呂小利，邵 毓，俞萍萍，俞 瑩，鄒 紅，陶津華，繆晚虹

0 引言

調(diào)節(jié)性視疲勞(accommodative asthenopia，AA)是由屈光因素引發(fā)的與近距離用眼密切相關(guān)的視疲勞[1-2]。近年來，隨著數(shù)字設(shè)備使用增加，人們主要的視覺活動集中在33～50cm距離內(nèi)，人眼長期過度緊張，導(dǎo)致眼睛干澀、脹痛及視物模糊等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)眩暈、頭痛、惡心等全身癥狀[3]。由于癥狀多樣化、病程漫長、病情反復(fù)，部分患者可因眼部問題造成焦慮、壓抑以及睡眠障礙[4]，臨床經(jīng)常出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象。目前，臨床尚缺乏針對AA人群的專業(yè)量表。2016年呂帆教授團隊研發(fā)的專業(yè)版視疲勞調(diào)查量表(asthenopia survey scale，ASS)[5]涵蓋多個維度評價眼部癥狀、視功能以及全身狀況，契合AA患者的主要臨床特征。因此我們開展ASS用于AA人群的信度、效度和反應(yīng)度評價，為進一步的臨床應(yīng)用和研究提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象根據(jù)多變量統(tǒng)計學(xué)的經(jīng)驗方法，考查量表信度、效度的樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～20倍，本研究選取條目數(shù)5倍以上樣本納入分析。研究對象為2018-11/2020-01上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科門診就診及通過線上招募的AA患者共112例。通過填寫電子量表(https://www.wjx.cn/)和紙質(zhì)量表相結(jié)合的方式進行調(diào)查，本研究納入的研究對象均能夠完整理解并回答量表中諸條目問題。本研究遵循《赫爾辛基宣言》、現(xiàn)行國際和國家法規(guī)，經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理學(xué)委員會許可(批件號：2019-749-104-01)，并取得患者的知情同意。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)AA的納入標(biāo)準(zhǔn)[2,6-7]：存在屈光不正(近視、遠視、屈光參差、散光、老視、假性近視)；符合視疲勞診斷[(1)不耐久視、暫時性視遠模糊；(2)眼部干澀感、異物感、灼燒感、發(fā)癢、畏光、脹痛、流淚；(3)頭暈頭痛、焦慮、失眠。符合(1)(2)條癥狀的3/5即可診斷]；有畏光、眼紅、疼痛、視力波動等和調(diào)節(jié)負(fù)荷有關(guān)的臨床癥狀；年齡18～45歲，性別不限。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)AA的排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入選前1wk曾使用抗視疲勞滴眼液或中醫(yī)藥治療；患有瞼緣炎、嚴(yán)重干眼、干燥綜合征、角膜炎、瞬目異常及瞼板腺功能障礙等。

1.2方法

1.2.1研究工具采用2016年呂帆教授團隊研究設(shè)計的“專業(yè)版：視疲勞調(diào)查量表”，該量表包括兩部分：基本信息和量表信息，量表信息包含3個維度：A維度共7個條目，反映眼部健康問題；B維度共7個條目，反映雙眼視覺功能問題；C維度共5個條目，反映心理和全身因素的問題，三個維度共19個條目。

1.2.2計分方式頻率按照：沒有、偶爾、經(jīng)常、總是四個等級分別賦值0、1、2、3分；強度按照：輕、中、重賦值1、2、3分；單題得分=頻率得分×強度得分，總分為19個單題得分之和。A維度總分為1～7題得分之和，B維度總分為8～14題得分之和，C維度總分為15～19題得分之和?？偡帧?6分提示存在視疲勞，A維度總分≥7分，提示可能是眼部健康問題造成的視疲勞，B維度總分≥11分，提示可能是視覺功能異常造成的視疲勞，C維度總分≥3分，則已經(jīng)存在全身及心理因素。分值越高，病情嚴(yán)重程度越高。

統(tǒng)計學(xué)分析：調(diào)查量表結(jié)果統(tǒng)一錄入Excel電子表格，建立數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)據(jù)邏輯核查，使用IBM SPSSS tatistics 21軟件及Amos 22軟件包進行統(tǒng)計分析。信度評價：采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗和配對樣本t檢驗對重復(fù)測量數(shù)據(jù)進行分析，以評價量表的重測信度；將量表各條目分半后根據(jù)Spearman-Brown公式計算其分半信度系數(shù)；使用各維度得分與量表總分的Cronbach’sα系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性，如果α系數(shù)<0.6，一般認(rèn)為內(nèi)部一致性信度不足，達到0.7～0.8時表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦龋?.8～0.9時說明量表信度非常好。效度評價：使用證實性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)和相關(guān)性分析評價結(jié)構(gòu)效度。用實際數(shù)據(jù)擬合特定的因子模型，分析擬合優(yōu)度，評價實測指標(biāo)與設(shè)計目標(biāo)是否吻合；使用量表各維度總分與量表總分的相關(guān)性指標(biāo)，評價結(jié)構(gòu)效度；以研究對象的主觀視疲勞嚴(yán)重程度作為效標(biāo)，使用獨立樣本t檢驗考察兩組人群的ASS總分及各維度得分的組間差異，以評價量表的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度。反應(yīng)度分析：采用配對t檢驗，考量AA患者治療前后ASS的評分變化是否有統(tǒng)計學(xué)意義，評價量表對治療前后臨床癥狀變化的敏感性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象基本情況本研究共發(fā)放ASS量表119份，回收有效調(diào)查表112份。研究所調(diào)查人群平均年齡為32.46±7.33歲；其中男42例(37.5%)，女70例(62.5%)；大學(xué)文化程度以上者占比89.3%；平均每日近距離用眼時間9.50±3.31h，超過8h者有86例，占總?cè)藬?shù)的76.8%，其中近距離用眼時間10h者最多，有27例，占總?cè)藬?shù)的24.1%；平均每日睡眠時間7.13±1.05h；平均每周運動時間2.80±3.59h；調(diào)查對象涉及的職業(yè)包括IT人員、醫(yī)生、學(xué)生、公務(wù)員、商人、教師、外來務(wù)工人員等。1wk后對初次參與并回饋有效調(diào)查表的患者隨機抽取48例進行重復(fù)測量，重測者年齡平均為32.02±5.58歲，其中男23例，女25例。

2.2信度分析

2.2.1內(nèi)部一致性ASS量表19個條目的總體Cronbach’sα系數(shù)為0.91，表明量表整體的內(nèi)部一致性較好。分別計算ASS A、B、C三個維度內(nèi)部條目的Cronbach’s α系數(shù)，結(jié)果分別為0.83、0.80、0.82，說明各維度內(nèi)的一致性也較好。

2.2.2分半信度將ASS量表的19個條目按照序號分為兩部分，計算分半信度系數(shù)為0.86，A維度7個條目的分半信度系數(shù)為0.82，B維度7個條目的分半信度系數(shù)為0.83、C維度5個條目的分半信度系數(shù)為0.75；ASS量表及量表內(nèi)各維度的分半信度系數(shù)均大于0.70，表明量表的分半信度較好。

2.2.3重測信度對48例調(diào)查對象的重復(fù)測量結(jié)果做配對樣本t檢驗，得出ASS量表總分前后對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A維度得分測量前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)，A維度評分反映眼部健康問題，為主觀癥狀，因此變異較大。但兩次測量總分的Pearson相關(guān)系數(shù)大于0.70，說明總體重測信度較好(表1)。

表1 ASS量表的重測信度評價 分)

2.3效度分析

2.3.1結(jié)構(gòu)效度分析

2.3.1.1驗證性因子分析ASS量表三因子結(jié)構(gòu)模型(圖1)，所有路徑系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。量表絕對擬合指數(shù)χ2/df=1.85，RMSEA=0.08，說明ASS量表整體擬合效果合理(表2)。量表的CR值越大代表內(nèi)部一致性越高，其結(jié)果為0.79～0.84，說明ASS量表的結(jié)構(gòu)效度較好，AVE代表收斂度，參考值要求≥0.50，本研究AVE為0.35～0.51，表明量表C維度收斂效度較好，A、B維度收斂效度一般(表3)。量表AVE平方根均小于各維度間相關(guān)系數(shù)，表明量表各維度的區(qū)分效度較差(表4)。

圖1 ASS量表的三因子結(jié)構(gòu)模型及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)。

表2 ASS量表整體擬合系數(shù)表

表3 ASS量表路徑系數(shù)、收斂度、組合信度評價

表4 ASS量表的區(qū)分效度

2.3.1.2相關(guān)性分析ASS量表A、B、C維度總分和量表總分的相關(guān)系數(shù)分別為0.92、0.90、0.83，均>0.8，說明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

2.3.2標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度目前臨床視疲勞評價相關(guān)量表包括集合不足型視疲勞量表(convergence insufficiency symptom survey，CISS)[8]、研究者自擬的視疲勞問卷[9-10]，應(yīng)用人群與本研究不同，且國內(nèi)外尚缺乏評價視疲勞嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷時需著重考慮患者的主觀感受，故本研究將患者主觀視疲勞嚴(yán)重程度作為效標(biāo)，以評價ASS量表的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度。將納入的研究對象根據(jù)主觀視疲勞程度分為兩組(去除癥狀輕微，量表總分<5分的數(shù)據(jù)，其余數(shù)據(jù)納入分析)，ASS總分<30分，定義為輕度視疲勞，≥30分定義為重度視疲勞。兩組各維度得分及量表總分的組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表5)，說明量表評分較好地反映了患者的視疲勞嚴(yán)重程度。

表5 兩組ASS量表總分及各維度的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度評價比較 分)

2.4反應(yīng)度分析將臨床干預(yù)并完成隨訪2mo的26例AA患者數(shù)據(jù)，納入反應(yīng)度分析。臨床干預(yù)前后ASS量表總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(32.31±17.80vs19.50±11.33分，t=4.81，P<0.01)，說明ASS量表能區(qū)分治療前后癥狀的改善。

3 討論

隨著戶外運動缺乏、電子產(chǎn)品過度使用以及社會精神壓力不斷加重等外在因素的影響，視覺使用已遠超負(fù)荷，越來越多的人開始抱怨眼睛干澀、脹痛及視物模糊等視疲勞癥狀，視疲勞已成為公共衛(wèi)生的重點問題，嚴(yán)重影響我國工作年齡人群的用眼健康。本次納入分析的人群主要是中青年(32.46±7.33歲)從業(yè)者，包括醫(yī)生、程序員、教師、學(xué)生和商人等，女性比例大于男性，每日近距離用眼時間大于8h的占比為76.8%，受教育程度89.3%為大學(xué)學(xué)歷及以上。這些特征基本反映了AA主要累及的人群，也反映了目前這類人群的用眼現(xiàn)狀。這與最近關(guān)于AA[1]和Hashemi等[11]的研究對象一致，可見AA為臨床常見的累及中青年，主要與近距離用眼負(fù)荷相關(guān)的一組癥候群，臨床應(yīng)給予關(guān)注并采取有針對性的防治策略。

信度(reliability)主要是指測量是否精準(zhǔn)[12]。本研究采用重測信度、分半信度和Cronbach’sα系數(shù)對ASS量表進行評價，結(jié)果顯示：重測信度>0.70；分半信度>0.70；總體Cronbach’sα系數(shù)為0.91，與林艷艷等[5]的研究結(jié)果一致，表明ASS量表應(yīng)用于AA人群具有良好的信度。

效度(validity)是指量表能夠反映其所設(shè)計測量特性的程度[12]。本研究對ASS量表的結(jié)構(gòu)效度和標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度進行評價。結(jié)構(gòu)效度(construct validity)，指量表與理論特征的符合程度，是為了說明從量表所獲得的結(jié)果與設(shè)計該量表時所假定的理論之間的符合程度。ASS量表中反映整體擬合效果的絕對擬合指數(shù)χ2/df<2.0，RMSEA=0.08，表明該量表整體擬合度合理，量表各維度的內(nèi)部一致性較好，但是A維度和B維度收斂度一般，且量表各維度的AVE平方根均小于各維度間相關(guān)系數(shù)，因此區(qū)分效度也欠佳。ASS量表部分維度收斂度和區(qū)分效度差的原因可能是因為A維度內(nèi)容和B維度內(nèi)容反映的臨床癥狀本就存在交叉相關(guān)，如A維度中“您是否有對光線敏感(如怕光、怕暗)？”與B維度中“當(dāng)使用手機/電腦等電子產(chǎn)品時，屏幕亮度是否讓你產(chǎn)生眼部不適？”都反映的是眼部畏光的癥狀。標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度是指測量結(jié)果與公認(rèn)被測標(biāo)準(zhǔn)之間的一致程度，由于目前國內(nèi)外尚缺乏評價視疲勞嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，且在臨床診斷時需著重考慮患者的主觀感受，故本研究將患者主觀視疲勞嚴(yán)重程度作為效標(biāo)，以評價ASS量表的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度，結(jié)果說明量表評分能較好反映AA患者的視疲勞嚴(yán)重程度。本研究對ASS量表的反應(yīng)度[13]也進行了評價，結(jié)果表明ASS可反映出研究對象細微的療效差別，即具有一定的反應(yīng)度，因此，臨床可輔助療效評估。

本研究的局限性在于研究對象主要為中青年，因此推論人群有限；由于AA缺乏癥狀評估的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度采用主觀評價作為對照指標(biāo)，還需在以后的研究中不斷完善和驗證。

綜上所述，ASS量表用于AA的臨床評價具有較高的信度、效度及反應(yīng)度，量表評分可較好地反映視疲勞嚴(yán)重程度，是該人群視疲勞臨床研究或篩檢的有效工具，但ASS量表各維度的區(qū)分效度較差，臨床運用不應(yīng)拘泥于各維度的病因指向，其病因指向僅有臨床提示意義。