張曉，胡磊，楊華，顧錦紅，張萍萍，吳萍，吳會(huì)生，楊新

1.銅陵市人民醫(yī)院普外科肝膽病區(qū)，銅陵 244000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科

肝臟是人體極其重要的代謝器官，擔(dān)負(fù)著人體去氧化、儲(chǔ)存肝糖和合成分泌性蛋白質(zhì)等重要生理功能。但肝臟同時(shí)也是原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤好發(fā)部位，世界范圍內(nèi)原發(fā)性肝癌在所有腫瘤發(fā)病率中排名第五，而我國(guó)則高居第3位，每年我國(guó)約有34萬人死于肝癌，為腫瘤的第2大死亡原因[1-2]。盡管肝臟腫瘤的治療方法很多，但效果最確切，臨床應(yīng)用最廣泛的依然還是手術(shù)切除。肝臟腫瘤患者常因手術(shù)治療而在圍術(shù)期產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，繼而引起圍術(shù)期一系列不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)預(yù)后，嚴(yán)重者甚至危及生命[3]。因此，圍術(shù)期加強(qiáng)對(duì)肝臟手術(shù)患者的心理疏導(dǎo)、干預(yù)變得尤為必要。

正念減壓療法(MBSR)是以正念為基礎(chǔ)的一種系統(tǒng)的冥想訓(xùn)練方式，可以有效減輕個(gè)體各方面壓力，管理情緒，進(jìn)而提高個(gè)體身心自我調(diào)節(jié)能力[4-5]。本研究對(duì)30例肝臟腫瘤切除患者入院后第2天即行正念減壓心理干預(yù)，觀察其對(duì)焦慮自評(píng)量表評(píng)分(SAS)、抑郁自評(píng)量表評(píng)分(SDS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年8月至2021年8月在銅陵市人民醫(yī)院住院的60例擬行肝臟腫瘤切除術(shù)患者，性別不限，年齡30～70歲，體重指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，ASA分級(jí)1～2級(jí)，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分>24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心腦血管疾病或嚴(yán)重器官功能不全者；有精神疾病、智力障礙或無法配合患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。本研究獲得銅陵市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿加入本研究，且患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)肝臟外科護(hù)理：肝臟腫瘤疾病的相關(guān)知識(shí)科普式介紹，圍術(shù)期飲食與休息注意事項(xiàng)，相關(guān)藥物使用情況，術(shù)前宣教，心理安撫。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行正念減壓式心理干預(yù)，根據(jù)正念減壓內(nèi)容并結(jié)合該類患者圍術(shù)期實(shí)際情況制定相應(yīng)訓(xùn)練計(jì)劃和內(nèi)容。干預(yù)小組由參與該研究的肝臟外科副主任醫(yī)師1名和4名5年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員組成。實(shí)施方案前，小組成員均學(xué)習(xí)并熟知正念減壓式心理干預(yù)的理念和具體內(nèi)容，有關(guān)正念減壓相關(guān)內(nèi)容不確定時(shí)及時(shí)向具備國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)人員咨詢。患者入院后第2天開始指導(dǎo)患者，建立微信群，患者每天進(jìn)行1次30 min自主練習(xí)，持續(xù)8周，鼓勵(lì)家屬每周旁聽1次并協(xié)助患者積極參與，第1次訓(xùn)練時(shí)發(fā)放相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容的指導(dǎo)手冊(cè)，在微信群定期推送正念減壓療法的相關(guān)理念、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，出院后通過微信視頻通話等形式溝通訓(xùn)練，每天有專人當(dāng)面或微信群里提示正念減壓療法訓(xùn)練打卡，對(duì)完成訓(xùn)練人員積極鼓勵(lì)，不能完成的人員及時(shí)電話溝通原因，協(xié)助解決困難，遇術(shù)后當(dāng)天或其他不能耐受訓(xùn)練等特殊情況時(shí)酌情減少訓(xùn)練內(nèi)容或取消訓(xùn)練[6]。

1.3 主要指標(biāo)記錄 采用SAS和SDS[7]對(duì)2組患者心理進(jìn)行評(píng)估，得分越高患者焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)：從睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)性、睡眠潛伏期、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用鎮(zhèn)靜藥物和白天功能紊亂等方面評(píng)估睡眠質(zhì)量，分值在0～21分之間，一般將7分作為區(qū)別睡眠質(zhì)量好和差的臨界點(diǎn)，分值越高睡眠質(zhì)量越差。觀察術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、食欲下降、腹脹和腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對(duì)照組失訪3例，觀察組失訪2例。2組患者一般情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、受教育年限和有宗教信仰例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 SAS評(píng)分 與對(duì)照組比較，觀察組患者在入院當(dāng)天和術(shù)后7 d的SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后15、30、60、90 d觀察組患者較對(duì)照組患者的SAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者SAS評(píng)分比較分)

2.3 SDS評(píng)分 與對(duì)照組比較，觀察組患者在入院當(dāng)天和術(shù)后7 d的SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后15、30、60、90 d觀察組患者較對(duì)照組患者的SDS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SDS評(píng)分比較分)

2.4 PSQI評(píng)分 與對(duì)照組比較，觀察組患者在入院當(dāng)天的PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后7、15、30、60和90 d觀察組患者較對(duì)照組患者的PSQI評(píng)分均顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者PSQI評(píng)分比較分)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后食欲欠佳、術(shù)后腹脹和腹瀉發(fā)生率觀察組患者較對(duì)照組患者均明顯下降(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著精準(zhǔn)肝切除理念的提出，肝癌外科的治療理念也在發(fā)展，術(shù)前精準(zhǔn)的評(píng)估以及手術(shù)方案的制定，腹腔鏡肝切除，機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除，可視化技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，均極大地降低了肝臟手術(shù)病死率及并發(fā)癥，延長(zhǎng)了肝癌患者的生存時(shí)間[8-10]。但研究表明，原發(fā)性肝癌患者在圍術(shù)期可出現(xiàn)情感精神癥狀群[11]，可表現(xiàn)為緊張、焦慮、疼痛、疲乏、心悸、不安、睡眠障礙、惡心嘔吐、消化不良、便秘等?；颊咴趪g(shù)期出現(xiàn)的一系列不良心理問題可嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，不利于患者的恢復(fù)。

正念指有意識(shí)地覺知當(dāng)下而產(chǎn)生的一種覺察力。而正念減壓療法是目前最系統(tǒng)、成熟的療法。其強(qiáng)調(diào)接受當(dāng)下，澄清自己的價(jià)值觀，是專業(yè)性的自控練習(xí)，患者在放松的同時(shí)提高自我控制，從而調(diào)節(jié)自我對(duì)不良情緒的反應(yīng)，改善患者的情緒。研究表明，正念減壓療法可改善宮頸癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量[12]；另外，正念減壓療法還可降低肝衰竭患者的知覺壓力水平，提高其睡眠質(zhì)量[13]；正念減壓療法對(duì)癌癥患者免疫系統(tǒng)、睡眠、疲乏等均有明顯改善[14]。

在本研究中，觀察組在進(jìn)行正念減壓心理干預(yù)后，術(shù)后15、30、60、90 d的SDS評(píng)分與SAS評(píng)分較對(duì)照組均顯著降低，表明患者接受正念減壓療法后，通過自省，正念呼吸，身體掃描冥想，正念冥想行走等方式，對(duì)其術(shù)后焦慮、抑郁情緒有明顯改善。同時(shí)，從術(shù)后7 d開始，進(jìn)行正念減壓心理干預(yù)的患者PSQI，即PSQI觀察組較對(duì)照組顯著降低，表明觀察組患者睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量均有改善，提示經(jīng)過正念減壓心理干預(yù)，患者正念狀態(tài)對(duì)其不良情緒有明顯改善，從而有助于睡眠。另外，觀察組患者術(shù)后食欲欠佳、術(shù)后腹脹和腹瀉發(fā)生率均明顯下降，表明正念減壓心理干預(yù)可減輕患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在研究過程中觀察者發(fā)現(xiàn)，家屬的積極配合支持，良好的睡眠環(huán)境對(duì)患者圍術(shù)期的焦慮、抑郁、疲乏、睡眠障礙等均有幫助，亦可減少患者術(shù)后鎮(zhèn)靜藥的使用[15-16]。

綜上所述，正念減壓式心理干預(yù)在肝臟腫瘤切除術(shù)患者中的合理應(yīng)用，可安全有效地減輕肝臟腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后焦慮和抑郁程度，提高睡眠質(zhì)量，減輕術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但受限于樣本量和研究條件，大規(guī)模的臨床推廣尚需進(jìn)一步的研究。