張鵬程，江文珊，劉 銀

0 引言

目前，屈光手術(shù)中飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)以其無瓣且微創(chuàng)的特點而備受推崇。飛秒激光脈沖時間短、瞬時功率高且熱效應小，對屈光手術(shù)帶來質(zhì)的飛越，規(guī)避了角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的隱患，減少高階相差引入[1]的同時加快了神經(jīng)修復[2]，具有更好的臨床有效性及安全性[3]。但相較于飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK)的精準個性化，如智能化眼球追蹤系統(tǒng)、眼球旋轉(zhuǎn)定位補償、Kappa角自動補償?shù)萚4]，SMILE手術(shù)仍有可提升的空間。臨床上常有患者SMILE手術(shù)中激光掃描時出現(xiàn)眼球移位，嚴重者甚至導致負壓環(huán)失吸而中斷手術(shù)或更換手術(shù)方式；而眼球輕微移位者因程度較輕，未引起失吸而繼續(xù)完成了手術(shù)。然而，飛秒激光掃描是一個非常精準的過程，掃描過程中眼球的輕微移位是否會對手術(shù)效果造成影響目前相關(guān)報道較少。本研究納入SMILE手術(shù)中眼球輕微移位的患者，對其手術(shù)圖像進行量化并統(tǒng)計分析，評估眼球輕微移位對角膜切削精準度及術(shù)后屈光狀態(tài)的影響，為SMILE手術(shù)臨床研究提供參考。

1 對象和方法

1.1對象選取2019-01/2021-03于中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科行SMILE手術(shù)的患者32例62眼，其中男18例35眼，女14例27眼；年齡17～46(平均25.15±7.29)歲；術(shù)前等效球鏡度(spherical equivalent，SE)-5.62±2.01D，最薄點角膜厚度551.32±26.47μm；術(shù)中僅有單眼眼球輕微移位者21例，雙眼眼球均有輕微移位者5例，固視者6例(其中2例患者僅行單眼手術(shù))。納入標準：(1)患者年齡、屈光度、角膜形態(tài)等符合SMILE手術(shù)適應證；(2)眼球輕微移位指在SMILE手術(shù)激光掃描過程中出現(xiàn)眼球輕微移位，但手術(shù)一次性順利完成。眼球輕微移位指負壓環(huán)未失吸且移位幅度≤1.5mm。排除標準：(1)眼部活動性感染、嚴重干眼、眼瞼異常者；(2)角膜擴張性病變、青光眼及視網(wǎng)膜疾病者；(3)全身系統(tǒng)性疾病者。根據(jù)SMILE術(shù)中眼球是否發(fā)生輕微移位將納入患者分為移位組和固視組，移位組患者26例31眼，其中男14例，女12例，平均年齡25.12±7.22歲，術(shù)前SE為-5.82±2.08D；固視組患者27例31眼，平均年齡25.70±7.58歲，術(shù)前SE為-5.42±1.94，兩組患者性別構(gòu)成(χ2=0.016，P>0.05)、年齡(t=-0.289，P>0.05)、術(shù)前SE(t=0.971，P>0.05)等基本資料比較均無差異。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，所有患者或其監(jiān)護人均對手術(shù)相關(guān)事項充分了解并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法透鏡直徑6.0～6.5mm，側(cè)切口2mm，角膜帽(Cap)直徑>1mm，Cap厚度110～120μm。依次行透鏡深層、邊切、淺層及弧形小切口掃描，切口位置為角膜帽邊緣11∶00位，透鏡邊切及小切口側(cè)切角度均設為90°。掃描結(jié)束后，鈍性連續(xù)分離基質(zhì)透鏡上下層并取出透鏡。手術(shù)均由同一術(shù)者在相同設備(VisuMax)下完成。

1.2.2觀察指標所有患者手術(shù)前后均進行綜合驗光、裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、Pentacam眼前節(jié)綜合分析儀等檢查。將小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進行統(tǒng)計分析，術(shù)前BCVA與術(shù)后1mo UCVA差值為視力偏差(visual error，VE)。術(shù)后1mo綜合驗光所得散光為散光偏差(astigmatism error，AE)。術(shù)后1mo剩余SE為屈光偏差(refractive error，RE)。角膜厚度值為Pentacam眼前節(jié)綜合分析儀測得最薄點角膜厚度值，其中預估角膜切削厚度為術(shù)前相關(guān)參數(shù)輸入VisuMax全飛秒手術(shù)系統(tǒng)后計算所得的透鏡厚度值，實際角膜切削厚度為Pentacam角膜地形圖所測術(shù)前與術(shù)后1mo角膜厚度差值，而切削偏差(cutting error，CE)為預估角膜切削厚度與實際角膜切削厚度的差值。本研究觀察指標為散光偏差(AE)、屈光偏差絕對值(ARE)、視力偏差絕對值(AVE)及角膜切削偏差絕對值(absolute cutting error，ACE)。術(shù)后隨訪3mo，觀察并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3眼球移位定位及測量利用圖像識別技術(shù)(ZooTracer)將輕微移位眼手術(shù)圖像進行追蹤確定眼球移位幅度，并利用Photoshop CS橢圓工具定位眼球輕微移位前后激光掃描中心點，測定眼球輕微移位前后中心點的移位幅度及方向。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況所有患者手術(shù)均一次性順利完成，術(shù)中及術(shù)后隨訪3mo，未見角膜、眼前節(jié)及視功能等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2移位組和固視組患者各觀察指標比較手術(shù)前后各時間點移位組和固視組UCVA具有時間差異性，但無組間差異性及交互效應(F時間=640.491，P時間<0.001；F組間=0.167，P組間=0.684；F時間×組間=0.142，P時間×組間=0.767)。兩組患者術(shù)后各時間點UCVA分別與同組術(shù)前1wk比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1wk，1、3mo分別與同組術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術(shù)后1wk，1、3mo兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，圖1A。手術(shù)前后各時間點移位組和固視組SE絕對值(ASE)具有時間差異性，但無組間差異性及交互效應(F時間=430.554，P時間<0.001；F組間=0.576，P組間=0.451；F時間×組間=0.568，P時間×組間=0.469)。兩組患者術(shù)后各時間點ASE分別與同組術(shù)前1wk比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1wk，1、3mo分別與同組術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術(shù)后1wk，1、3mo兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，圖1B。結(jié)果表明，術(shù)后1wk時兩組患者UCVA和ASE趨于穩(wěn)定，故本研究選取術(shù)后1mo各指標與術(shù)前相應指標的誤差進行進一步分析。

圖1 移位組和固視組患者術(shù)后UCVA和ASE情況 A：UCVA；B：ASE。

表1 移位組和固視組患者手術(shù)前后UCVA和ASE比較

術(shù)后1mo，移位組和固視組ACE、AE、ARE、AVE分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)，且移位組ACE(14.69±11.37μm)與本小組前期研究[5]SMILE手術(shù)中未發(fā)生眼球移位患者143例234眼ACE(15.15±10.34μm)相接近。

表2 移位組和固視組患者各觀察指標比較

2.3單眼眼球輕微移位患者雙眼各觀察指標比較術(shù)后1mo，單眼眼球輕微移位的患者移位眼AE大于對側(cè)非移位眼，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而雙眼ACE、AVE、ARE差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 單眼眼球輕微移位患者雙眼各觀察指標比較

2.4移位組患者眼球移位情況根據(jù)眼球移位發(fā)生時激光掃描區(qū)域的不同分為中心區(qū)和周邊區(qū)，其中透鏡直徑內(nèi)1/2為中心區(qū)，否則為周邊區(qū)；根據(jù)眼球移位發(fā)生時激光掃描層面的不同分為透鏡上層和透鏡下層；根據(jù)眼球移位發(fā)生的方向不同分為鼻側(cè)和顳側(cè)。本研究中，移位組患者26例31眼，移位發(fā)生于中心區(qū)和周邊區(qū)者分別為19、12眼，術(shù)后1mo ACE分別為15.61±11.28、13.24±11.86μm；移位發(fā)生于透鏡上層和透鏡下層者分別為12、19眼，術(shù)后1mo ACE分別為17.61±11.84、10.06±9.21μm；移位發(fā)生于鼻側(cè)和顳側(cè)者分別為11、20眼，術(shù)后1mo ACE分別為15.18±10.86、13.65±12.93μm。眼球輕微移位所處不同區(qū)域(中心區(qū)/周邊區(qū))、層面(透鏡上層/透鏡下層)及移位方向(鼻側(cè)/顳側(cè))的患者術(shù)后1mo ACE比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.558、1.874、0.346，均P>0.05)，見圖2。移位組患者SMILE手術(shù)光學區(qū)大小為6.5mm(20例24眼)和6.0mm(6例7眼)，不同手術(shù)光學區(qū)患者術(shù)后1mo AE(0.84±0.42、0.90±0.51D)比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.310，P>0.05)。移位組患者眼球移位幅度為0.08～1.15(平均0.36±0.24)mm，眼球移位幅度與術(shù)后1mo AE具有正相關(guān)性(r=0.564，P=0.001)。

圖2 眼球移位定位及測量 A：眼球輕微移位前后的中心定位；B：眼球移位幅度及角度測量。

3 討論

SMILE手術(shù)改變了角膜屈光手術(shù)的思維定式，對于各種程度近視及散光的矯正安全精準已得到研究證實[6-7]。SMILE手術(shù)切口大小僅有FS-LASIK手術(shù)切口的10%～20%，因此具備更好的角膜完整性和生物力學穩(wěn)定性[8]，減少了術(shù)后角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥及干眼的發(fā)生率[9]。但臨床中SMILE手術(shù)仍有不少問題亟待解決，如負壓吸附時間較長、中心定位不精準及患者配合度要求較高等[10]。對于大Kappa角者、注視不良者和超高度近視者更依賴于術(shù)者經(jīng)驗，多采用同軸角膜映光反射方法確定切削中心[11]，即結(jié)合術(shù)前瞳孔狀態(tài)、評估Kappa角及角膜地形圖的偏移數(shù)據(jù)，術(shù)中粗略調(diào)整瞬間完成透鏡的中心定位，其準確性直接影響術(shù)后效果。因無眼球自動追蹤系統(tǒng)，眼球移位難以預測及控制，可能干擾手術(shù)操作或引起并發(fā)癥。本研究依據(jù)移位幅度及負壓環(huán)是否失吸將術(shù)中眼球移位分為輕微移位和顯性移位，當移位幅度≤1.5mm且負壓環(huán)未失吸定義為輕微移位，否則即顯性移位。顯性移位對手術(shù)操作影響較大，負壓環(huán)易脫失，掃描終止或?qū)е陆悄ね哥R分離困難，嚴重者須暫停并延期手術(shù)或變更手術(shù)方式；輕微移位亦可致使透鏡偏中心或使透鏡未被掃描到的部分區(qū)域出現(xiàn)“黑斑”。本研究納入研究對象的標準為術(shù)眼出現(xiàn)輕微移位，移位幅度限定標準尚未有相關(guān)參考，1.5mm的設定參考于個體自然光下的瞳孔半徑，此移位幅度內(nèi)視軸光束仍可入眼。所有手術(shù)均一次性順利完成，術(shù)后隨訪3mo，無角膜、眼前節(jié)及視功能等并發(fā)癥。然而，眼球輕微移位是否會對激光切削的精準度及術(shù)后屈光狀態(tài)造成影響尚未可知。

本研究根據(jù)SMILE手術(shù)中激光掃描時眼球是否輕微移位將納入患者分為移位組和固視組，再選取僅有單眼輕微移位的患者進行雙眼配對，比較組間及雙眼間術(shù)后1mo ACE、AE、ARE及AVE情況，結(jié)果顯示術(shù)中單眼眼球輕微移位的患者雙眼AE具有差異，余參數(shù)均無差異，故推測SMILE手術(shù)中眼球輕微移位對角膜切削精準度無明顯影響，主要引起偏中心切削，導致角膜散光改變，進而可能出現(xiàn)視覺質(zhì)量變化，但對于等效球鏡度及視力影響甚微。這與既往研究[12-14]結(jié)果相似。Reinstein等[12]評估4000眼SMILE手術(shù)負壓吸引穩(wěn)定性的影響因素、處理和結(jié)果，認為眼球移位是負壓失吸的重要原因，但立即采取有效的補救措施如重啟并繼續(xù)SMILE手術(shù)、制作更薄的角膜帽或更改為LASIK術(shù)后最終視力無明顯影響。Park等[13]比較了SMILE手術(shù)中出現(xiàn)負壓環(huán)失吸后即刻再安裝和負壓正常兩種情況，提示失吸后即刻再安裝繼續(xù)完成手術(shù)仍具有良好的安全性和可預測性，但可預測性低于負壓正常者。Wang等[14]發(fā)現(xiàn)由于SMILE手術(shù)中眼球移位導致激光掃描位置偏移的發(fā)生率僅為0.10%(3例)，位置的偏移會致使透鏡部分區(qū)域未被掃描到而產(chǎn)生“黑斑”，但通過仔細分離仍可成功完成手術(shù)，隨訪6mo觀察未有視覺并發(fā)癥。本研究中僅單眼輕微移位的患者雙眼配對顯示眼球輕微移位導致角膜散光，而移位組和固視組兩組間比較未顯示差異性，考慮后者的組內(nèi)變異過大，散光影響因素多，包括術(shù)前散光度、角膜厚度及不同個體差異等，影響檢驗功效，而前者更加靈敏有效。角膜散光主要系偏中心切削所致[15]，切削中心的改變可通過角膜切向曲率差異圖確定，可能引起術(shù)后光學區(qū)偏心及視覺質(zhì)量下降。王萌萌等[16]研究納入伴有眼球震顫的近視患者，充分考慮了患眼震顫的頻率、振幅及方位、中間帶的位置、術(shù)前代償頭位等因素以減輕眼球震顫運動，同時選取大光學區(qū)防止偏心切削，最終認為SMILE手術(shù)對伴有眼球震顫的近視安全且有效。

本研究測量角膜厚度所采用的是Pentacam眼前節(jié)綜合分析儀，該法無創(chuàng)安全，可精確定位角膜瞳孔中心點、頂點及最薄點，具有優(yōu)良的精確性和可重復性。采用Photoshop CS進行手術(shù)圖像量化，輕微移位多發(fā)生在消融基質(zhì)透鏡的深層和近瞳孔中心區(qū)，且眼球多為由下向上移位，考慮此與Bell現(xiàn)象有關(guān)[17]。同時，排除手術(shù)光學區(qū)大小對結(jié)果的影響，SMILE手術(shù)激光掃描時僅眼球移位幅度與術(shù)后1mo AE呈正相關(guān)性，對ACE的影響甚微，因此切削角膜厚度的偏差亦尚不足以干擾屈光狀態(tài)。此外，眼球移位幅度與AE具有相關(guān)性也提示視軸中心的偏移達到一定程度會對術(shù)后屈光狀態(tài)產(chǎn)生影響。雖也有學者認為SMILE手術(shù)與眼球追蹤系統(tǒng)(MEL90)引導下FS-LASIK兩種術(shù)式中心定位準確性無統(tǒng)計學差異[18]，但我們認為，準確的視軸中心定位必須遵循，一旦透鏡偏心明顯將導致彗差等高階像差增加，甚至降低視覺質(zhì)量。

綜上所述，SMILE手術(shù)中眼球輕微移位對角膜切削精準度無明顯影響，主要引起偏中心切削，導致角膜散光，但對于眼球屈光度及視力影響甚微。眼球輕微移位所致的偏中心切削是否足以明顯降低視覺質(zhì)量及可逆性如何尚不得知，本小組將進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，對移位組內(nèi)情況深入探討，重點針對視覺質(zhì)量，包括夜間視覺、對比敏感度、波前像差(optical path difference，OPD)、視覺質(zhì)量分析及雙眼視功能等展開研究。