鄭醒醒，吳蕾，楊晨，楊海婷，丁小靈

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230001

多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一種進(jìn)展性加重的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，人群患病率為4.4/10萬[1]。Gilman等[2]將MSA分為以帕金森綜合征為主的MSA-P亞型和以小腦性共濟(jì)失調(diào)為主的MSA-C亞型。除運(yùn)動障礙外，患者常出現(xiàn)直立性低血壓、膀胱功能障礙等[3]自主神經(jīng)損害。患者的運(yùn)動癥狀迅速惡化，約50%的患者3年內(nèi)無法獨(dú)立行走，60%的患者5年后需要借助輪椅[4]。MSA進(jìn)展快，對藥物反應(yīng)性差，早期即出現(xiàn)直立性低血壓、運(yùn)動遲緩等癥狀，故常發(fā)生跌倒及骨折。本研究對MSA患者的臨床資料及跌倒史進(jìn)行回顧性分析，旨在調(diào)查跌倒在MSA患者中的發(fā)生頻率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床診療及護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2021年7月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院的門診及住院患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2008年Gilman等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為“很可能的多系統(tǒng)萎縮”；(2)Hoehn-Yahr(H-Y)分級1～4級之間的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他引起肢體活動及平衡功能障礙的疾病(如腦卒中、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、視聽障礙等)；(2)正在服用精神安定類藥物治療。該研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號:2018KY倫理第30號)。

1.2 研究方法 根據(jù)過去3個(gè)月有無跌倒史，將患者分為跌倒組與未跌倒組。收集并統(tǒng)計(jì)所有患者的一般臨床資料，包括年齡、發(fā)病年齡、病程、性別、體重指數(shù)，合并仰臥位高血壓、糖尿病、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物、左旋多巴類藥物的情況。使用簡明智力狀態(tài)量表(MMSE)[5]評估患者的認(rèn)知功能。通過臥-立位血壓檢查評估患者的心血管自主反射功能[6]。通過膀胱超聲殘余尿量檢查評估患者的膀胱功能，殘余尿量大于100 mL時(shí)被認(rèn)為存在膀胱排空障礙。使用統(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評價(jià)量表第2部分(UMSARS-Ⅱ)對患者的運(yùn)動障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行評分。使用Barthel指數(shù)評估患者日常生活活動能力。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料與跌倒率 本研究共納入102例患者，其中男性59例，女性43例；平均病程2.3年；MSA-P型67例，MSA-C型35例。41例P型患者(61.2%)和23例C型患者(65.7%)在過去3個(gè)月曾發(fā)生過跌倒，2種MSA亞型患者的跌倒率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。兩者性別、病程、年齡、發(fā)病年齡、體重指數(shù)(BMI)、UMSARS-Ⅱ評分及合并直立性低血壓、膀胱排空障礙、仰臥位高血壓、糖尿病的比例相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；P型患者的MMSE評分及Barthel指數(shù)更低，服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在64例跌倒患者中，11例發(fā)生了跌倒相關(guān)性骨折，其中髖關(guān)節(jié)骨折4例，脊椎壓縮性骨折3例，膝關(guān)節(jié)骨折2例，鎖骨骨折1例，肱骨骨折1例。

表1 MSA-P型與MSA-C型患者臨床資料比較

2.2 跌倒者與未跌倒者比較 跌倒者與未跌倒患者臨床資料比較見表2。跌倒組與未跌倒組患者在年齡、發(fā)病年齡、性別、病程、體重指數(shù)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);合并糖尿病、膀胱排空障礙、仰臥位高血壓、使用左旋多巴類藥物的比例等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比于未跌倒患者，跌倒組患者的MMSE評分及Barthel指數(shù)更低，UMSARS-Ⅱ評分更高，合并直立性低血壓及使用鎮(zhèn)靜安眠藥物的比例更高(P<0.05)。對患者的血壓進(jìn)一步分析，伴有直立性低血壓的患者中，33.9%(21例)的患者同時(shí)合并仰臥位高血壓，其中16例在服降壓藥物，可能是由于樣本量不足，本組并未發(fā)現(xiàn)合并仰臥位高血壓對伴有直立性低血壓患者的跌倒率有影響(見表2)。將P型及C型患者分別比較，結(jié)果顯示，無論是P型或C型，相比于未跌倒者，跌倒患者的MMSE評分都更低，合并直立性低血壓的比例都高(圖1A、圖1B)。在C型患者中，跌倒者與未跌倒者的UMSARS-Ⅱ評分無明顯差異，而在P型患者中，跌倒者的這一評分明顯更高(圖1C)。見表2。

圖1 多系統(tǒng)萎縮患者臨床資料：1A為MSA不同亞型跌倒組與未跌倒組的MMSE評分；1B為MSA不同亞型跌倒組與未跌倒組合并直立性低血壓的情況；1C為MSA不同亞型跌倒組與未跌倒組的UMSARS-Ⅱ評分注： MMSE為簡明智力狀態(tài)量表；UMSARS-Ⅱ?yàn)榻y(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評價(jià)量表第2部分。

表2 MSA患者跌倒組與未跌倒組臨床資料比較

2.3 跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的回歸分析 把在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量(直立性低血壓，使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，MMSE評分，UMSARS-Ⅱ評分)納入logistic回歸模型中，分析得出，存在直立性低血壓及MMSE低評分是多系統(tǒng)萎縮患者跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 多系統(tǒng)萎縮患者跌倒危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

PD患者跌倒發(fā)生率為60.5%，35%到90%的PD患者至少跌倒過1次，反復(fù)跌倒者占所有跌倒患者的39%[7]。本研究中，62.7%的MSA患者發(fā)生過跌倒，17.2%的跌倒患者因此罹患骨折，其中股骨骨折最為常見。本研究僅記錄了患者接受調(diào)查前3個(gè)月內(nèi)的跌倒情況，在患者實(shí)際的完整病程中，這一跌倒率及骨折率可能更高。

使用UMSARS量表評估了本組患者的運(yùn)動障礙程度，跌倒組的運(yùn)動障礙評分明顯高于未跌倒組。在疾病的早期，跌倒較少發(fā)生，與運(yùn)動障礙程度的關(guān)聯(lián)不強(qiáng)；當(dāng)疾病進(jìn)展至一定程度時(shí)，隨著運(yùn)動能力的惡化，跌倒概率逐漸增加；當(dāng)疾病進(jìn)展至后期，患者多臥床或依賴輪椅，逐漸減少步行，跌倒率也隨之下降。MSA患者常伴有更嚴(yán)重的運(yùn)動障礙，行動遲緩、肌強(qiáng)直、凍結(jié)步態(tài)及平衡功能受損常在早期表現(xiàn)出來，并貫穿病程始終，這可能使患者早期就處在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。跌倒帶來的肢體損傷和心理恐懼進(jìn)一步限制了患者的活動能力和生活質(zhì)量，肌肉萎縮與焦慮抑郁情緒隨之而來，形成了惡性循環(huán)。

在本研究中，86.3%的患者存在不同程度的自主神經(jīng)功能損害，60.8%患者表現(xiàn)為直立性低血壓，且直立性低血壓是跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。直立性低血壓常常引起站立時(shí)頭暈、惡心、乏力、震顫、頭痛或頸肩部疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)反復(fù)暈厥、跌倒、骨折甚至猝死[8-9]。Doyle等[8]在針對社區(qū)老年人的大型縱向研究中發(fā)現(xiàn)，直立性低血壓會增加普通社區(qū)老年人的骨折風(fēng)險(xiǎn)；本組推測，在MSA患者中，這種風(fēng)險(xiǎn)可能更大。MSA患者普遍存在夜間高血壓、仰臥位高血壓伴直立性低血壓[9-11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，在直立性低血壓患者中，三分之一合并仰臥位高血壓，且部分患者在服降壓藥。由于樣本量不足，我們尚不能明確服用降壓藥與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。對于直立性低血壓與仰臥位高血壓并存的患者，臨床上選擇治療方案時(shí)往往陷入兩難境地，因?yàn)榻祲核幬锟赡軙黾踊颊甙l(fā)生血壓驟降、暈厥及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，而長時(shí)間不控制高血壓又會增加患者罹患心腦血管意外的可能性。目前的主要觀點(diǎn)認(rèn)為，對直立性低血壓的治療要優(yōu)先于仰臥位高血壓，為了避免直立性低血壓相關(guān)的更緊迫的并發(fā)癥，可以適當(dāng)允許一定程度的仰臥位高血壓[12]。

雖然在目前的診斷共識中，癡呆是MSA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，MSA患者患有不同程度的認(rèn)知功能損害。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)MSA患者存在前額葉、額葉、顳葉和頂葉皮質(zhì)萎縮[13]，患者常出現(xiàn)執(zhí)行功能、視覺空間障礙及記憶力下降[14]；Koga等[15]回顧性分析了171例尸檢確診的MSA患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)35%的患者生前存在認(rèn)知功能減退；冉維正等[16]對199例MSA的患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估，發(fā)現(xiàn)60.3%的患者存在認(rèn)知力下降。在本組中，25.5%的患者M(jìn)MSE評分低于24分，跌倒組評分顯著低于未跌倒組，且在logistic回歸分析中顯示低水平的MMSE評分是跌倒的危險(xiǎn)因素。這提示認(rèn)知功能損害可能在MSA患者中廣泛存在，若MSA有著和PD一樣長的生存病程，這一特點(diǎn)可能更加明顯。

本研究存在一些不足，這是一個(gè)小范圍橫斷面研究，納入的病例數(shù)較少，結(jié)局指標(biāo)“跌倒”基于患者及家屬的回憶，可能會存在一些記憶偏差；由于是回顧性研究，無法對跌倒進(jìn)行準(zhǔn)確的定量評估，且缺乏反復(fù)跌倒的指標(biāo)。

綜上所述，跌倒在MSA患者中相當(dāng)常見，伴有直立性低血壓及認(rèn)知功能障礙是MSA患者跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期識別高危因素并加以干預(yù)，或許能減少M(fèi)SA患者的跌倒發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。