汪蕾，肖峻，陶陶，王常明，沈德赟，胡傳來(lái)

1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，合肥 230032；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)泌尿外科

前列腺癌(PCa)是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。在美國(guó)，其發(fā)病率和病死率分別位居男性惡性腫瘤第一位和第二位，多發(fā)于50歲以上的男性，由于該疾病早期無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，疾病確診時(shí)已經(jīng)發(fā)展至中晚期[1]。對(duì)前列腺癌的早期診斷進(jìn)而對(duì)前列腺癌患者實(shí)施早期治療非常重要。前列腺特異性抗原(PSA)是目前臨床篩查前列腺癌最常用的檢驗(yàn)指標(biāo)[2]，然而，研究表明單獨(dú)使用PSA診斷PCa靈敏度較高，但特異度較低[3]。前列腺特異性抗原密度(PSAD)是血清總PSA與前列腺體積的比值，正常值<0.15，PSAD是PSA的衍生指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)PCa有很高的價(jià)值[4]。多參數(shù)磁共振成像(mpMRI)是前列腺癌的重要篩查手段，由T2加權(quán)像(T2WI)，彌散加權(quán)像(DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振(DCE)組成[5-6]。2014年發(fā)表的第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)指出，相較于T2WI和DWI，DCE在前列腺腫瘤的檢測(cè)中僅起次要作用，并且不對(duì)最后診斷起決定性作用[7]。近期研究表明，聯(lián)合T2WI和DWI的雙參數(shù)磁共振成像(bpMRI)能達(dá)到與mpMRI相近的診斷效果[8]。本文收集行經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，探討bpMRI對(duì)前列腺癌的診斷能力，并評(píng)價(jià)bpMRI-TRUS靶向穿刺在不同PSA、PSAD分組中對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年1月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)泌尿外科收治的374例行前列腺穿刺活檢患者的臨床資料?；颊吣挲g(68.7±9.4)歲，體重指數(shù)(BMI)為(23.51±2.87)kg/m2，平均PSA和PSAD分別為(28.89±42.60)μg/L、0.69±1.07。所有患者均于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)完善前列腺bpMRI檢查；隨后在1周之內(nèi)行局部麻醉下經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，所有患者均為首次穿刺，且之前未接受任何輔助治療。本研究方案經(jīng)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 bpMRI檢查及PI-RADS評(píng)分判定 采用3.0T MRI(Discovery MR750，美國(guó)GE公司)掃描儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，最終獲取的影像信息有T1WI、T2WI加權(quán)像及DWI影像。其中T2WI和DWI圖像均由2名具有5年以上前列腺診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生在未知穿刺結(jié)果的情況下獨(dú)立按照第2版PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，若兩者意見(jiàn)不同則由另1名高職稱放射科醫(yī)師進(jìn)行最后評(píng)估。由于本次研究?jī)H使用T2WI和DWI，未使用DCE，即bpMRI。PI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要參考T2WI評(píng)分，當(dāng)移行帶腫瘤T2WI的評(píng)分為3分時(shí)，若DWI的評(píng)分為<5分，則PI-RADS評(píng)分為3分，若DWI的評(píng)分為5分，則PI-RADS評(píng)分為4分。PI-RADS評(píng)分的意義如下，≤2分提示前列腺癌可能小，3分提示中度可疑前列腺癌，≥4分提示高度可疑前列腺癌。

1.3 前列腺穿刺方法 所有患者均于局部麻醉下行經(jīng)直腸雙平面B超引導(dǎo)下(Flex Focus 800,BK Medical)前列腺穿刺活檢術(shù)，對(duì)于術(shù)前前列腺bpMRI檢查以及術(shù)中超聲未提示可疑區(qū)域的患者，僅行常規(guī)系統(tǒng)穿刺(12針)。對(duì)前列腺bpMRI檢查或術(shù)中超聲在常規(guī)12針穿刺的位置以外提示有可疑區(qū)域的患者，在系統(tǒng)穿刺12針的基礎(chǔ)上，再對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行靶向穿刺(X)。穿刺標(biāo)本都送至病理科，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生進(jìn)行診斷分析，若兩者所得結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由另1名高職稱病理醫(yī)生決定最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 接受系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺的患者臨床資料特征的總結(jié)和比較 根據(jù)穿刺方法將這374例患者分為系統(tǒng)穿刺組(192例)和靶向穿刺組(182例)。2組患者的年齡、BMI和PSA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靶向穿刺組的PI-RADS評(píng)分更高，穿刺陽(yáng)性率更高，但是2組穿刺陽(yáng)性患者的Gleason評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 接受系統(tǒng)穿刺(12針)與靶向穿刺(12+X針)患者的一般特征總結(jié)和比較

2.2 患者臨床參數(shù)對(duì)于前列腺癌診斷的價(jià)值與比較 利用ROC曲線來(lái)評(píng)價(jià)患者年齡、PSA、PSAD、PI-RADS評(píng)分4種參數(shù)對(duì)診斷前列腺癌的價(jià)值。分別得出年齡、PSA、PSAD和PI-RADS評(píng)分4種臨床指標(biāo)在所有患者、系統(tǒng)穿刺組和靶向穿刺組的ROC曲線，年齡在各組的AUC值分別為0.660、0.636和0.672；PSA在各組的AUC值分別為0.707、0.730和0.671；PSAD在各組的AUC值分別為0.781、0.784和0.754；PI-RADS評(píng)分在各組的AUC值分別為0.927、0.940和0.890，并且在各組都是最高的。由此可見(jiàn)PI-RADS評(píng)分在前列腺中的診斷價(jià)值是優(yōu)于PSA和PSAD的，應(yīng)用PI-RADS評(píng)分在所有患者、系統(tǒng)穿刺組和靶向穿刺組診斷PCa的靈敏度為93.51%、89.47%和83.53%；特異度80.91%、88.89%和80.41%；約登指數(shù)為0.74、0.78和0.64。

2.3 不同PSA分組系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺的診斷結(jié)果比較 分別對(duì)系統(tǒng)穿刺組(12針)和靶向穿刺組(12+X針)的患者按照不同的PSA水平進(jìn)行分組，共5組，比較在不同的PSA水平下，患者接受系統(tǒng)穿刺或靶向穿刺前列腺癌診斷的陽(yáng)性率。在PSA<4 μg/L時(shí)，系統(tǒng)穿刺組的陽(yáng)性率為25.00%，靶向穿刺組陽(yáng)性率為33.33%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在4 μg/L 100 μg/L時(shí)，患者前列腺癌的陽(yáng)性診斷率均為100%(表2)。上述結(jié)果表明，當(dāng)PSA值在4～20 μg/L之間時(shí)，采用靶向穿刺對(duì)前列腺癌診斷的陽(yáng)性率優(yōu)于系統(tǒng)穿刺。

表2 不同PSA分組接受系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺陽(yáng)性率比較[例(%)]

2.4 不同PSAD分組系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺的診斷結(jié)果比較 根據(jù)PSAD水平不同，分別將系統(tǒng)穿刺組(12針)和靶向穿刺組(12+X針)的患者分為2組。當(dāng)PSAD≤0.15時(shí)，系統(tǒng)穿刺組和靶向穿刺組的陽(yáng)性率分別為19.05%和25.00%，2種方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)PSAD水平>0.15時(shí)，靶向穿刺組的陽(yáng)性率為59.09%，系統(tǒng)穿刺組為36.00%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示當(dāng)PSAD>0.15時(shí)，靶向穿刺對(duì)前列腺癌診斷的陽(yáng)性率明顯高于系統(tǒng)穿刺(表3)。

表3 不同PSAD分組系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺陽(yáng)性率比較[例(%)]

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，mpMRI被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的診斷[9]，2020年最新歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EUA)指南推薦所有懷疑前列腺癌的患者穿刺活檢前應(yīng)行mpMRI檢查[4]。2016年，一項(xiàng)包含近2 000例患者的薈萃分析評(píng)估了mpMRI檢測(cè)PCa的表現(xiàn)，結(jié)果顯示mpMRI在診斷PCa時(shí)，陰性預(yù)測(cè)值為63%～98%，敏感性為44%～87%[10]。mpMRI主要由T2WI，DWI和DCE組成，是目前最常用于前列腺癌診斷的影像學(xué)檢查。但是最近的研究表明，DCE費(fèi)用昂貴、操作耗時(shí)，0.1%～0.2%的患者行DCE檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、蕁麻疹癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)咽喉緊張和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]。在2014年更新的最新版本PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)中，DCE在診斷前列腺癌時(shí)的作用被弱化，其主要價(jià)值是如果DCE為陽(yáng)性，則將外周帶DWI得分3分的病灶升級(jí)為4分。越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，僅有T2WI和DWI的bpMRI能提供與mpMRI相近的診斷信息，并且耗時(shí)短，費(fèi)用低[6,13]。Boesen等[14]的研究表明bpMRI能夠明顯提高臨床有意義PCa的診斷率，避免部分PCa患者的過(guò)度檢查。

由于mpMRI在泌尿外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，基于mpMRI信息的靶向穿刺也逐漸被應(yīng)用到臨床工作之中，該技術(shù)能在穿刺前對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行很好的定位，能有效地提高穿刺的準(zhǔn)確性，減少穿刺針數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥[15]。目前已知的靶向穿刺方式主要有mpMRI直接引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺，mpMRI與經(jīng)直腸超聲影像實(shí)時(shí)融合靶向穿刺以及認(rèn)知融合靶向穿刺[16]。其中前2種穿刺方式是理想的靶向穿刺方式，實(shí)時(shí)影像能夠明顯提高穿刺的精確度和靈活性，對(duì)微小病灶的定位和檢出具有明顯的優(yōu)勢(shì)，顯著降低漏診率。其主要缺點(diǎn)是需要的設(shè)備復(fù)雜，經(jīng)費(fèi)高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[17]。相比之下，無(wú)須任何特殊設(shè)備的認(rèn)知融合穿刺更容易被推廣和普及，只需要術(shù)者在術(shù)前判斷mpMRI中可疑病灶的位置，再將其作為穿刺的靶標(biāo)應(yīng)用到術(shù)中即可。但是要注意的是，單獨(dú)的靶向穿刺，對(duì)mpMRI的信息依賴度太高，其假陽(yáng)性率和漏診率都較高，因此目前最好的穿刺方式是在系統(tǒng)穿刺的基礎(chǔ)上加上靶向穿刺[18-19]。本研究中靶向穿刺組的患者采取的就是這種穿刺方式。

本研究中利用ROC曲線對(duì)各臨床參數(shù)對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值做了對(duì)比，結(jié)果表明根據(jù)bpMRI影像信息，得出的PI-RADS評(píng)分對(duì)診斷前列腺癌的價(jià)值是最高的，PI-RADS評(píng)分在所有患者中，系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺組的AUC值分別為0.927、0.940和0.890，明顯高于其他臨床指標(biāo)。應(yīng)用PI-RADS評(píng)分在本組患者中診斷的靈敏度為93.51%，特異度80.91%。然后按患者的PSA和PSAD值對(duì)患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合bpMRI的認(rèn)知靶向融合穿刺在4 μg/L0.15的患者群體中，對(duì)PCa有更高的檢出率，這從一定程度上避免了部分患者因漏診而耽誤及時(shí)的治療。既往研究也表明，bpMRI影像檢查能夠很好地預(yù)測(cè)前列腺癌的診斷，bpMRI-TRUS聯(lián)合靶向穿刺能明顯提高前列腺癌患者的檢出率。相比mpMRI來(lái)說(shuō)，bpMRI除了能提供相當(dāng)水平的診斷價(jià)值外，還兼具成本低，用時(shí)短，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[20]。本研究也存在一些局限性，首先，前列腺穿刺活檢所獲取組織病理檢查結(jié)果可能與根治性前列腺切除術(shù)后的病理不同；其次，臨床上存在一部分患者PSA持續(xù)升高但并未進(jìn)行穿刺，一些bpMRI序列不完整的患者也并未納入本研究；再次，本研究為回顧性、單中心研究，可能存在患者選擇偏倚，因此研究結(jié)論還需要更多多中心、前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，mpMRI在前列腺疾病的診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相比之下，結(jié)合T2WI和DWI的bpMRI同樣能為PCa患者提供較為全面的診斷信息，并且更容易被患者所接受。bpMRI-TRUS認(rèn)知融合靶向穿刺是一種普適性高，經(jīng)濟(jì)又實(shí)用的前列腺穿刺方案。在4 μg/L 0.15的患者中應(yīng)用該穿刺方案，能提高穿刺的陽(yáng)性率，降低漏診風(fēng)險(xiǎn)。