王 萍，符 宇，蔣敏敏，王澤瑾，顏 焱，高天雨，王 穎，燕樹(shù)勛

0 引言

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是一種器官特異性自身免疫性疾病，是Graves病(Graves’ disease，GD)最常見(jiàn)、最重要的甲狀腺外器官損害[1]，其發(fā)生率占GD的25%～50%[2]。TAO臨床表現(xiàn)復(fù)雜，疾病的活動(dòng)期主要為明顯的炎癥反應(yīng)，眼部異常物質(zhì)如糖胺聚糖(glycosamiboglycans，GAGs)大量沉積、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和組織水腫引起的眼瞼、結(jié)膜充血水腫、眼球突出等。靜止期炎癥活動(dòng)減退，則出現(xiàn)眶內(nèi)組織的纖維化和脂肪化，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、斜視和復(fù)視等癥狀[3]。TAO導(dǎo)致的顱面畸形、視功能損傷等使患者總體的健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯下降[4]。目前多用一般支持療法、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑治療、球后放射治療、手術(shù)等干預(yù)TAO[1]，臨床尚缺乏統(tǒng)一、成熟的治療方案[5]。TAO的發(fā)病機(jī)制涉及免疫、遺傳、環(huán)境等諸多方面，其中免疫因素與TAO關(guān)系密切[6]。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，輔助性T17(T-helper 17 lymphocyte，Th17)細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T(regulatory T cell，Treg)細(xì)胞對(duì)TAO免疫平衡的影響至關(guān)重要[7]。本文就Th17、Treg細(xì)胞及其平衡對(duì)TAO的影響進(jìn)行綜述。

1 TAO的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制

TAO的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病以甲狀腺上皮細(xì)胞、眼眶成纖維細(xì)胞(orbital fibroblasts，OFs)等表達(dá)共同抗原所引起的細(xì)胞免疫異常為主。促甲狀腺激素受體(thyrotropin receptor，TSH receptor，TSHR)是當(dāng)前較為肯定的交叉抗原[8]。TSHR表達(dá)量的升高能直接參與TAO的發(fā)病，也能在TAO發(fā)生后進(jìn)一步上升。胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體(insulin-like growth factor 1，IGF-1R)是TAO發(fā)病和進(jìn)展的另一重要自身抗原[9]。

OFs作為T(mén)AO自身免疫反應(yīng)的靶細(xì)胞[10]，可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能，并有明顯的異質(zhì)性(細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中，經(jīng)過(guò)多次分裂增殖，在完成其生命周期的同時(shí)呈現(xiàn)分子生物學(xué)或基因方面的改變，從而產(chǎn)生細(xì)胞狀態(tài)或類(lèi)型的多樣性)。OFs能夠在細(xì)胞因子和自身抗體的作用下分化成肌成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞[11]?；罨腡淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等可通過(guò)CD40～CD154共刺激途徑激活OFs，合成并釋放大量的細(xì)胞因子、黏附分子和抗體到組織中，影響OFs的增殖和分化，誘導(dǎo)OFs合成并釋放透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)和其他GAGs，并表達(dá)免疫調(diào)節(jié)蛋白，引起眼眶局部炎癥。GAGs堆積及脂肪形成最終導(dǎo)致眼外肌的增粗、水腫、變性、眼眶脂肪組織體積增大[3]和眼眶結(jié)締組織纖維化[6]。同時(shí)，激活的OFs分泌大量的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子及趨化因子，將更多的免疫細(xì)胞進(jìn)一步募集至眼眶中，導(dǎo)致TAO炎癥反應(yīng)的失控[12]。在TAO的發(fā)生發(fā)展中外周血纖維細(xì)胞也起到了很重要的作用。纖維細(xì)胞來(lái)源于骨髓，可表達(dá)CD45、CD34、趨化因子受體4(CXCR4)和TSHR等表面標(biāo)志物。TAO患者外周血中CD34+纖維細(xì)胞的數(shù)量上升明顯，能夠浸潤(rùn)眼眶組織并分化成CD34+OF，與眼眶中原有的CD34-OF共同表達(dá)TSHR和IGF-1R，且相互調(diào)節(jié)[13]。Gillespie等[14]研究表明與健康組相比，TAO患者的外周血單核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中有更多的纖維細(xì)胞，TSHR表達(dá)增加。Smith等[3]認(rèn)為組成性CD40和主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ(major histocompatibility complex-Ⅱ，MHC-Ⅱ)在纖維細(xì)胞上的表達(dá)比OFs更有效，纖維細(xì)胞可有效地將抗原呈遞給TAO中的T細(xì)胞。

2 Th17和Treg細(xì)胞及其功能概述

Th17作為主要的促炎細(xì)胞，其增殖、分化過(guò)程需要由胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞(TSLP)、IL-23、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1，IL-1β)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、IL-4等共同介導(dǎo)，并需轉(zhuǎn)錄激活因子3(STAT3)活化和特異性轉(zhuǎn)錄因子維甲酸相關(guān)孤兒受體γt(RORγt)mRNA的表達(dá)[15-16]。其中IL-6在促進(jìn)Th17細(xì)胞的分化的同時(shí)能夠抑制Treg細(xì)胞的分化[17]。Th17細(xì)胞主要分泌IL-17(IL-17A)、IL-21、IL-22等細(xì)胞因子，表達(dá)IL-23受體(IL-23R)及趨化因子受體6(CCR6)。其中IL-17的改變能夠代表Th17細(xì)胞水平的改變和疾病的發(fā)生。IL-17能夠促進(jìn)免疫細(xì)胞活化，使靶細(xì)胞高表達(dá)IL-6、IL-8等細(xì)胞因子，從而進(jìn)一步召集和活化中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致更多的炎癥因子分泌，最終加重局部炎癥反應(yīng)及組織損傷。IL-21能夠和STAT3相互作用，上調(diào)IL-23、RORγt的表達(dá)，擴(kuò)展Th17細(xì)胞的分化狀態(tài)[18]。IL-23作為T(mén)h17細(xì)胞啟動(dòng)后進(jìn)一步拓展和存活的依賴(lài)性因子，能促進(jìn)并維持Th17細(xì)胞的分化成熟和生理功能的反饋[19]。

Treg細(xì)胞有低反應(yīng)性及免疫抑制性的特點(diǎn)。叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3(fork head boxP3，F(xiàn)oxp3)是Treg細(xì)胞的標(biāo)志性分子[20]。Treg細(xì)胞通過(guò)分泌細(xì)胞因子、細(xì)胞間接觸、由Foxp3在轉(zhuǎn)錄水平調(diào)控效應(yīng)性T細(xì)胞的活化過(guò)程、延長(zhǎng)細(xì)胞增值周期、促進(jìn)細(xì)胞死亡、清除活化免疫細(xì)胞[21]等多種方式發(fā)揮對(duì)效應(yīng)性T細(xì)胞及抗原提呈細(xì)胞(antigen-presenting cells，APC)的負(fù)調(diào)節(jié)作用，還能由改變APC的狀態(tài)來(lái)抑制B細(xì)胞的過(guò)度活化[22]。Treg細(xì)胞主要分泌TGF-β、IL-10等細(xì)胞因子，表達(dá)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)分子，傳遞抑制信號(hào)。高濃度TGF-β在沒(méi)有炎性因子介導(dǎo)的情況下，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)磷酸化激活轉(zhuǎn)錄因子Smad2和Smad3刺激FoxP3表達(dá)，促使CD4+T細(xì)胞分化為T(mén)reg細(xì)胞[23]。IL-10作為功能強(qiáng)大的抑炎因子，與TGF-β共同誘導(dǎo)Treg細(xì)胞分化，同時(shí)抑制Th17細(xì)胞的反應(yīng)[24]。

Th17與Treg細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞分化的不同方向，二者共享TGF-β介導(dǎo)的信號(hào)通路。TGF-β單獨(dú)作用時(shí)，活化的初始T細(xì)胞分化成Treg細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，IL-6和TGF-β協(xié)同作用則誘導(dǎo)RORγt mRNA產(chǎn)生，使T細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化，同時(shí)抑制Treg的表達(dá)。Th17和Treg細(xì)胞在機(jī)體的免疫反應(yīng)中既獨(dú)立又統(tǒng)一，共同維持機(jī)體免疫微環(huán)境的平衡，一旦這種平衡被打破，多種免疫相關(guān)疾病便會(huì)隨之發(fā)生[25]。

3 Th17細(xì)胞在TAO發(fā)生發(fā)展中的作用

Th17細(xì)胞在TAO患者眼眶組織的炎癥反應(yīng)和纖維化中起重要作用[26]。Th17細(xì)胞能夠激活免疫細(xì)胞和OFs，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的生成和眼眶組織的炎性改變，引起組織損傷和重塑[27]。IL-17A作為T(mén)h17細(xì)胞最主要的效應(yīng)因子，在誘發(fā)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。眾多研究已證實(shí)TAO患者的眼眶細(xì)胞及甲狀腺細(xì)胞中有IL-17A的增加[28]。有研究顯示，TAO患者外周血中Th17細(xì)胞數(shù)量增加、活性提高[29-30]。伴隨著TAO的緩解，Th17細(xì)胞數(shù)量逐漸下降[28]。TAO患者OFs及外周血中IL-17A、IL-21、RORγt mRNA表達(dá)和IL-6、IL-23、IL-1β數(shù)量明顯增高[31]，并與促甲狀腺素受體抗體(thyrotropin receptor antibody，TRAb)水平[28]、TAO臨床活動(dòng)性評(píng)分(clinical activity score，CAS)正相關(guān)[32-33]。此外，CD44作為HA的主要受體，可趨化T細(xì)胞黏附于OFs，而Th17細(xì)胞表面高表達(dá)CD44，可作為招募其浸潤(rùn)眼眶組織的重要信號(hào)分子。

3.1IL-17A促進(jìn)TAO的炎癥反應(yīng)IL-17A不僅具有強(qiáng)大的致炎作用，還具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用。IL-17A可在全身和眼眶局部組織等多個(gè)層面調(diào)控TAO的炎癥反應(yīng)[10,28]。TAO患者中IL-17A可誘導(dǎo)OFs表達(dá)促炎基因和蛋白，這種誘導(dǎo)作用具有時(shí)間依賴(lài)性及劑量依賴(lài)性，且能被IL-17A中和抗體完全阻斷[18]。IL-17A通過(guò)激活NF-κB通路及MAP激酶(MAPK)刺激纖維細(xì)胞和OFs中的IL-6、TNF-α、IL-1β、趨化因子(如MCP-1、CXCL1、CXCL2、CXCL9、CXCL10、CCL7、CCL20)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)、細(xì)胞間黏附分子(ICAM)、前列腺素E2(PGE2)、一氧化氮合成酶、共刺激分子(CD40和MHC Ⅱ)等的表達(dá)，招募炎癥細(xì)胞并促進(jìn)其增殖，并將炎癥細(xì)胞募集到靶細(xì)胞的黏膜表面。同時(shí)和其它炎性細(xì)胞因子(如TNF-a、IFN-γ)協(xié)同增強(qiáng)炎癥反應(yīng)[6,30,34-35]。IL-17A與IL-17A受體的結(jié)合還可促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞而產(chǎn)生TRAb。細(xì)胞因子中的IL-6可通過(guò)正反饋進(jìn)一步促進(jìn)Th17的分化和IL-17A的分泌，激活急性期反應(yīng)與補(bǔ)體，不斷放大細(xì)胞的免疫反應(yīng)。方思捷等[36]研究表明在IL-17A處理的OFs中，p38 MAPK通路的活化有利于OFs合成和分泌促炎細(xì)胞因子。而纖維細(xì)胞和OFs可通過(guò)PGE2受體EP2或EP4介導(dǎo)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)途徑促進(jìn)Th17表型[26,33]。Leskela等[37]發(fā)現(xiàn)TAO患者外周血中T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白-3(TIM-3)及半乳糖凝集素-9(Galectin-9)的表達(dá)減少，而TIM-3和Galectin-9表達(dá)降低與Th17細(xì)胞增加有關(guān)。魏洪發(fā)[38]推測(cè)miR-146a通過(guò)減弱對(duì)其靶基因白細(xì)胞介素-1受體相關(guān)激酶1(IRAK1)的抑制作用而提高IL-17A水平，參與TAO的發(fā)病，且IL-17A的水平能夠反映疾病的嚴(yán)重程度。除此之外，IL-17A的單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)與TAO的易感性有一定聯(lián)系[39]。Th17細(xì)胞還可與Th1細(xì)胞協(xié)同介導(dǎo)TAO的眼眶炎癥反應(yīng)。李琳娜[40]研究表明甲強(qiáng)龍能夠抑制活動(dòng)期TAO患者PBMC中Th17細(xì)胞的增殖及IL-17A表達(dá)，糖皮質(zhì)激素對(duì)Th17細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用是其臨床治療TAO的機(jī)制之一。

除了眼眶結(jié)締組織外，淚腺腺泡細(xì)胞也可表達(dá)TSHR，是TAO的靶器官之一。TAO患者淚腺的炎癥會(huì)引起不同程度的干眼癥狀，影像學(xué)可表現(xiàn)為淚腺體積增大[41]。TAO患者淚腺的大小與淚液中IL-17A等炎性因子的水平正相關(guān)[42]。

3.2IL-17A推動(dòng)TAO眼眶結(jié)締組織的纖維化IL-17A能刺激多種細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的基因及蛋白表達(dá)水平上調(diào)[26]。ECM的增加不但是推動(dòng)TAO纖維化病變的重要因素，還是TAO的重要病理特征。α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)是成纖維細(xì)胞分化成肌成纖維細(xì)胞的重要標(biāo)志，IL-17A在激活成纖維細(xì)胞的同時(shí)能夠提高TAO患者OFs中α-SMA基因及蛋白的表達(dá)。IL-17A還可通過(guò)JNK-c-Jun信號(hào)通路與TGF-β協(xié)同促進(jìn)TAO患者來(lái)源的CD90+OF細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞并合成ECM[26]。需要說(shuō)明的是，以往的研究多認(rèn)為T(mén)GF-β能抑制大部分T細(xì)胞的反應(yīng)，促進(jìn)抗炎的Treg細(xì)胞產(chǎn)生，然而新近的實(shí)驗(yàn)表明TGF-β可以誘導(dǎo)未致敏的T細(xì)胞表達(dá)RORγt，促進(jìn)小鼠原始T細(xì)胞分化成Th17細(xì)胞。TGF-β有雙重作用，能夠誘導(dǎo)原始T細(xì)胞分化為T(mén)reg細(xì)胞或Th17細(xì)胞。在無(wú)其他細(xì)胞因子參與時(shí)可抑制Th17細(xì)胞分化，但在細(xì)胞因子IL-6、IL-23、IL-1、TNF-α等參與時(shí)促進(jìn)Th17細(xì)胞的分化，且?guī)椭鶷h17細(xì)胞抵抗Treg細(xì)胞的抑制作用[43]。

OFs對(duì)IL-17A反應(yīng)的異質(zhì)性使IL-17A對(duì)OFs在纖維化和脂肪化的平衡中更趨向于發(fā)生纖維化改變。在TAO的整個(gè)病程中，無(wú)論球后脂肪組織增生的多少，患者的眼眶結(jié)締組織最終都會(huì)發(fā)生不同程度的纖維化變性。

3.3IL-17A抑制TAO眼眶結(jié)締組織的成脂分化TAO中被激活的T細(xì)胞能夠產(chǎn)生促進(jìn)脂肪生成的前列腺素，刺激前脂肪細(xì)胞分化為成熟脂肪細(xì)胞，擴(kuò)大眼眶組織體積。然而IL-17A可通過(guò)GSK-3β-CEBP/α通路抑制TAO的成脂分化過(guò)程。IL-17A有利于CD90-OF中脂肪的降解，在成脂分化的早期階段加速脂肪相關(guān)蛋白的分解代謝，在中后期階段能對(duì)過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPAR-γ)激動(dòng)劑介導(dǎo)的眼眶脂肪細(xì)胞的分化產(chǎn)生直接干擾作用[29]。而IL-6、IL-4、IL-10等能夠提高眼眶組織中TSHR的表達(dá)，促進(jìn)脂肪轉(zhuǎn)化。上述證據(jù)表明，IL-17A可在一定程度上抑制TAO眼眶結(jié)締組織的成脂分化。

3.4Th17細(xì)胞其他細(xì)胞因子對(duì)TAO的影響IL-21、IL-23雖然不是Th17細(xì)胞所特有的，但它們能夠維持Th17細(xì)胞的表型及功能。體外實(shí)驗(yàn)表明，IL-21單獨(dú)作用能夠引起少量Th17細(xì)胞的產(chǎn)生，和TGF-β協(xié)同刺激后能夠促進(jìn)Th17細(xì)胞大幅增殖，上調(diào)IL-23R和RORγt的表達(dá)[44]。IL-21還可誘導(dǎo)IL-6缺失的T細(xì)胞分化為T(mén)h17細(xì)胞，提示IL-21可能作用在IL-6下游，能在一定程度上取代IL-6。IL-21結(jié)合IL-21受體能通過(guò)JAK/STAT信號(hào)通路促進(jìn)T細(xì)胞增殖，使免疫細(xì)胞活化。TAO患者外周血中IL-21水平增加[27]。

IL-23可誘導(dǎo)Th17細(xì)胞分泌更多的IL-17A，同時(shí)分泌IL-22，穩(wěn)定和擴(kuò)增Th17細(xì)胞的表型[44]。未致敏的T淋巴細(xì)胞分化成Th17細(xì)胞的同時(shí)生成有抗炎作用的IL-10，可抑制Th17細(xì)胞的致炎能力，然而IL-23能夠降低IL-10的表達(dá)，提高IL-17A的表達(dá)及致病效應(yīng)。IL-23與其受體的結(jié)合能夠激活Janus激酶(Jak2和Tyk2)，形成STAT的對(duì)接位點(diǎn)，STAT的磷酸化可激活I(lǐng)L-17A和IFN-γ的轉(zhuǎn)錄。有研究提示IL-23R SNP變異也與TAO的易感性有關(guān)。李紅林等[45]報(bào)道了IL-23在TAO患者外周血中表達(dá)升高。

4 Treg細(xì)胞在TAO發(fā)生發(fā)展中的作用

Treg細(xì)胞膜受體和MHC Ⅱ類(lèi)分子相互作用，遞呈促甲狀腺素受體肽，參與TAO的發(fā)病過(guò)程。Treg細(xì)胞的減少使機(jī)體對(duì)TSHR的免疫耐受降低，導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生和活化，尤其是TRAb的活化[46]。研究表明，Treg細(xì)胞在TAO患者PBMC中所占的比例較GD組、健康組下降[47]。TAO患者Foxp3 mRNA的表達(dá)顯著降低[29]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)利妥昔單抗(Rituximab)治療后的重度TAO患者，其體內(nèi)Treg細(xì)胞的水平得到明顯提升。

4.1PD-1增強(qiáng)Treg細(xì)胞的免疫耐受功能延緩TAO進(jìn)展活化的Treg細(xì)胞表面可表達(dá)程序性死亡受體1(PD-1)。PD-1是負(fù)性共刺激分子，它通過(guò)與其配體PD-L1、PD-L2的結(jié)合，增強(qiáng)Treg的免疫耐受功能[48]。TAO患者外周血PD-1及PD-L1陽(yáng)性的Treg細(xì)胞數(shù)少于GD患者及健康人，PD-1/PD-L1低于GD患者。TAO患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療后外周血CD4+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)率上調(diào)，同時(shí)TRAb滴度、CAS評(píng)分改善。糖皮質(zhì)激素能夠刺激Treg細(xì)胞分泌TGF-β、IL-10等細(xì)胞因子。增加Treg細(xì)胞因子分泌、上調(diào)T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)率可能是糖皮質(zhì)激素抑制TAO自身免疫反應(yīng)的機(jī)制之一[49]。Shi等[50]發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞表面的PD-1可向樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)傳遞負(fù)向信號(hào)，減少DC表面CD40、CD80、CD86的表達(dá)，引發(fā)DC的成熟障礙，抑制DC的抗原遞呈功能。

4.2雌激素增強(qiáng)Treg細(xì)胞數(shù)目延緩TAO進(jìn)展Treg的功能受雌二醇(E2)的正性調(diào)控，是E2發(fā)揮免疫抑制、抗炎及增加免疫耐受等作用的中介因子。體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)均證實(shí)E2可以增加Treg細(xì)胞數(shù)目，使Treg表達(dá)Foxp3增多，TGF-β、IL-10分泌增加[51]，從而加強(qiáng)Treg細(xì)胞的免疫抑制作用。伴隨雌激素水平的改變，Treg的數(shù)量及功能也發(fā)生改變[52]。因雌激素受體(ERα)基因多態(tài)性的影響，不同個(gè)體E2的生物學(xué)效應(yīng)不同，這可能是造成TAO患者療效差異較大的原因之一。研究表明TAO患者ERa基因Xba I位點(diǎn)AA基因攜帶者的ER含量的降低能夠直接影響E2對(duì)Treg的作用，造成Treg數(shù)目或功能的下降，這可能是女性TAO發(fā)生的機(jī)制之一[53]。

4.3差異研究探討盡管多數(shù)研究認(rèn)為T(mén)AO患者體內(nèi)Treg細(xì)胞減少，免疫抑制作用下降。但也有一些研究出現(xiàn)了不同的結(jié)果。有研究顯示TAO患者外周血中Treg細(xì)胞較健康者增多，但其抑制作用明顯下降[54]。也有研究顯示TAO患者外周血Treg細(xì)胞數(shù)目和健康者無(wú)差異。造成這些差異的原因可能是：(1)炎癥部位的大量炎癥因子能夠引起負(fù)反饋調(diào)節(jié)而提高Treg的數(shù)量。甲狀腺自身免疫性疾病患者外周血Treg細(xì)胞數(shù)目的增加是一種代償反應(yīng)，且與TAO發(fā)病相關(guān)的主要是Treg細(xì)胞功能的衰退[55]；(2)不同研究對(duì)Treg細(xì)胞的界定不一。對(duì)Treg細(xì)胞的定義有CD4+CD25+T細(xì)胞、CD4+Foxp3+T細(xì)胞、CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞的不同。激活的CD4+T細(xì)胞同樣表達(dá)CD25，把CD4+CD25+作為T(mén)reg細(xì)胞的標(biāo)志可造成結(jié)果偏高；而CD4+Foxp3+T細(xì)胞根據(jù)是否表達(dá)CD45RA、Foxp3和CD25又可分為3個(gè)亞群，只標(biāo)記Foxp3會(huì)造成結(jié)果偏低。目前多數(shù)研究認(rèn)為用CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞界定Treg細(xì)胞較為合適[56]；(3)忽視了性別對(duì)免疫系統(tǒng)的影響。雌激素是一種免疫調(diào)節(jié)劑，能夠調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞的表型[52]；(4)TAO發(fā)展的不同階段和CAS的差異會(huì)影響眼眶結(jié)締組織的免疫炎癥進(jìn)程；(5)不同檢測(cè)方法對(duì)檢測(cè)結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生影響。

5 Th17/Treg細(xì)胞失衡促進(jìn)TAO發(fā)展

多種自身免疫性疾病中均存在Th17/Treg穩(wěn)態(tài)的破壞[43]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)Th17/Treg失衡同樣參與了TAO的發(fā)生發(fā)展，并在一定程度上反映TAO的嚴(yán)重程度[56]。Li等[7]發(fā)現(xiàn)TAO患者Th17/Treg比值升高。Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞的誘導(dǎo)分化可相互排斥，兩者調(diào)節(jié)作用相反。有學(xué)者認(rèn)為T(mén)reg細(xì)胞不僅參與了Th17細(xì)胞的分化，其本身也能夠向Th17細(xì)胞轉(zhuǎn)化[57]。部分研究認(rèn)為，TAO激素治療后癥狀的緩解伴隨著其免疫系統(tǒng)重新進(jìn)入一種免疫穩(wěn)態(tài)[58]。自身免疫性甲狀腺疾病患者發(fā)病和緩解兩個(gè)階段的T細(xì)胞表面受體(T cell receptor，TCR)免疫組庫(kù)的多樣性、克隆遷移、克隆擴(kuò)增和分布都沒(méi)有大的變化，已緩解的TAO患者外周血中還存在針對(duì)TSHR的自身反應(yīng)性T細(xì)胞，但其Th17/Treg細(xì)胞降低，Th17/Treg平衡在一定程度上得到恢復(fù)[59]。有學(xué)者對(duì)多發(fā)性硬化癥患者和強(qiáng)直性脊柱炎患者接受造血干細(xì)胞移植后的免疫狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示盡管經(jīng)歷了大劑量化療和造血干細(xì)胞移植，患者體內(nèi)依然存在大量致病性T細(xì)胞[60]。這也說(shuō)明自身免疫性疾病的緩解不是通過(guò)消除反應(yīng)性克隆，而是通過(guò)重建免疫平衡來(lái)實(shí)現(xiàn)的。這在一定程度上也佐證了Th17/Treg細(xì)胞失衡對(duì)自身免疫性疾病的重要作用。Th17/Treg細(xì)胞平衡的不穩(wěn)定性可能是TAO容易復(fù)發(fā)的原因之一[61]。Th17、Treg細(xì)胞影響TAO自身免疫反應(yīng)的機(jī)制見(jiàn)圖1。

圖1 Th17、Treg細(xì)胞對(duì)TAO自身免疫反應(yīng)的影響模式圖 Th17:Th17細(xì)胞；Treg:Treg細(xì)胞；TRAb:促甲狀腺素受體抗體；TSHR:促甲狀腺激素受體；IGF-1R:胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體；HA:透明質(zhì)酸；GAGs:糖胺聚糖；PG:前列腺素。綠色箭頭：促進(jìn)或刺激；藍(lán)色箭頭：分化；黑色箭頭：引起癥狀或免疫指標(biāo)異常；紅色抑制符：抑制或下調(diào)。

6 總結(jié)和展望

綜上，Th17細(xì)胞可促進(jìn)TAO的炎癥反應(yīng)及眼眶結(jié)締組織的纖維化，抑制TAO眼眶結(jié)締組織的成脂分化。Treg細(xì)胞可抑制TAO的免疫反應(yīng)，維持免疫耐受。TAO的發(fā)生發(fā)展和Th17/Treg細(xì)胞免疫失衡密切相關(guān)。但目前關(guān)于Th17、Treg細(xì)胞及其下游靶基因等作用于TAO的具體機(jī)制尚不完全明了，有待進(jìn)一步研究。目前雖已有針對(duì)IL-17A的多種單抗抑制劑被成功開(kāi)發(fā)，但尚未在臨床大范圍應(yīng)用于對(duì)TAO的治療。繼續(xù)研究Th17、Treg細(xì)胞對(duì)TAO影響的機(jī)制、研發(fā)調(diào)節(jié)Th17/Treg失衡的單抗治療藥物或中和異常表達(dá)細(xì)胞因子的制劑，可為T(mén)AO的防治提供新的思路和方法。