或以視神經(jīng)為中心描述腫瘤的相對位置分為外上象限、外下象限、內(nèi)上象限、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)[4]。亦可根據(jù)眼眶的深度分為淺部(球周部)和深部(球后部及眶尖視神經(jīng)管部)[5-6]。手術(shù)完整切除腫瘤是首選的治療方法，而如何安全、有效地完整摘除腫瘤，最大程度避免眼眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷(如視神經(jīng)、眼外肌及血管)是臨床診療過程中最需關(guān)注的問題。根據(jù)術(shù)前準確、全面的影像學檢查對腫瘤的位置進行分析，以此選擇不同的手術(shù)入路，可避開眼眶內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，順利摘除腫瘤，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本文旨在回顧性收集我院OCH患者的相關(guān)臨床資料，分析眼眶內(nèi)不同位置的OCH手術(shù)入路選擇、術(shù)后療效及并發(fā)癥的發(fā)生率，為臨床診治提供參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院眼科2016-01/2021-08經(jīng)手術(shù)摘除且術(shù)后病理確診為海綿狀血管瘤患者128例的臨床資料，其中女81例，男47例，年齡12～72(平均47.37±11.76)歲，右眼75眼，左眼53眼。所有患者均為單眼發(fā)病，其中127眼為眶內(nèi)單一腫瘤，1眼為眶內(nèi)多發(fā)腫瘤(圖1)。臨床首診表現(xiàn)：漸進性眼球突出53眼;發(fā)現(xiàn)眼部腫物22眼；無癥狀查體發(fā)現(xiàn)20眼；視力下降或喪失15眼；眼部腫脹11眼；眼球運動受限6眼；復視1眼。病程1d～9a(平均19.38±32.14d)。納入標準：(1)手術(shù)切除并經(jīng)病理確診的OCH患者;(2)患者及家屬知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：(1)眼部手術(shù)禁忌證;(2)惡性腫瘤;(3)嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(4)造血系統(tǒng)疾病;(5)妊娠哺乳期女性;(6)臨床資料不全。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

圖1 右眼眶肌錐內(nèi)多發(fā)海綿狀血管瘤患者(女，46歲) A～C：眼眶MRI T1增強軸位、冠狀位、矢狀位；D：術(shù)中切除的4顆腫瘤標本。

1.2方法

1.2.1腫瘤位置的確定通過術(shù)前CT/MRI檢查確定腫瘤在眼眶內(nèi)的位置。當腫瘤占據(jù)2個或更多的象限時，根據(jù)瘤體的2/3體積所在象限來確定[4]。(1)以肌錐為界分為：肌錐內(nèi)和肌錐外(圖2)；(2)以視神經(jīng)為中心眼眶內(nèi)的各象限：外上象限、外下象限、內(nèi)上象限、內(nèi)下象限和中央?yún)^(qū)(圖3)。同時包含眼眶淺部(球周部)和深部。

圖2 以肌錐為界區(qū)分眼眶內(nèi)OCH的位置 A：肌錐內(nèi)；B：肌錐外。

1.2.2手術(shù)入路的具體操作結(jié)膜入路：(1)肌錐外OCH：根據(jù)影像學檢查判斷病變所在象限，于對應(yīng)的結(jié)膜處做梯形切口，必要時可聯(lián)合外眥切開，擴大術(shù)野；經(jīng)眼外肌間隙深達眶腔內(nèi)，分離眶內(nèi)組織并完全暴露腫瘤。注意：顳上方病變者則應(yīng)于略靠近角膜緣結(jié)膜處切開，保護淚腺導管。(2)肌錐內(nèi)OCH：可行選擇性眼外肌游離、預置縫線、止端切斷，進入肌錐內(nèi)，充分暴露術(shù)野，分離腫瘤前端后用組織鉗夾住，小心提拉并摘除；如有黏連，應(yīng)直視下小心分離，以防損傷周圍的重要組織結(jié)構(gòu)。摘除腫瘤后充分止血(可選擇直視下壓迫、電凝、明膠海綿等止血，避免盲目止血，以免損傷眶內(nèi)重要神經(jīng)、血管等)，查無活動性出血后，縫合游離眼外肌、結(jié)膜及外眥皮膚切口，加壓包扎。

皮膚入路：適用于眼眶淺部肌錐外OCH：包括常規(guī)皮膚入路及內(nèi)眥皮膚入路。(1)常規(guī)皮膚入路包括眉弓下皮膚切口、雙重瞼切口及下瞼睫毛下切口，充分游離皮下組織，打開眶膈，游離周邊組織，暴露腫瘤，完整摘除。(2)內(nèi)眥皮膚入路主要用于眼眶淺部內(nèi)側(cè)肌錐外病變，于內(nèi)眥內(nèi)側(cè)作皮膚切口，切開內(nèi)眥韌帶與骨膜，沿骨膜下向眶深部分離至腫瘤，縱行切開眶骨膜，完全暴露腫瘤，完整摘除瘤體。術(shù)畢充分止血，加壓包扎。

外側(cè)開眶入路：根據(jù)腫瘤位置的不同選擇不同的切口：常規(guī)外側(cè)開眶、外上開眶。(1)常規(guī)外側(cè)開眶：于外眥外側(cè)約5mm水平切開皮膚，骨瓣上方切口為顴額縫上0.5～1cm，下緣平行于眶底。(2)外上開眶：外上入路則于眉弓下未過中線開始作“S”型切口，沿眶緣自內(nèi)向外達外眥處轉(zhuǎn)水平切口;其中骨瓣上方切口可根據(jù)病變體積及位置達眶上神經(jīng)外或眶上緣中線，同時下緣與眶底平行。術(shù)中去除眼眶外側(cè)壁骨瓣，根據(jù)腫瘤位置切開眶膈，進入眼眶內(nèi)游離并摘除深部腫瘤(注意避開重要眼眶內(nèi)的神經(jīng)、血管等組織)，檢查無活動性出血后，將骨瓣復位，并用可吸收連接板或鈦釘、鈦板進行固定，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，加壓包扎。

外側(cè)開眶聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路：術(shù)中在外側(cè)開眶的基礎(chǔ)上，于內(nèi)側(cè)結(jié)膜做弧形或梯形切口。(1)肌錐外OCH：可直接將內(nèi)直肌和眼球向顳窩牽拉，完全暴露腫瘤。(2)肌錐內(nèi)OCH：游離并剪斷內(nèi)直肌，將內(nèi)直肌向內(nèi)側(cè)牽拉，眼球向顳窩牽拉，以盡量擴大術(shù)野。腫瘤摘除后充分止血，骨瓣用可吸收連接板或鈦釘、鈦板進行固定。術(shù)畢加壓包扎。

鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路：主要用于眶尖視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤，甚至視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤[5]。鼻竇鏡經(jīng)鼻進入后，開放篩竇、蝶竇，達眶尖部將眶尖內(nèi)側(cè)壁或視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁打開，切開眶壁骨膜或視神經(jīng)鞘膜，暴露腫瘤，完全摘除腫瘤后，充分止血。

1.2.3術(shù)后記錄療效和并發(fā)癥療效方面：主要觀察瘤體是否完整摘除，并于術(shù)后第1d監(jiān)測視力、瞳孔、眼球運動、上瞼功能、出血等。術(shù)后1、3、6、12mo隨訪觀察，記錄短期及長期的并發(fā)癥：(1)眼球運動受限；(2)視力下降或喪失；(3)瞳孔散大；(4)眶內(nèi)出血；(5)上瞼下垂；(6)腫瘤殘留或復發(fā)。

2 結(jié)果

2.1OCH發(fā)生于眼眶內(nèi)的位置根據(jù)影像學檢查(CT/MRI)明確海綿狀血管瘤位于眶內(nèi)位置：(1)依據(jù)眼眶內(nèi)肌錐間隙區(qū)分：肌錐內(nèi)82眼，肌錐外46眼。(2)依據(jù)腫瘤所在象限區(qū)分：外上象限24眼、外下象限38眼、內(nèi)上象限28眼、內(nèi)下象限12眼、中央?yún)^(qū)26眼，見表1。

表1 OCH位于眼眶的位置 眼(%)

2.2不同位置OCH的手術(shù)入路選擇經(jīng)結(jié)膜入路(圖4A)：共65眼，其中位于肌錐內(nèi)53例(外下象限15眼，內(nèi)上象限14眼，外上象限9眼，中央?yún)^(qū)8眼，內(nèi)下象限7眼)，位于肌錐外12眼(外下象限8眼，外上象限2眼，內(nèi)上象限2眼)。

經(jīng)皮膚入路(圖4B)：共30眼，其中位于肌錐外29眼(外下象限11眼，內(nèi)上象限9眼，外上象限5眼，內(nèi)下象限4眼)，位于肌錐內(nèi)1眼(中央?yún)^(qū))。

經(jīng)外側(cè)開眶入路(圖4C)：共27眼，其中位于肌錐內(nèi)22眼(中央?yún)^(qū)14眼，外上象限5眼，外下象限3眼)，位于肌錐外5眼(外上象限3眼，外下象限1眼，內(nèi)上象限1眼)。

經(jīng)外側(cè)開眶聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路(圖4D)：共5眼，均位于肌錐內(nèi)(中央?yún)^(qū)2眼，內(nèi)上象限2眼，內(nèi)下象限1眼)。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(圖4E)：1眼，眶尖部視神經(jīng)內(nèi)側(cè)。

圖4 根據(jù)腫瘤在眼眶內(nèi)的位置進行手術(shù)入路的選擇 A：腫瘤位于肌錐內(nèi)外下象限，與周圍組織無明顯黏連，選擇經(jīng)結(jié)膜入路；B：腫瘤位于肌錐外淺部，選擇皮膚入路；C：肌錐內(nèi)較深、較小的腫瘤，選擇外側(cè)開眶；D：腫瘤位于肌錐內(nèi)視神經(jīng)內(nèi)下方，與視神經(jīng)黏連緊密，透明“三角區(qū)”消失，選擇經(jīng)外側(cè)開眶聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路；E：眶尖部視神經(jīng)內(nèi)側(cè)、較小的腫瘤，選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路。

2.3術(shù)后療效以及并發(fā)癥療效：所有患者為同一術(shù)者進行手術(shù)，其中眶內(nèi)單一腫瘤患者127眼I期手術(shù)完整摘除瘤體，眶內(nèi)多發(fā)腫瘤患者術(shù)中摘除4顆大小不一的瘤體，術(shù)后復查MRI提示1顆極小的瘤體殘留，隨訪3a，病情平穩(wěn)，未見視功能、眼球運動受限、腫瘤增大等。

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的共28眼，發(fā)生率約21.9%，其中結(jié)膜入路17眼(13.3%)，外側(cè)開眶入路9眼(7.0%)，皮膚入路1眼(0.8%)，內(nèi)外聯(lián)合開眶入路1眼(0.8%)。常見的并發(fā)癥包括眼球運動受限、視力下降或喪失、瞳孔散大、眶內(nèi)出血、上瞼下垂、腫瘤殘留等。

結(jié)膜入路常見并發(fā)癥見表2，其中3眼合并眼球運動受限和視力下降，2眼合并瞳孔散大和眶內(nèi)出血，1眼表現(xiàn)為眶尖綜合征；隨訪1mo，眼球運動受限恢復6眼，視力下降恢復2眼；眶尖綜合征的患者3a后視力恢復至0.2，并行“外直肌后退”改善眼位。1眼外展神經(jīng)麻痹術(shù)后5mo行“Jenson聯(lián)結(jié)+內(nèi)直肌后退術(shù)”改善眼位。皮膚入路常見并發(fā)癥：上瞼下垂1眼，3mo后自行恢復。外側(cè)開眶入路并發(fā)癥見表2，其中6眼合并多種并發(fā)癥，隨訪1～3mo，視力下降恢復3眼，眼球運動受限恢復3眼，瞳孔散大恢復2眼。外側(cè)開眶聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路：眼球運動受限1眼，1mo后恢復。

表2 OCH不同手術(shù)入路的并發(fā)癥 眼(%)

3 討論

OCH是成人眼眶內(nèi)最常見的原發(fā)腫瘤。其中女性患者更常見(60%～70%)，可能與激素水平有關(guān)[8]。其發(fā)病年齡為17～86(平均45)歲，大多數(shù)患者為單眼單發(fā)腫瘤，而單眼多發(fā)腫瘤和雙眼眶腫瘤患者罕見。約2/3的OCH發(fā)生部位于眼眶肌錐內(nèi)，尤其為視神經(jīng)外側(cè)[6]。主要臨床表現(xiàn)為無痛性眼球突出和視力下降，如果病變壓迫視神經(jīng)或影響視神經(jīng)的血液供應(yīng)，則可能出現(xiàn)視野缺損。在少數(shù)患者中，單眼視力喪失是由于腫瘤位于眶尖部并嚴重壓迫視神經(jīng)引起。其他不常見癥狀包括疼痛、眼瞼腫脹、復視和觸及腫塊等[9]。同時，有部分患者無明顯癥狀，僅在查體時被發(fā)現(xiàn)。本報道中，女性患者的發(fā)病率約為63.3%，所有患者的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)等均與其他研究相類似[8-9]。而肌錐內(nèi)OCH的發(fā)生率比肌錐外高約1.78倍，多數(shù)位于眼眶外側(cè)象限(48.4%)，而內(nèi)側(cè)象限占31.3%，中央?yún)^(qū)占20.3%。

3.1OCH的新認識海綿狀血管瘤是目前臨床上最常用的疾病名稱，隨著組織病理學深入研究發(fā)現(xiàn)海綿狀血管瘤不是真正的腫瘤。病變的發(fā)生并不涉及血管內(nèi)皮細胞的增殖，這表明其可能為一種獨特的血管畸形類型。在血流力學方面，OCH屬于低血流量的非擴張性動靜脈畸形[10]。因此，國際脈管性疾病研究學會對其的定義和分類進行修改，指出更合適的疾病命名應(yīng)該是海綿狀靜脈畸形(cavernous venous malformation，CVM)[11]。組織病理學檢查顯示OCH有完整的包膜，由血管竇之間向外延伸的纖維組織形成，偶爾出現(xiàn)血栓或玻璃樣變性，鈣化很少見[12-13]。關(guān)于血管畸形和海綿狀血管畸形的細胞構(gòu)成方面最新的研究顯示[14]，CVM主要由動脈成分構(gòu)成，表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞(EC)和平滑肌細胞(SMC)的重新聚集，而靜脈畸形(venous malformation，VM)主要由靜脈成分構(gòu)成。

3.2手術(shù)入路的選擇對于眼眶OCH的手術(shù)入路選擇國內(nèi)外已經(jīng)有了很多報道，主要包括：結(jié)膜入路、皮膚入路、外側(cè)開眶入路、外側(cè)開眶聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路、鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路等[5，7，11，15-17]。對于OCH的患者而言，手術(shù)時機的選擇和手術(shù)入路的制定仍需要慎重考慮。(1)手術(shù)時機的選擇：1)由于此類病變進展十分緩慢，而因瘤體破裂所引起的急性出血又是一種十分罕見的并發(fā)癥。因此，對于無癥狀、影像學檢查瘤體小的患者，可以進行定期臨床觀察。2)對于有癥狀、視神經(jīng)受壓或眼球突出明顯影響外觀的患者，為了避免腫瘤后期引起不可逆的視功能損害，原則上建議盡早手術(shù)治療。(2)手術(shù)入路的選擇：主要取決于眶內(nèi)腫瘤的性質(zhì)、大小和位置。在選擇最佳的入路時，病變的位置及其與眼眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系應(yīng)該是最重要的因素，盡量避開重要的血管、神經(jīng)及眶內(nèi)組織等。同時，不同學科醫(yī)生(如神經(jīng)外科、耳鼻喉科、眼科)的臨床經(jīng)驗對于開顱、鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻或開眶手術(shù)入路的選擇方面也起著至關(guān)重要的作用[18]。

3.2.1經(jīng)結(jié)膜入路此手術(shù)入路目前仍是OCH切除的主要術(shù)式，主要適用位于眼眶肌錐內(nèi)，與周圍組織無明顯黏連的腫瘤，約60%病例選擇此切口[5，7，16-17]。腫瘤位置一般以外上象限、外下象限、內(nèi)下象限為主，內(nèi)上象限距離視神經(jīng)較遠者也可選擇此入路[19-20]。本報道中，50.8%(65/128)患者選擇結(jié)膜入路，其中肌錐內(nèi)OCH占81.5%(53/65)，肌錐外OCH占18.5%(12/65)，并主要以位于外側(cè)象限的腫瘤為主。結(jié)膜入路的優(yōu)勢在于：(1)手術(shù)操作快；(2)對視神經(jīng)、眼外肌等重要眼眶內(nèi)組織損傷小，術(shù)后恢復快；(3)術(shù)中可根據(jù)腫瘤黏連情況更改術(shù)式。但其也存在一定的缺點：(1)術(shù)野較小，對于深部、較小的腫瘤探查困難；(2)術(shù)者需有豐富的臨床經(jīng)驗，可對腫瘤的性質(zhì)和位置準確判斷，否則容易造成手術(shù)困難；(3)對于腫瘤黏連緊密，術(shù)中分離較為困難，同時對于出血處理較困難，直視下電凝眶內(nèi)組織損傷風險高；(4)對于肌錐內(nèi)中央?yún)^(qū)、內(nèi)上象限深部并靠近視神經(jīng)的腫瘤一般不適宜，容易造成視神經(jīng)損傷，導致嚴重的視力損害。

3.2.2經(jīng)皮膚入路主要適用于眼眶淺部的OCH。本報道中，29眼肌錐外淺部和1眼肌錐內(nèi)中央?yún)^(qū)淺部的OCH選擇此手術(shù)入路。因此，我們認為肌錐外淺部的OCH可首選皮膚入路。但術(shù)中注意保護各位置的重要結(jié)構(gòu)，避免損傷：如淚囊、內(nèi)眥韌帶、提上瞼肌、上斜肌、下斜肌、滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、淚腺及淚腺導管等。

3.2.3經(jīng)外側(cè)開眶入路適用于眼眶深部視神經(jīng)外側(cè)的OCH，主要包括[5，17]：(1)影像學檢查提示腫瘤后方的眶尖三角區(qū)消失，即腫瘤與眶尖周圍或眶壁緊密黏連；(2)腫瘤體積較大，位于肌錐內(nèi)且緊貼視神經(jīng);(3)腫瘤位于眼球后較深或眶尖的區(qū)域，因位置過深導致前路開眶難以暴露腫瘤;(4)眶內(nèi)多發(fā)腫瘤，前路手術(shù)難以完全暴露所有腫瘤或摘除困難;(5)腫瘤與眼眶內(nèi)眼動脈等大血管相鄰。本報道中，共27眼OCH經(jīng)此手術(shù)入路，主要以肌錐內(nèi)OCH為主，約占81.5%(22/27)，并且瘤體均位于視神經(jīng)外側(cè)，其中1眼為眼眶內(nèi)多發(fā)腫瘤，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。5眼肌錐外的外側(cè)象限深部OCH也選擇此手術(shù)入路，并術(shù)中根據(jù)腫瘤位置不同選擇不同開眶方式。

3.2.4經(jīng)外側(cè)開眶聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路此手術(shù)入路是在外側(cè)開眶的基礎(chǔ)上加上內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口，可將眼球向外移位，擴大內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口的術(shù)野。與單純外側(cè)開眶不同，其主要適用于眼眶深部視神經(jīng)內(nèi)側(cè)、較大的腫瘤，以及有視神經(jīng)包裹的腫瘤。本報道中，5眼OCH均為肌錐內(nèi)深部、較大的腫瘤，并對視神經(jīng)形成明顯擠壓，術(shù)前判斷若單純行結(jié)膜入路或皮膚入路，無法分離腫瘤黏連。因此，在OCH手術(shù)方案選擇中，不能單純追求縮短手術(shù)時長和切口長度，需要充分考慮腫瘤摘除過程中的可能風險，應(yīng)以充分暴露腫瘤、減少眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷為原則。

3.2.5經(jīng)鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路主要適用于眶尖視神經(jīng)內(nèi)側(cè)OCH。既往的觀念認為，眶尖部海綿狀血管瘤的常規(guī)手術(shù)入路容易造成視神經(jīng)等重要眶尖結(jié)構(gòu)的嚴重損傷，屬于眼眶腫瘤手術(shù)的禁區(qū)。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡在眼科尤其是眼眶手術(shù)中應(yīng)用，此手術(shù)入路用于摘除眶尖部海綿狀血管瘤的相關(guān)報道越來越多[21-22]。本報道中，1眼眶尖部、較小OCH應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)入路進行，手術(shù)順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。但是需要強調(diào)的是，鼻內(nèi)鏡下對于眶尖部視神經(jīng)外側(cè)的腫瘤、眶尖部較大的腫瘤仍有一定的局限性，術(shù)后容易造成視神經(jīng)的過度牽拉。

3.3術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預防根據(jù)本報道的臨床數(shù)據(jù)，OCH術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括：眼球運動受限、視力下降或喪失、瞳孔散大、眶內(nèi)出血、上瞼下垂、腫瘤殘留等，其中眼球運動受限、視力下降、瞳孔散大的發(fā)生率高。并且，每位患者可能出現(xiàn)一種或幾種疊加的并發(fā)癥。因此，我們對常見并發(fā)癥容易發(fā)生的手術(shù)入路以及發(fā)生機制進行分析。

3.3.1嚴重視力下降嚴重視力下降甚至喪失是眼眶手術(shù)后一種少見但非常嚴重的并發(fā)癥。在所有眼眶手術(shù)中的發(fā)生率不到0.6%，而在眼眶腫瘤切除或活檢手術(shù)中發(fā)生率約為1%[23]。導致失明的危險因素包括：(1)眼眶腫瘤的大?。?2)眶尖部的腫瘤；(3)術(shù)前出現(xiàn)體位性黑矇；(4)眼眶肌錐內(nèi)深部腫瘤；(5)沿視神經(jīng)生長的血管性腫瘤。其發(fā)生的機制包括：(1)術(shù)前脫水和術(shù)中低血壓；(2)術(shù)中壓迫血管引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CRAO)；(3)其他眼眶血管出血導致術(shù)中“盜血綜合征”；(4)術(shù)中牽引或熱損傷引起的神經(jīng)損傷或動脈血管痙攣；(5)術(shù)后眶內(nèi)出血壓迫血管或神經(jīng)；(6)術(shù)后炎性介質(zhì)在眶尖積聚而引起血管痙攣；(7)術(shù)后止血材料(明膠海綿、膨脹海綿等)吸血后壓迫眶尖血管或神經(jīng)。

本報道中，共有9眼出現(xiàn)視力下降(其中結(jié)膜入路3眼、外側(cè)開眶入路6眼)，2眼患者視力喪失(其中結(jié)膜入路1眼、外側(cè)開眶入路1眼)。視力下降的患者中有5眼表現(xiàn)為一過性，1眼視力喪失患者表現(xiàn)為眶尖綜合征，治療后視力恢復至0.2。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)視力損害容易發(fā)于結(jié)膜入路和外側(cè)開眶入路中，我們分析：(1)視力下降的可能原因：1)肌錐內(nèi)較小腫瘤，術(shù)中反復探查；2)距離視神經(jīng)較近，結(jié)膜入路術(shù)野小，分離周圍組織導致視神經(jīng)牽拉或血管痙攣。(2)視力喪失的可能原因：1)肌錐內(nèi)深部的較大腫瘤，明顯占據(jù)眶尖部，易損傷視神經(jīng)；2)腫瘤與視神經(jīng)黏連嚴重，術(shù)中操作損傷視神經(jīng)或引起CRAO。

3.3.2眼球運動受限和瞳孔散大及上瞼下垂眼球運動受限和瞳孔散大、上瞼下垂是OCH術(shù)后早期常見的并發(fā)癥[24-25]。本報道中的發(fā)生率分別為12.5%(16/128)，7.0%(9/128)和1.6%(2/128)，主要發(fā)生于結(jié)膜入路和外側(cè)開眶入路中。我們分析發(fā)生上述并發(fā)癥的患者可能的原因：(1)腫瘤位于眶尖部或位置較深，術(shù)中損傷眶上裂運動神經(jīng)及睫狀神經(jīng)節(jié)；(2)腫瘤位于眼眶上方，術(shù)中損傷提上瞼??；(3)眼眶肌錐內(nèi)的腫瘤，經(jīng)結(jié)膜入路，術(shù)中游離或離斷眼外肌，導致眼外肌短暫性或長期性麻痹。針對此類患者，術(shù)后應(yīng)積極給予糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，并進行眼外肌功能訓練，大多數(shù)患者癥狀可恢復。對于功能不能完全恢復的患者，后期進行Ⅱ期眼外肌手術(shù)以改善外觀或功能。本報道中1眼眶尖綜合征患者術(shù)后3a因“知覺缺陷性外斜視”行“外直肌后退”改善眼位。1眼外展神經(jīng)麻痹患者術(shù)后5mo行“Jenson聯(lián)結(jié)+內(nèi)直肌后退術(shù)”改善眼位。

3.3.3眶內(nèi)出血眶內(nèi)出血也是OCH術(shù)后早期常見的并發(fā)癥[25]，可能與腫瘤較大、黏連緊密，術(shù)中牽拉瘤體導致滋養(yǎng)血管或周圍血管破損有關(guān)。本報道中有3眼出現(xiàn)眶內(nèi)出血，分析原因：均發(fā)生于經(jīng)結(jié)膜入路摘除肌錐內(nèi)深部的OCH，瘤體與周圍組織黏連緊密，可能摘除瘤體時導致眶內(nèi)小血管破裂出血。術(shù)后給予連續(xù)加壓5d，止血對癥治療，均可完全吸收，無明顯后遺癥出現(xiàn)。

3.3.4術(shù)后腫瘤殘留或復發(fā)術(shù)后腫瘤殘留或復發(fā)是OCH術(shù)后少見的并發(fā)癥。其中腫瘤殘留往往發(fā)生于眶內(nèi)多發(fā)腫瘤患者中，而腫瘤復發(fā)實際上可能與眼眶內(nèi)第二個較小的腫瘤被忽視或第一次手術(shù)時腫瘤未完全切除有關(guān)[26]，也有由于眼眶內(nèi)多發(fā)腫瘤的看似完全切除后出現(xiàn)的眶內(nèi)多發(fā)腫瘤“復發(fā)”[27]。本報道中1眼眼眶內(nèi)多發(fā)腫瘤患者，復查MRI發(fā)現(xiàn)仍有1顆小腫瘤殘留，因腫瘤極小、無功能影響，目前已隨訪觀察3a。

綜上所述，OCH的手術(shù)入路較多，而不同手術(shù)入路切除腫瘤均具有不同的優(yōu)劣性。隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及手術(shù)微創(chuàng)理念的不斷創(chuàng)新，對于眼眶OCH的手術(shù)治療提供新的思路。但是，無論理念和技術(shù)如何改進，術(shù)前仍應(yīng)對腫瘤的性質(zhì)、位置、大小以及與周圍組織的關(guān)系進行準確、全面的評估，以選擇最合適的治療方案和手術(shù)入路。同時，手術(shù)應(yīng)以損傷最小、瘤體暴露充分且完整切除為原則，術(shù)中盡可能獲得清晰的視野，注意眼眶內(nèi)不同位置的重要結(jié)構(gòu)，避免損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。