于 璐，郝曉琳，程 杰，葉秀玲，凌 宇

0 引言

屈光白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榫_的屈光矯正手術(shù)，除了要求術(shù)后達(dá)到低于±0.5D(屈光度)的目標(biāo)屈光度外，越來越多的患者希望術(shù)后不再依賴眼鏡。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，安全可預(yù)測(cè)地矯正老花眼和補(bǔ)償角膜散光已經(jīng)成為眼科醫(yī)生的主要挑戰(zhàn)之一。研究顯示，約75%的白內(nèi)障患者存在大于0.5D的術(shù)前角膜散光，約44%大于1D[1-3]。在應(yīng)用多焦點(diǎn)人工晶狀體(IOL)時(shí)，矯正原有的角膜散光變得至關(guān)重要。多焦點(diǎn)復(fù)曲面Toric IOL既可以矯正角膜散光，也可提高患者術(shù)后裸眼的遠(yuǎn)、近視力和脫鏡率。然而，關(guān)于其散光矯正效能、屈光結(jié)果和主觀滿意度仍存在一些問題。本研究的目的是評(píng)估一組合并角膜規(guī)則散光的白內(nèi)障患者術(shù)中植入雙焦點(diǎn)Toric IOL后的裸眼遠(yuǎn)、近視力、手術(shù)前后散光的變化、IOL軸位旋轉(zhuǎn)度及患者的滿意度調(diào)查。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析。選取2020-08/2021-09在航天中心醫(yī)院眼科接受白內(nèi)障手術(shù)并于術(shù)中植入Toric IOL治療白內(nèi)障合并角膜規(guī)則散光患者46例46眼的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均合并規(guī)則角膜散光診斷為白內(nèi)障并預(yù)估術(shù)后角膜散光≥0.75D；(2)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行單眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)；(3)眼軸長度20～26mm；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部有嚴(yán)重病變，如先天性眼病、既往弱視、青光眼、葡萄膜炎、重度干眼、角膜疾病、眼外傷或視網(wǎng)膜血管類疾病、黃斑變性等，包括既往眼內(nèi)手術(shù)史、角膜激光屈光手術(shù)史者；(2)不切實(shí)際的期望和任何神經(jīng)眼科疾??；(3)術(shù)中出現(xiàn)懸韌帶撕裂，后囊破裂等并發(fā)癥者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)航天中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并豁免知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行綜合眼科檢查，包括使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表檢測(cè)裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distant visual acuity, UDVA),最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distant visual acuity, BCDVA)，使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)近視力表檢測(cè)裸眼近視力(uncorrected near visual acuity, UNVA)，最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity, BCNVA)，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)均轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力。行IOL Master 500、眼底檢查、眼B超、角膜地形圖，角膜曲率計(jì)檢查。使用Barret Ⅱ在線IOL計(jì)算器確定IOL等效球鏡(spherical equivalent，SEQ)，使用制造商提供的在線IOL計(jì)算器(Holiday 2公式)確定IOL柱鏡的屈光度(CYL)，均以正視為目標(biāo)，帶入術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)(手術(shù)醫(yī)師SIA根據(jù)既往數(shù)據(jù)評(píng)估計(jì)算為0.5D)，計(jì)算植入的最佳IOL的軸位及角膜主切口位置。

1.2.2手術(shù)方法表面麻醉后，患者坐位，正常瞳孔情況下，參照瞳孔中心，醫(yī)生在裂隙燈下將光帶調(diào)至水平位穿過瞳孔中心，以記號(hào)筆標(biāo)記術(shù)眼3∶00和9∶00位置。充分散瞳后改為平臥位,常規(guī)消毒鋪巾，以開瞼器開瞼，參照標(biāo)記環(huán)以記號(hào)筆在角膜上標(biāo)記主切口位置及散光晶狀體軸位。做2.2mm主切口，撕囊直徑約5.5mm，超聲乳化摘除混濁晶狀體，囊袋內(nèi)植入Toric IOL，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)整IOL軸位與標(biāo)記軸位對(duì)齊，吸除前房及IOL后的黏彈劑，水密切口，傷口無縫合，術(shù)畢再次確認(rèn)IOL位于預(yù)定軸位。術(shù)后常規(guī)使用抗生素和抗炎眼藥水。

1.2.3術(shù)后隨訪術(shù)后常規(guī)隨訪3mo。記錄術(shù)前、術(shù)后1、3mo的UDVA、BCDVA、UNVA、BCNVA、柱鏡及等效球鏡度數(shù)。在隨訪結(jié)束時(shí)，調(diào)查患者在不同距離使用眼鏡的必要性，以及術(shù)后視覺滿意度，包括:對(duì)目前視力滿意情況、日?；顒?dòng)(閱讀報(bào)紙文字、辨認(rèn)人臉、購物時(shí)閱讀價(jià)格標(biāo)簽、在不平坦的路上行走、做手工或其他精細(xì)活、閱讀電視文字、進(jìn)行自己喜愛的活動(dòng))時(shí)的視力表現(xiàn)。根據(jù)患者情況，將項(xiàng)目分“非常不滿意、相對(duì)不滿意、相對(duì)滿意、非常滿意”4個(gè)選項(xiàng)，調(diào)查結(jié)束后患者自行選擇其中一個(gè)選項(xiàng)即可。晶狀體的軸向偏移度測(cè)量方法為患者散瞳后端坐裂隙燈前，頭部置于頭托，雙眼前視，測(cè)量者把光束調(diào)窄后，移動(dòng)光帶與IOL軸向一致即為術(shù)后IOL的軸向度數(shù)，把測(cè)得度數(shù)減去術(shù)中植入IOL的軸位即為晶狀體的軸向偏移度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,數(shù)據(jù)樣本的正態(tài)性采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，其中服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示。非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)分析使用Friedman檢驗(yàn)，配對(duì)資料的兩兩比較采用Bonferroni法矯正顯著性水平(α’=0.0167)的事后兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入患者的一般資料本研究共納入患者46例46眼，一般資料見表1。術(shù)前角膜散光1.90±0.69D(0.65～3.4D)，順規(guī)散光9眼占19.56%，逆規(guī)散光27眼占58.70%，斜向散光10眼占21.74%。根據(jù)制造商提供的Toric IOL度數(shù)在線計(jì)算平臺(tái)(http://www.TECNIS toriccalc.com)，植入不同型號(hào)的Toric IOL：Tecnis ZMT100 1眼(2%)，ZMT150 7眼(15%)，ZMT225 10眼(22%)，ZMT300 15眼(33%)，ZMT400 13眼(28%)。

表1 納入患者的一般資料

2.2手術(shù)前后視力比較術(shù)前、術(shù)后1、3mo的UDVA、BCDVA、UNVA、BCNVA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較，術(shù)后1、3mo UDVA、BCDVA、UNVA、BCNVA與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，而術(shù)后1mo UDVA、BCDVA、UNVA、BCNVA與術(shù)后3mo比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.0167)，見表2。術(shù)后3mo UDVA達(dá)到0.20(LogMAR)者46眼(100%)，達(dá)到0.1(LogMAR)者39眼(85%)；術(shù)后3mo UNVA達(dá)到0.3(LogMAR)者46眼(100%)，達(dá)到0.20(LogMAR)者40眼(87%)，達(dá)到0.1(LogMAR)者31眼(67%)。

表2 手術(shù)前后視力比較 [M(P25，P75),LogMAR]

2.3手術(shù)前后散光比較手術(shù)前后角膜散光比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后1、3mo殘余散光[0.38(0,0.5);0.25(0,0.5)D]均明顯低于術(shù)前角膜散光[1.90(1.37,2.40)D]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后1、3mo殘余散光比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.794)。術(shù)前預(yù)測(cè)殘余散光[0.08(0.03,0.14)D]和術(shù)后1、3mo殘余散光[0.38(0,0.5);0.25(0,0.5)D]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，術(shù)后1、3mo殘余散光均高于術(shù)前預(yù)測(cè)殘余散光，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)，術(shù)后1、3mo殘余散光兩兩相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.985)。

2.4手術(shù)前后散光的矢量分析用散光雙倍角圖繪制工具V132[4]分析本研究納入患者術(shù)前角膜散光與術(shù)后3mo殘余散光(眼鏡平面散光)的散光矢量，可顯示散光矢量的均值和質(zhì)心值、95%置信圓。術(shù)前角膜散光均值為1.88±0.70D，質(zhì)心值為0.61D@ 177°±1.93D，術(shù)后3mo殘余散光(眼鏡平面散光)均值為0.33±0.30D，質(zhì)心值為0.03D@ 34°±0.45D，散光矢量分析結(jié)果可直觀地顯示，術(shù)后3mo殘余散光均值、質(zhì)心值較術(shù)前角膜散光明顯降低，且95%置信圓均明顯縮小，見圖1。

圖1 術(shù)前角膜散光和術(shù)后3mo殘余散光(眼鏡平面散光)的矢量分布圖 A:術(shù)前角膜散光；B：術(shù)后3mo殘余散光(眼鏡平面散光)；Centroid:質(zhì)心值;Mean Absolute:平均絕對(duì)值;紅色環(huán):質(zhì)心值的95%置信圓;藍(lán)色環(huán):總體數(shù)據(jù)的95%置信圓。

2.5IOL軸位旋轉(zhuǎn)度情況術(shù)后1mo IOL軸位旋轉(zhuǎn)度為3°(0°，6°);術(shù)后3mo IOL軸位旋轉(zhuǎn)度為3°(0°，5°)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.439，P=0.823)，發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)15眼，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)9眼，無旋轉(zhuǎn)22眼。術(shù)后3mo旋轉(zhuǎn)度數(shù)最小為0°，最大為12°。旋轉(zhuǎn)度數(shù)≤5°占78%(36/46)，旋轉(zhuǎn)度數(shù)≤10°占98%(45/46)。所有患者均無需二次手術(shù)調(diào)整。

2.6術(shù)后滿意度情況術(shù)后5例(11%)患者要求對(duì)近距離或中距離進(jìn)行一定程度的屈光矯正。83%(38例)對(duì)手術(shù)結(jié)果感到非常滿意，17%(8例)報(bào)告為相對(duì)滿意。無患者感到不滿意。

3 討論

角膜散光是白內(nèi)障術(shù)后全眼散光的主要來源，研究表明角膜散光過大可導(dǎo)致空間頻率、視網(wǎng)膜敏感性降低，從而使物像成像質(zhì)量下降顯著[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后殘余散光度數(shù)>0.75D尤其是逆規(guī)及斜軸散光將影響視覺效果；殘余散光度數(shù)>1.50D將顯著影響遠(yuǎn)、中距離視力，并加重眩光癥狀[4]。白內(nèi)障合并角膜散光的矯正方法包括白內(nèi)障術(shù)中聯(lián)合角膜緣松解術(shù)切開術(shù)(limbal release incision, LRI)、聯(lián)合Toric IOL的植入或者聯(lián)合角膜屈光手術(shù)。雖然在散光陡峭軸做主切口的方法簡便易行，不會(huì)增加額外手術(shù)損傷，但只能矯正小度數(shù)的角膜散光。根據(jù)《我國散光矯正型人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2017年)》，1.8、2.2、2.6和3.0mm切口的SIA分別約為0.30、0.40、0.50和0.60D[5]。有研究發(fā)現(xiàn)LRI在矯正2.00～2.50D以上角膜散光時(shí)準(zhǔn)確性下降[6]。此外，由于利用角膜偶聯(lián)效應(yīng)LRI術(shù)后視力恢復(fù)速度要慢。角膜緣松解術(shù)矯正散光還可能會(huì)有干眼發(fā)生率增加、角膜切口愈合不良、角膜高階像差增加等風(fēng)險(xiǎn)。角膜屈光手術(shù)要結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)能力和接受程度，同樣也伴隨角膜安全性的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

近年來隨著散光矯正型多焦點(diǎn)IOL設(shè)計(jì)和材料的不斷改進(jìn)，多焦點(diǎn)Toric IOL治療白內(nèi)障合并角膜規(guī)則散光在全程視力、脫鏡率、散光矯正及視覺滿意度方面取得良好效果[9-10]。但是關(guān)于雙焦點(diǎn)Toric IOL的散光矯正效能和臨床效果，臨床研究數(shù)量有限[11-12]。該晶狀體為疏水性丙烯酸酯材質(zhì)，采用后方邊設(shè)計(jì)和以襻部補(bǔ)償設(shè)計(jì)為特征的Tri-Fix三點(diǎn)固定,提高了IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性，減少旋轉(zhuǎn)，這一點(diǎn)對(duì)于散光晶狀體尤為重要[13]。本組資料術(shù)后3mo旋轉(zhuǎn)度數(shù)中位數(shù)為3°(0°，5°)，最小為0.0°，最大為12°。旋轉(zhuǎn)度數(shù)≤5°占78%(36/46)，旋轉(zhuǎn)度數(shù)≤10°占98%(45/46)。所有患者均無需二次手術(shù)調(diào)整。曾慶森等[14]研究與本研究結(jié)果相近，術(shù)后3mo IOL旋轉(zhuǎn)度中位數(shù)為3.0°(1°，5°)。在我們的資料中雖然術(shù)后1、3mo殘余散光均略高于術(shù)前預(yù)測(cè)殘余散光(P<0.0167)，但術(shù)后3mo殘余散光0.25(0,0.5)D較術(shù)前角膜散光1.90(1.37,2.40)D明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。散光是一個(gè)矢量，除了考慮大小還要考慮方向?qū)ι⒐獾挠绊?。本研究運(yùn)用散光雙倍角圖繪制工具[15]對(duì)手術(shù)前后散光進(jìn)行矢量分析。能夠直觀顯示術(shù)后3mo殘余散光的均值、質(zhì)心值比術(shù)前角膜散光明顯降低，且95%置信圓明顯縮小。

本研究術(shù)后3mo UDVA(LogMAR)由術(shù)前0.75(0.68,1.22)提高到0.1(0,0.1)，UNVA由術(shù)前的1.00(0.70,1.08)提高到0.1(0.1,0.2)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)。這與Marques等[11]的結(jié)果一致。在我們的研究中100%(46眼)和87%(40眼)的術(shù)眼術(shù)后UDVA和UNVA分別達(dá)到或優(yōu)于0.20(LogMAR)；Kretz等[12]隊(duì)列結(jié)果85.4%和87.0%的單眼UDVA和UNVA分別達(dá)到0.20(LogMAR)或更高。提示在白內(nèi)障合并角膜散光患者中植入多焦Toric IOL可提供良好的遠(yuǎn)近裸眼視力，脫鏡率較高。屈光結(jié)果的可預(yù)測(cè)性、散光矯正效能和患者的滿意度都非常出色。多焦Toric IOL植入臨床應(yīng)用中的難點(diǎn)和要點(diǎn)在于控制潛在影響最終屈光和視力結(jié)果的誤差源，包括患者群體的篩選、術(shù)前精準(zhǔn)的生物測(cè)量、IOL計(jì)算公式的精確度、手術(shù)技術(shù)穩(wěn)定以及手術(shù)中IOL對(duì)位的精確度等。本組資料中，角膜曲率和子午線的數(shù)據(jù)綜合考慮IOL Master、角膜地形圖、角膜曲率儀的結(jié)果，評(píng)估其一致性和準(zhǔn)確性，三個(gè)結(jié)果一致性較好者，方植入Toric IOL。

本研究表明，雙焦點(diǎn)Toric IOL植入是治療白內(nèi)障合并角膜規(guī)則散光、實(shí)現(xiàn)術(shù)后脫鏡、散光及老視矯正可靠而有效的解決方案?？紤]到樣本大小、臨床方案、隨訪和手術(shù)技術(shù)的差異可能會(huì)產(chǎn)生影響。后繼還會(huì)進(jìn)行大樣本前瞻性研究，并與其他同類IOL進(jìn)行比較，進(jìn)一步驗(yàn)證其術(shù)后視覺質(zhì)量和屈光矯正效果。