吳紅云，陳貴尚，葉 煒，曾 曼，謝莉菲，劉錦榮，唐 薇，胡莉群

0 引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是指視網(wǎng)膜裂孔形成，液化的玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜下致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與視網(wǎng)膜色素上皮的分離，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病。鞏膜扣帶術(shù)(scleral bucking，SB)及經(jīng)睫狀體平部三通道玻璃體切除手術(shù)(par plana vitrectomy,PPV)是治療RRD兩種常見手術(shù)方法。雖然SB手術(shù)發(fā)展已有60多年的歷史[1]，但即使在PPV手術(shù)技巧及手術(shù)器械設(shè)備高速發(fā)展的今天，不可否認(rèn)SB仍是治療RRD的主要手術(shù)方式，相較于PPV，SB手術(shù)其具有安全、有效、簡單、視網(wǎng)膜復(fù)位率高、眼內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低、無手術(shù)后長期體位限制的優(yōu)點[2]。對PVR≤C2級(根據(jù)1983年分級)的RRD，且增生的前膜不位于黃斑區(qū)和位于裂孔區(qū)以外，對裂孔不造成牽拉的RRD，應(yīng)用SB手術(shù)方式，術(shù)后視網(wǎng)膜都能得到良好復(fù)位[3]。手術(shù)成功率可高達(dá)85%～95%[4]，甚或與PPV手術(shù)成功率相當(dāng)[5]。但不管應(yīng)用SB或PPV，恢復(fù)良好視力，改善RRD患者術(shù)后視覺質(zhì)量及生活質(zhì)量是手術(shù)的根本目的。但即使視網(wǎng)膜復(fù)位，仍可能存在視功能恢復(fù)不良的表現(xiàn)[6-9]。本研究通過應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)及光學(xué)相干斷層掃描血流成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)觀察RRD行SB術(shù)后的眼底變化，觀察包括視盤及黃斑血管密度(vascular density，VD)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度等眼底改變，探討RRD行SB術(shù)后眼底改變與視力預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象橫斷面病例對照研究。選擇2014-07/2021-03在贛州市人民醫(yī)院眼科診斷為RRD并進(jìn)行顯微鏡下SB手術(shù)治療的患者25例25眼，采用進(jìn)行電話預(yù)約后到院隨訪的方式，將患者納入本研究。其中男15例15眼，女10例10眼；右眼(68%，17/25)，左眼(32%，8/25)；患者手術(shù)年齡14～68(平均46.96±15.21)歲；眼軸24.04±1.43mm；眼壓14.37±2.50mmHg；術(shù)前病程2～180(平均36.48±52.14)d；RRD波及黃斑19例19眼(76%，19/25)，未波及黃斑6例6眼(24%，6/19)；末次隨訪時間181～2584(平均875.76±608.93)d，以每月30d計，約29.2±20.3mo，約0.5～7.2a。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷分級符合美國視網(wǎng)膜協(xié)會關(guān)于增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)的分級標(biāo)準(zhǔn)，PVR≤C1級[10];(2)初次發(fā)病;(3)雙眼術(shù)前均無眼部其他疾病史及手術(shù)治療史；(4)手術(shù)后隨診≥6mo且視網(wǎng)膜裂孔封閉，解剖復(fù)位，無視網(wǎng)膜下積液；(5)患者本人及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者依從性差，未按時隨診或缺乏隨診檢查資料；(2)伴有眼部其他疾病史及手術(shù)治療史；(3)屈光間質(zhì)混濁或無法配合檢查以獲得準(zhǔn)確清晰檢查資料的。本研究經(jīng)贛州市人民醫(yī)院倫理委員會審批，遵循《赫爾辛基宣言》原則。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有的患者進(jìn)行的顯微鏡下鞏膜扣帶術(shù)均由本院手術(shù)技術(shù)熟練的同一副主任醫(yī)師完成，扣帶術(shù)所用材料為240#硅膠帶、276#非對稱輪狀硅膠圈，手術(shù)基本過程：球后神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉(麻醉方式根據(jù)患者意愿及身體條件進(jìn)行選擇)，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，部分或環(huán)形剪開球結(jié)膜及其下筋膜(單純硅壓只需根據(jù)硅壓象限部分剪開球結(jié)膜及其下筋膜，單純環(huán)扎或硅壓+環(huán)扎需全周剪球結(jié)膜及其下筋膜)，用眼科彎剪分離肌止端鞏膜表面筋膜，并兩條直肌之間，眼科彎剪沿鞏膜表面向后伸入眼球赤道部分離鞏膜表面筋膜及肌間筋膜，充分暴露鞏膜，5/0白色聚酯線交叉褥式縫合法預(yù)置硅膠塊縫線，如需環(huán)扎或硅壓+環(huán)扎，在不需要放置硅膠塊的象限先用平行角膜緣“8”字縫合固定環(huán)扎帶后再預(yù)置硅膠塊縫線，然后進(jìn)行視網(wǎng)膜下放液軟化眼球，CO2冷凍儀冷凝視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)，一見視網(wǎng)膜發(fā)白即停冷凝，放置硅膠塊并結(jié)扎預(yù)置縫線，核實裂孔位置，確定視網(wǎng)膜裂孔位于手術(shù)嵴前坡后，縮短環(huán)扎帶至65mm，眼內(nèi)注射消毒空氣至眼壓Tn，最后使用8/0可吸收縫線關(guān)閉結(jié)膜切口。

1.2.2檢查及測量方法所有的患者在隨訪過程中均進(jìn)行了患眼及健眼裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、屈光度、眼壓(intraocular pressure，IOP)、散瞳裂隙燈下前置鏡眼底檢查，OCT(包括黃斑和視盤)及OCTA(黃斑血管密度及視盤血管密度)檢查。裸眼視力及BCVA采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行檢查，方便統(tǒng)計，BCVA在統(tǒng)計時換算為最小分辨角對數(shù)(logarithm of minimum angle of resolution，LogMAR)視力，IOP采用非接觸眼壓(non-contact tonometer，NCT)測量方法，屈光度檢查采用全自動電腦驗光儀，用等效球鏡(spherical equivalent，SE)表達(dá)，OCT及OCTA檢查采用Spectralis HRA+OCT儀器進(jìn)行并由同一位熟練的檢查醫(yī)生完成，其掃描參數(shù)：掃描光源為超級發(fā)光二級管870nm光源，掃描速度85 000A-sacn/s，掃描深度1.9mm軸向分辨率3.9μm，橫向分辨率6μm，掃描模式為線性掃描，進(jìn)行黃斑中心凹為中心的水平及垂直掃描，選擇質(zhì)量與位置較佳的圖像進(jìn)行標(biāo)記保存，視盤環(huán)形掃描RNFL；OCTA自帶全頻譜概率算法，圖像分辨率為6微米/像素，最小掃描間距6μm，同一位置掃描7次，獲得黃斑中心10°×10°(3mm×3mm)的掃描圖像，視盤10°×10°(3mm×3mm)的掃描圖像，在掃描過程中采用Eye-Tracking動眼追蹤技術(shù)，選擇質(zhì)量與位置較佳的圖像進(jìn)行標(biāo)記保存，在分析之前，檢查所有的圖片分層是否正確。

設(shè)備自帶軟件對CMT進(jìn)行自動測量，自帶測量軟件對SFCT進(jìn)行手動測量(為避免誤差，測量3次，取平均值)，自帶軟件進(jìn)行RNFL厚度自動測定。定義黃斑淺層血管復(fù)合體(SVC)為內(nèi)界膜至內(nèi)叢狀層下邊界向上17μm，黃斑深層血管復(fù)合體(DVC)為內(nèi)叢狀層下邊界向上17μm至外叢狀層[11]。視盤SVC包含了視盤周緣神經(jīng)纖維層(NFLP)和節(jié)細(xì)胞層(GCLP)[12]。采用Image J軟件進(jìn)行黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、視盤SVC-VD的測定。由兩名3a以上的眼底科醫(yī)師進(jìn)行黃斑外層結(jié)構(gòu)OCT獨立閱片，閱片內(nèi)容外界膜(external limiting membrane，ELM)、肌樣體區(qū)(myoid zone，MZ)、橢圓體區(qū)(ellipsoid zone，EZ)、光感受器外節(jié)(outer segment of photoreceptor，OS)、交叉區(qū)(interdigitation zone，IZ)的光帶完整性，光帶完整性判定：光帶完整為1，光帶缺失為0，光帶模糊為0.5。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用R軟件(版本4.1.2)進(jìn)行統(tǒng)計分析。術(shù)前術(shù)后患眼的BCVA、IOP的比較采用配對樣本t檢驗(服從正態(tài)性)或Wilcoxon符號秩檢驗(不服從正態(tài)性)。兩組間差異比較采用配對樣本t檢驗(服從正態(tài)分布)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述；或采用非參數(shù)Wilcoxon符號秩檢驗(不服從正態(tài)分布)，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進(jìn)行統(tǒng)計描述；分類變量組間比較采用卡方檢驗。相關(guān)性檢驗采用Spearman秩相關(guān)分析進(jìn)行檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩名獨立閱片評估者對黃斑外層結(jié)構(gòu)指標(biāo)評價的一致性采用Kappa檢驗。以Kappa值≥0.75說明一致性較好，0.4≤Kappa值<0.75為一致性一般，Kappa值<0.4為一致性較差。

2 結(jié)果

2.1患者患眼術(shù)前及術(shù)后末次隨訪BCVA及IOP對比術(shù)前BCVA是1.17±1.15，術(shù)后末次隨訪為0.29±0.30，患眼術(shù)后末次隨訪與術(shù)前的BCVA差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.41，P<0.001)。而術(shù)前和術(shù)后末次隨訪IOP的比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后IOP略小于術(shù)前，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.73，P=0.093)，見表1。

表1 患眼術(shù)前及術(shù)后末次隨訪BCVA和IOP對比

2.2術(shù)后末次隨訪患眼和健眼相關(guān)指標(biāo)比較對術(shù)后末次隨訪患眼和健眼的BCVA、SE、IOP、黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、視盤SVC-VD、RNFL、CMT、SFCT進(jìn)行比較，兩組對比BCVA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.07，P=0.002)，SE、IOP、黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、視盤SVC-VD、RNFL、CMT、SFCT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3術(shù)后末次隨訪患眼與健眼OCT下黃斑外層結(jié)構(gòu)對比兩組ELM、MZ、EZ、OS的光帶完整性差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，IZ光帶完整性則差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=8.54，P=0.014)，見表2。

表2 術(shù)后末次隨訪患眼與健眼相關(guān)指標(biāo)對比

2.4術(shù)后BCVA與各變量之間的相關(guān)性分析術(shù)后末次隨訪患眼BCVA與患者術(shù)前病程、年齡、有無波及黃斑、黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、視盤SVC-VD、CMT、SFCT、RNFL、黃斑外層結(jié)構(gòu)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：BCVA與術(shù)前病程、年齡、黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、RNFL、CMT、SFCT無相關(guān)性(均P>0.05)；與有無波及黃斑、視盤SVC-VD、黃斑外層結(jié)構(gòu)包括ELM、MZ、EZ、OS、IZ光帶完整性有顯著相關(guān)性，其中與有無波及黃斑呈現(xiàn)正相關(guān)(rs=0.401，P=0.047)，即有術(shù)前黃斑波及患眼與術(shù)后BCVA增加有關(guān)；與視盤SVC-VD、黃斑外層結(jié)構(gòu)ELM、MZ、EZ、OS、IZ光帶完整性呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.438、-0.501、-0.618、-0.618、-0.618、-0.777；P=0.029、0.011、0.001、0.001，<0.0001)，即視盤SVC-VD越低，術(shù)后BCVA值越高，黃斑外層結(jié)構(gòu)光帶不完整，術(shù)后BCVA值越高，見表3。兩位獨立閱片評估者對黃斑外層結(jié)構(gòu)指標(biāo)評價結(jié)果顯示：ELM的Kappa指數(shù)=0.76，MZ、EZ、OS、IZ的Kappa指數(shù)=0.86，表明一致性較好。

表3 術(shù)后BCVA與各變量之間的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

頻域(spectral domain，SD)-OCT因能夠清晰顯示視網(wǎng)膜超微組織結(jié)構(gòu)而廣泛應(yīng)用于各類眼部疾病，如常見的滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性[13]、高度近視[14]、黃斑前膜[15]、糖尿病視網(wǎng)膜病變[16]等。也正因為SD-OCT的廣泛應(yīng)用，對于RRD術(shù)前術(shù)后眼底變化有了深入的認(rèn)識[17-22]。既往認(rèn)為RRD術(shù)后視力恢復(fù)不良與黃斑外層結(jié)構(gòu)中的ELM、IS/OS連續(xù)性中斷或反射異常有關(guān)[17-19]。2014年國際視網(wǎng)膜影像專家組對視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)進(jìn)行了術(shù)語規(guī)范[23]。故至此后基于SD-OCT的觀察研究多數(shù)認(rèn)為RRD術(shù)后視力恢復(fù)不良的其中原因為黃斑外層結(jié)構(gòu)ELM、EZ的改變[20,22,24]。多數(shù)的文獻(xiàn)研究以術(shù)后1、3、6mo，1a時間點進(jìn)行研究,更長期隨診的研究并不多。我們對25例25眼RRD行SB手術(shù)一次成功后的患者進(jìn)行0.5～7.2a的隨訪，應(yīng)用SD-OCT進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后SE、IOP、RNFL、CMT、SFCT與對側(cè)健康眼比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),但術(shù)后末次隨訪患眼BCVA高于健康眼，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，通過對黃斑中心凹外層結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)患眼和健眼的IZ完整性差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014)，而患眼MZ、EZ、OS與健眼相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.059)，患眼ELM與健眼相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.234)。將術(shù)后BCVA與RNFL、CMT、SFCT、黃斑中心凹外層結(jié)構(gòu)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后BCVA與RNFL、CMT、SFCT無顯著相關(guān)性(均P>0.05)，與黃斑外層結(jié)構(gòu)黃斑外層結(jié)構(gòu)ELM、MZ、EZ、OS、IZ光帶完整性呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，而IZ與術(shù)后BCVA相關(guān)程度更為顯著。ELM為外界膜；EZ為光感受器的橢圓體區(qū)，為光感受線粒體密集區(qū)，在SD-OCT影像下為強反射帶，既往被認(rèn)為是IS/OS；IZ為交叉區(qū)，其超微結(jié)構(gòu)還未完全查明，曾被認(rèn)為是視錐外節(jié)尖端(cone outer segment tips，COST)，但在SD-OCT下的光帶比視錐外節(jié)尖端厚，考慮其可能是視錐外節(jié)尖端與色素上皮細(xì)胞頂部微絨毛相互交叉形成而得名[25]。Park等[26]在研究了黃斑脫離RRD術(shù)后與視覺效果相關(guān)的術(shù)前和術(shù)后因素發(fā)現(xiàn)，術(shù)后SD-OCT的預(yù)測因素是視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)，特別是光感受器外段層。Shimozono等[27]提出了IZ、EZ和ELM之間的脆弱性分級，認(rèn)為當(dāng)感光細(xì)胞受損時，IZ最容易受到破壞。這一觀點在以下威脅視力的視網(wǎng)膜疾病研究中得到驗證，如2型黃斑毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[28]、視網(wǎng)膜色素變性[29]、糖尿病性黃斑水腫[30]等，故IZ的不連續(xù)或中斷被認(rèn)為是光感受器損傷或功能障礙的早期生物標(biāo)志物標(biāo)志[29，31]。在所有被研究的視網(wǎng)膜各層中，黃斑中心凹下IZ帶的完整性是影響患者視力恢復(fù)最重要的影響因素[32]。這組患者RRD術(shù)后IZ的完整性低于健眼，這可能是導(dǎo)致患眼術(shù)后BCVA差于健眼，患眼BCVA(LogMAR)值高于健眼的主要因素。

即使術(shù)后末次隨訪BCVA比健眼低，但術(shù)后BCVA但仍明顯好于術(shù)前，將術(shù)前術(shù)后BCVA進(jìn)行比較，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。在長期的隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)患者患眼視力仍存在持續(xù)改善的過程。Chang等[33]對35眼進(jìn)行SB手術(shù)，長達(dá)5a隨訪的數(shù)據(jù)顯示視網(wǎng)膜脫離復(fù)位后視功能可獲得長期持續(xù)改善，尤其見于30d內(nèi)視網(wǎng)膜脫離，6.00D以內(nèi)的近視以及較輕程度的RRD患者。OCT與視網(wǎng)膜脫離術(shù)后外層視網(wǎng)膜恢復(fù)情況的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)外層視網(wǎng)膜在手術(shù)后可以獲得恢復(fù)，視力持續(xù)改善[34-35]，而視力的持續(xù)改善與視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)中的OS、IZ的再生，視錐細(xì)胞堆積密度增加有關(guān)[34，36]。這些研究證明了視網(wǎng)膜是有強大的重構(gòu)能力。

當(dāng)然RRD患者的術(shù)后視力恢復(fù)還與術(shù)前視力[37]、PVR分級[8]、黃斑中心凹狀態(tài)[21,38-39]、視網(wǎng)膜脫離時間[40-41]、視網(wǎng)膜脫離范圍[38]、年齡[38-39]等多種因素相關(guān)。我們將末次隨訪術(shù)后的BCVA與患者術(shù)前病程、年齡、黃斑是否波及也進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。發(fā)現(xiàn)術(shù)前病程2～180(平均36.48±52.14)d，但長期隨訪，并未發(fā)現(xiàn)術(shù)前病程與長期視力預(yù)后有相關(guān)性(rs=0.248,P=0.233)。將波及黃斑的RRD患者19眼與未波及黃斑的RRD患者6眼分別與術(shù)前病程進(jìn)行分組分析，發(fā)現(xiàn)未波及黃斑的6眼術(shù)后視力預(yù)后與術(shù)前病程沒有相關(guān)性(r=0.00,P=1.00)，而波及黃斑的19眼術(shù)后視力預(yù)后與術(shù)前病程也并沒有顯示出顯著的相關(guān)性(r=0.372,P=0.117)，理論上有黃斑脫離的患者病程與視力預(yù)后有相關(guān)性，但如果患者對主訴的感知和認(rèn)識不足，臨床上可能很難獲得確切的黃斑脫離時間,很難將黃斑脫離持續(xù)時間和視力結(jié)果的相關(guān)性進(jìn)行相互驗證[42]，但術(shù)前經(jīng)過OCT檢查明確存在黃斑波及RRD患者顯示出與術(shù)后BCVA顯著正相關(guān)(rs=0.401,P=0.047)，即有黃斑波及與術(shù)后BCVA增加有關(guān)，意味著黃斑波及有更差的視力預(yù)后。動物研究證實了在RRD發(fā)生的幾分鐘內(nèi)，由炎癥引起的級聯(lián)反應(yīng)，形成包括光感受器在內(nèi)的多個視網(wǎng)膜層內(nèi)發(fā)生了潛在的不可逆變化[43-46]，這種不可逆的變化可能與術(shù)后視力恢復(fù)有關(guān)，這種病理生理過程的時機(jī)表明，理想情況下，RRD的手術(shù)修復(fù)應(yīng)在中央凹脫離之前進(jìn)行。因為中央凹受累一直被認(rèn)為是與視覺結(jié)果相關(guān)的最重要的預(yù)后因素之一[47-50]。

既往應(yīng)用共焦激光掃描多普勒視網(wǎng)膜血流分析儀觀察RRD患者行SB手術(shù)后的眼底血流變化的研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼底血流量及血流速度均下降，尤其對視乳頭及視網(wǎng)膜的血流量影響最大，進(jìn)行最長3mo的隨訪，結(jié)果顯示即使視網(wǎng)膜復(fù)位也并不能改善其眼底血流，認(rèn)為這可能是RRD術(shù)后視力恢復(fù)不理想的原因之一[51]。隨著OCTA技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，越來越多的研究應(yīng)用OCTA觀察RRD術(shù)后眼底微循環(huán)的改變[9,52-54]。Agarwal等[54]對19例19眼RRD行SB或PPV+C3F8術(shù)后患者進(jìn)行黃斑區(qū)OCTA檢查并與相匹配的健康患者比較，發(fā)現(xiàn)RRD患者術(shù)后的毛細(xì)血管密度降低，血流減少，是患者視力預(yù)后不良的一個預(yù)測因素。Tsen等[9]對28例28眼黃斑波及的RRD患眼進(jìn)行術(shù)后隨訪研究，發(fā)現(xiàn)即使成功解剖復(fù)位后，不僅存在視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷，也可引起視網(wǎng)膜灌注減少，與對側(cè)健康眼相比，RRD血管密度減少，但在不同手術(shù)方式進(jìn)行比較，聯(lián)合手術(shù)比單純SB手術(shù)或PPV手術(shù)有更低的血管密度，但他們的研究中并沒有進(jìn)行血流密度與視力(visual acuity，VA)的相關(guān)研究，同時手術(shù)后的隨訪時間比較短。Bonfiglio等[55]對RRD行PPV手術(shù)成功復(fù)位后與其他健康的眼睛相比，有更低的血管密度，可能對患者的最終視力造成影響。Hassanpoor等[52]對RRD患者經(jīng)SB復(fù)位10mo后觀察研究，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜厚度和血管密度均未完全恢復(fù)，且在中央凹旁區(qū)淺表毛細(xì)血管密度比深部血管密度受影響更大。而Sodhi等[53]對1例40歲的RRD患者進(jìn)行120度范圍SB手術(shù)后5mo隨訪發(fā)現(xiàn)對患者淺層毛細(xì)血管叢(superficial capillary plexus，SCP)無影響。Nam等[56]認(rèn)為RRD復(fù)位手術(shù)12mo后眼底微血管參數(shù)可逐漸恢復(fù)，視網(wǎng)膜有潛在改善功能，且OCTA顯示的眼底血流特征與VA無關(guān)。上述研究主要在黃斑區(qū)微循環(huán)的研究，我們這組RRD患者行SB術(shù)后隨訪時間均大于上述研究，末次隨訪數(shù)據(jù)顯示患眼黃斑SCV-VD及DCV-VD與健眼相比兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.677、0.116),與手術(shù)后BCVA無顯著相關(guān)(P=0.142、0.157)，與Nam等[56]研究結(jié)果相符。

新一代OCTA不僅可用于黃斑，也可用于視盤進(jìn)行血管密度測定[12，57-59]。我們在研究中進(jìn)行了視盤周圍淺層血管的密度測定，因為SB術(shù)后對視力的影響也包括術(shù)后繼發(fā)性青光眼、一過性高眼壓對視神經(jīng)的血流灌注造成一定影響，最終影響患者視力預(yù)后。OCTA關(guān)于青光眼的研究表明OCTA技術(shù)是可以很好地評估視盤周緣淺表視網(wǎng)膜血管，但不評估其深層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管。這是因為視網(wǎng)膜淺層血管發(fā)出的信號會投射到更深的層次，造成投射偽影[57]。雖然更新一代的OCTA能夠進(jìn)行視盤DVC及脈絡(luò)膜血管(choriocapillaris，CC)的測定[12]，我們在研究中發(fā)現(xiàn)視盤周圍淺層對深層血管也存在投射偽影現(xiàn)象，故只進(jìn)行視盤SVC-VD的測定。研究顯示RRD術(shù)后末次隨訪的患眼視盤淺層血管密度比對側(cè)健眼的血管密度要低(29.64%±11.50%vs34.47%±9.20%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.107)，患眼視盤SVC-VD與術(shù)后BCVA進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，顯示為負(fù)相關(guān)，視盤淺層血管密度越小，術(shù)后BCVA越高，意味著有更差的視力預(yù)后。Lu等[58]對31例波及黃斑的視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行PPV手術(shù)后3mo的OCTA檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)眼視乳頭周圍血管密度較低，中心凹淺、深血流密度、中心凹旁血流密度和中心凹無血管區(qū)與對側(cè)眼相比無顯著差異，術(shù)后視盤周圍血管密度和基線BCVA與PPV后3mo的BCVA顯著相關(guān)。這種改變是否和PPV術(shù)后青光眼進(jìn)展的風(fēng)險相關(guān)，不得而知。SB術(shù)后可能發(fā)生多種類型的繼發(fā)性青光眼，如氣體膨脹推擠晶狀體虹膜膈前移導(dǎo)致閉角型青光眼存在、術(shù)后炎癥產(chǎn)物阻塞小梁網(wǎng)、激素使用導(dǎo)致開角型青光眼、眼前段缺血等。青光眼與視盤血管密度的研究可以看出青光眼有更少的SVC-VD[12]。但從我們數(shù)據(jù)顯示患眼術(shù)前和術(shù)后末次隨訪IOP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.73，P=0.093)，因缺乏長期隨診過程中眼壓連續(xù)數(shù)據(jù)，尤其是術(shù)后早期的眼壓數(shù)據(jù)，患者這種視盤淺層血管密度的減少是否和眼壓有關(guān)，也還需要在臨床中進(jìn)一步觀察。

綜上，從我們OCT及OCTA的研究數(shù)據(jù)得出，SB手術(shù)治療RRD安全、有效，視力預(yù)后取決于視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況，IZ結(jié)構(gòu)的完整性對于視力恢復(fù)更為重要。黃斑SCV-VD及DCV-VD對視力預(yù)后無顯著意義，但視盤SCV-VD與視力預(yù)后有顯著相關(guān)，與眼壓是否相關(guān)還需要進(jìn)一步觀察驗證。當(dāng)然，本研究涉及的樣本量不夠，同時存在未進(jìn)行黃斑波及患者和黃斑未波及患者各項數(shù)據(jù)的分組討論，也存在沒有對患者術(shù)后進(jìn)行不同時間點的連續(xù)觀察研究的局限性。故在以后的工作中，希望納入更多的樣本并進(jìn)行細(xì)化研究。