陳志剛，劉高勤

0 引言

白內(nèi)障手術(shù)作為眼部最常進(jìn)行的手術(shù)，已經(jīng)由復(fù)明時代進(jìn)入到屈光時代，更多的患者開始選擇多焦點(diǎn)人工晶狀體(IOL)，這就需要精準(zhǔn)的術(shù)前眼部生物測量以及精確的IOL度數(shù)測算，以使患者取得滿意的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。在眼部生物測量中，眼軸長度(AL)、前房深度(ACD)、晶狀體厚度(LT)、角膜直徑(WTW)和角膜曲率(Km)是IOL度數(shù)計(jì)算中涉及的重要參數(shù)[1]。盡管IOL計(jì)算公式將更多的生物學(xué)參數(shù)納入計(jì)算，但是AL仍是決定白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量的最重要生物學(xué)數(shù)據(jù)。之前國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后患者AL有所縮短[2-3]。目前，運(yùn)用IOL Master 700測量白內(nèi)障手術(shù)前后眼部生物學(xué)參數(shù)的研究甚少。因此，本研究采用前瞻性研究方法，運(yùn)用IOL Master 700測量白內(nèi)障手術(shù)前后眼部生物學(xué)參數(shù)的變化，并探討這些變化的原因及IOL屈光度計(jì)算公式的合適選擇，以期為屈光白內(nèi)障手術(shù)提供理論幫助。

1 對象和方法

1.1對象本研究收集于2021-01/06在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診并行超聲乳化手術(shù)治療的白內(nèi)障患者。研究方案按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，已通過本院倫理委員會審批，術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)散瞳后裂隙燈檢查見晶狀體混濁，核分級在Ⅱ～Ⅳ級，眼部生物學(xué)參數(shù)數(shù)據(jù)可靠的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括任何眼內(nèi)手術(shù)史、角膜手術(shù)史、眼外傷史、角膜混濁、隱形眼鏡使用史、嚴(yán)重干眼、無法配合、沒有完整數(shù)據(jù)、數(shù)值不可靠、既往眼底病變、后鞏膜葡萄腫以及晶狀體脫位震顫的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如后囊膜破裂、IOL無法植入、重度角膜水腫、黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫離、術(shù)后IOL位置異常、IOL未植入囊袋內(nèi)、術(shù)后嚴(yán)重炎癥反應(yīng)以及失訪等。

1.2方法

1.2.1儀器與方法使用IOL Master 700光學(xué)生物測量儀完成對眼部生物學(xué)參數(shù)的測量。所有的測量掃描均顯示經(jīng)過黃斑中心凹?；颊咝g(shù)后3mo復(fù)查眼部情況時，選擇IOL眼模式，再次測量眼部生物學(xué)數(shù)據(jù)。測量由同一位醫(yī)師在相同的環(huán)境下進(jìn)行并且要求所有測量數(shù)據(jù)穩(wěn)定且SNR>2.0。IOL度數(shù)測量公式選擇IOL Master 700測量儀自帶的SRK/T、Holladay Ⅰ、Barrett Universal Ⅱ和Holladay Ⅱ公式。根據(jù)既往工作經(jīng)驗(yàn)，無特殊情況下，IOL度數(shù)選定以接近正視為標(biāo)準(zhǔn)，有視近需求的患者則預(yù)留-3.00D左右。術(shù)中實(shí)際植入的IOL度數(shù)主要結(jié)合IOL Master 700各公式計(jì)算結(jié)果、患者年齡、工作生活用眼習(xí)慣、屈光狀態(tài)以及患者意愿進(jìn)行選擇。

1.2.2手術(shù)方式充分散瞳及表面麻醉后，在2∶00方向角膜緣做輔助切口，10∶30方向做2.2mm角膜緣切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，Alcon超聲乳化儀吸除晶狀體核及皮質(zhì)后，囊袋內(nèi)植入ZCB00 IOL，吸除黏彈劑并水密切口。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2.3術(shù)后隨訪觀察患者術(shù)前及術(shù)后3mo眼部生物學(xué)參數(shù)的變化，并按照術(shù)中IOL植入的度數(shù)，記錄IOL Master 700各公式術(shù)后預(yù)留的目標(biāo)屈光度數(shù)。術(shù)后3mo計(jì)算4種公式實(shí)際屈光數(shù)值(SE)與術(shù)前目標(biāo)屈光度間的差異。同時計(jì)算各公式的算術(shù)屈光誤差(NE)、平均算術(shù)屈光誤差(MNE)、平均絕對屈光誤差(MAE)、絕對屈光誤差中值(MedAE)、絕對屈光誤差最大值(MaxAE)，以及術(shù)后NE在±0.25、±0.5、±1.0、±2.0D范圍內(nèi)手術(shù)眼所占的百分比值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對手術(shù)前后眼部生物學(xué)參數(shù)變化進(jìn)行分析。采用K-S檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)，AL、ACD、散光值及Km的變化比較采用配對t檢驗(yàn)，各IOL屈光度數(shù)計(jì)算公式之間絕對屈光誤差的比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。不同公式預(yù)測誤差范圍分布情況采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果本研究最終共收集到52例57眼，其中男19例21眼，女33例36眼，左眼29眼，右眼28眼。年齡44～92(平均67.8±10.8)歲。手術(shù)順利，術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后眼部生物學(xué)參數(shù)變化白內(nèi)障手術(shù)前后IOL Master 700測量眼部生物學(xué)參數(shù)變化見表1。術(shù)前AL 21.3～29.09mm，術(shù)后21.16～28.98mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后AL較術(shù)前均有縮短，縮短0.04～0.35mm。術(shù)前ACD 2.18～4.07mm，術(shù)后3.82～5.29mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，增加范圍0.67～2.48mm。術(shù)前的Km為41.05～49.70D，散光0.15～3.39D，術(shù)后3mo Km 41.05～49.72D，散光為0.19～3.35D，兩者之間的差異均無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 手術(shù)前后眼部參數(shù)變化

2.3手術(shù)后實(shí)際屈光值與各計(jì)算公式目標(biāo)屈光值的差異白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后實(shí)際屈光值與術(shù)前4種公式預(yù)估屈光度的比較見表2。其中Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的MAE誤差最小，范圍為0.01～1.3D。4個公式中Barrett Universal Ⅱ公式的MedAE值最小，Holladay Ⅱ公式的MedAE值次之；Holladay Ⅱ公式的MaxAE值最??；SRK/T公式的MaxAE值最大。根據(jù)各公式MAE值由小到大排序，依次為Barrett Universal Ⅱ(0.39D)，Holladay Ⅱ(0.47D)，SRK/T(0.48D)，以及Holladay Ⅰ(0.50D)。與其他公式相比，Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的MAE最小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余三種公式之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 手術(shù)后實(shí)際屈光值與各計(jì)算公式目標(biāo)屈光值的差異 D

2.4白內(nèi)障術(shù)后各IOL計(jì)算公式屈光誤差分布術(shù)后NE在±0.25、±0.5、±1.0、±2.0D范圍內(nèi)手術(shù)眼所占百分比由表3可知，Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算得術(shù)后屈光誤差在±0.5D范圍內(nèi)患眼所占百分比為4種公式中最高，Holladay Ⅰ公式為最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)運(yùn)用Barrett Universal Ⅱ、SRK/T或Holladay Ⅱ公式預(yù)測IOL屈光度時，超過90%的患眼術(shù)后NE在±1.0D范圍內(nèi)。

表3 術(shù)后各IOL計(jì)算公式預(yù)測誤差范圍分布 眼(%)

3 討論

隨著外科顯微設(shè)備和IOL技術(shù)的發(fā)展，特別是高精敏的眼部生物測量儀的出現(xiàn)，使得白內(nèi)障從復(fù)明時代進(jìn)入到了屈光時代，這些進(jìn)步增加了患者的期望，同時也給白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生造成了壓力，如何有效減小術(shù)后屈光誤差以及提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量，是每位白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師思考的重要問題。對于屈光白內(nèi)障手術(shù)，解決屈光誤差主要有兩種方法：(1)針對手術(shù)人群進(jìn)行AL修正，然后進(jìn)行各公式的準(zhǔn)確性比較[4]。(2)根據(jù)實(shí)際的術(shù)后屈光結(jié)果比較各個公式之間的預(yù)測準(zhǔn)確性[5]。本研究選用第二種方法，通過收集臨床資料，比較各種IOL計(jì)算公式預(yù)估目標(biāo)屈光值與術(shù)后實(shí)際屈光值差值的規(guī)律，以尋求減少屈光誤差。

白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差大小與患者本身因素有一定的相關(guān)性。有研究結(jié)果表明，AL可導(dǎo)致術(shù)后42%的屈光誤差，且是白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的重要影響因素[6]。之前的研究表明AL改變0.1mm，可產(chǎn)生約0.28D的屈光不正[7]。本研究中，通過運(yùn)用IOL Master 700測量手術(shù)前后AL的變化，發(fā)現(xiàn)較術(shù)前相比，術(shù)后眼軸縮短了0.11mm。究其原因，之前的研究發(fā)現(xiàn)這種變化與IOL折射率無關(guān)，而與校正因子有關(guān)[8]。此外，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后脈絡(luò)膜的厚度明顯增加，這可能與炎癥反應(yīng)、術(shù)中機(jī)械牽拉以及光損傷有關(guān)[9-11]，由于本次收集的病例已排除了黃斑水腫以及嚴(yán)重炎癥反應(yīng)等，因此我們猜想AL的縮短可能也與白內(nèi)障術(shù)后光線進(jìn)入眼內(nèi)增多有關(guān)。之前因?yàn)榘變?nèi)障遮擋光線，使得光線進(jìn)入眼內(nèi)減少，使得大腦產(chǎn)生視覺抑制，而白內(nèi)障摘除后，光線重新進(jìn)入眼內(nèi)，視覺抑制被解除，光線刺激視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜組織，促進(jìn)血流灌注，造成脈絡(luò)膜的增厚，視網(wǎng)膜色素上皮層前移，進(jìn)而導(dǎo)致IOL Master測量的眼軸縮短，這種猜想仍需進(jìn)一步研究。ACD所致的屈光誤差約占白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的20%～40%，ACD變化0.25mm，可導(dǎo)致0.10～0.55D的屈光誤差[12]。Ning等[13]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前ACD淺者術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的屈光漂移，并且ACD變化小的患者易導(dǎo)致遠(yuǎn)視漂移，ACD變化大的患者易導(dǎo)致近視的漂移。而孫娟等[14]的研究結(jié)果顯示，年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并淺前房的患者超聲乳化手術(shù)后存在遠(yuǎn)視漂移現(xiàn)象，并且術(shù)前ACD越淺，遠(yuǎn)視漂移程度越高。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的前房深度均有增加，范圍0.67～2.48mm，并且術(shù)前前房淺的患者，術(shù)后存在一定程度的遠(yuǎn)視漂移，考慮主要是膨脹的晶狀體被摘除的原因，也可能與術(shù)中機(jī)械損傷，導(dǎo)致懸韌帶松弛，IOL位置后移有關(guān)，具體原因仍需進(jìn)一步研究。Km是影響IOL度數(shù)測算的另一個因素。有研究證實(shí)，角膜屈光力變化1.00D，IOL屈光度變化1.30～1.60D[15]。本研究中選用IOL Master 700測量角膜曲率，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后Km變化較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與之前的研究發(fā)現(xiàn)相一致[2]。這可能與目前手術(shù)切口小(2.2mm)有關(guān)。

此外，IOL度數(shù)計(jì)算公式的選擇也是影響術(shù)后屈光誤差的因素。之前的研究發(fā)現(xiàn)，所有眼軸范圍內(nèi)，SRK/T和Barrett Universal Ⅱ公式準(zhǔn)確性最高；在短眼軸范圍內(nèi)，Holladay Ⅱ和Barrett Universal Ⅱ公式準(zhǔn)確性偏高；Barrett Universal Ⅱ公式在長眼軸范圍內(nèi)預(yù)測準(zhǔn)確性最高；當(dāng)Km≤42.00D或≥46.00D時，Haigis公式屈光預(yù)測準(zhǔn)確性略高；Barrett Universal Ⅱ公式在不同前房深度分組中屈光預(yù)測準(zhǔn)確性均最佳[16]。本研究基于IOL Master 700測得的參數(shù)并比較Holladay Ⅰ、Holladay Ⅱ、SRK/T和Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算IOL屈光度數(shù)的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示在所有眼軸范圍內(nèi)，Barrett Universal Ⅱ數(shù)值最準(zhǔn)確，其次是SRK/T和Holladay Ⅱ公式，與既往研究基本一致[16-17]。同時，Holladay Ⅰ公式的MAE值最大，Barrett Universal Ⅱ公式的MAE值最小，與其他3種公式計(jì)算的MAE值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后NE范圍也是衡量患者術(shù)后滿意度的指標(biāo)，建議術(shù)后NE在±0.5D以內(nèi)百分比至少占55%[15]。本研究中Barrett Universal Ⅱ在±0.50D以下范圍內(nèi)準(zhǔn)確率為75.4%。SRK/T、Holladay Ⅱ和Holladay Ⅰ公式在±0.50D以下范圍內(nèi)準(zhǔn)確率為分別為50.8%、56.1%和49.1%，Barrett Universal Ⅱ以及 Holladay Ⅱ公式均達(dá)到了55%的標(biāo)準(zhǔn)，此外，Barrett Universal Ⅱ公式術(shù)后NE在±0.25D范圍內(nèi)百分比為4種公式中最高，這也更進(jìn)一步表明Barrett Universal Ⅱ公式預(yù)測術(shù)后屈光狀態(tài)的準(zhǔn)確性更高。

本研究也存在一些局限性：(1)納入的樣本量較少；(2)只選用了4種常用IOL計(jì)算公式；(3)未對AL、Km及ACD進(jìn)行分組。我們將繼續(xù)收集病例，研究不同生物學(xué)參數(shù)采用不同計(jì)算公式對屈光誤差的影響。

綜上所述，本研究基于IOL Master 700測量AL及ACD變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后較術(shù)前眼軸縮短，其產(chǎn)生的原因可能是術(shù)后眼內(nèi)光學(xué)系統(tǒng)改變、脈絡(luò)膜增厚以及矯正因子的影響，需根據(jù)患者生活需求對眼軸測量值進(jìn)行適當(dāng)矯正。在不同AL、不同ACD、不同角膜屈光力范圍內(nèi)，Barrett Universal Ⅱ屈光預(yù)測性最佳，Holladay Ⅱ與SRK/T公式次之。