張浩然，宋曉蓉，劉笑梅

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科，合肥 230601

主動脈瓣退行性病變常見于老年人，現(xiàn)已經(jīng)成為西方發(fā)達(dá)國家最常見的心臟瓣膜病變以及主動脈瓣置換的主要原因之一[1-2]。過去，由于經(jīng)濟(jì)水平相對落后，我國心臟瓣膜病的病種構(gòu)成與西方國家有著較大的不同，以風(fēng)濕性心臟瓣膜病變?yōu)橹?。但隨著我國人民生活水準(zhǔn)及醫(yī)療水平的提高，平均壽命延長，人口老齡化現(xiàn)象加劇，以主動脈瓣狹窄(AS)為主的老年退行性瓣膜病的發(fā)病率逐年增加[3-4]，可以預(yù)見到在不遠(yuǎn)的將來，主動脈瓣退行性病變將成為威脅我國老年人口生命健康的主要問題之一。

與此同時(shí)，肥胖也正日益成為危害我國人民健康的重要疾病，是誘發(fā)糖尿病、高血壓、冠心病等多種疾病的主要危險(xiǎn)因素[5]。但是，近年來有研究發(fā)現(xiàn)肥胖對一些疾病的生存預(yù)后以及患者的生命質(zhì)量存在更復(fù)雜的影響，甚至出現(xiàn)了“肥胖矛盾”現(xiàn)象，即較高體重指數(shù)(BMI)者的生存率較高，死亡率更低，尤其是在心血管疾病領(lǐng)域。肥胖似乎并非只是危害人類健康的不利因素，特定條件下甚至有益于心血管疾病患者的預(yù)后[6-7]。本研究分析BMI與行主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)的單純AS的患者早期預(yù)后的關(guān)系，探究該類患者是否存在“肥胖矛盾”現(xiàn)象，為臨床診療提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2020年6月間于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科接受SAVR的單純AS患者51例，其中男性36例，女性15例；年齡(58.8±11.4)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入條件：(1)患者存在主動脈瓣狹窄相關(guān)臨床表現(xiàn)，心功能評級Ⅱ級及以上；(2)患者存在外科手術(shù)指征；(3)患者影像學(xué)檢查及術(shù)后病理結(jié)果支持主動脈瓣狹窄診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有30 d內(nèi)心肌梗死病史；(2)患者合并其他心血管系統(tǒng)疾病需行同期手術(shù)；(3)重度心力衰竭[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤30%]；(4)左心室流出道梗阻；(5)患者合并惡性腫瘤、重度血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；(6)患者既往有心臟瓣膜手術(shù)史；(7)患者病歷資料不完整。

1.3 研究方法 收集患者臨床基線資料、超聲心動圖數(shù)據(jù)、患者的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間。根據(jù)BMI的中國參考標(biāo)準(zhǔn)[8]，將研究對象分為3組，體重正常組(18.5 kg/m2

1.4 手術(shù)方法 患者麻醉后，取平臥位，胸部正中切口進(jìn)胸，上下腔靜脈及主動脈插管建立體外循環(huán)，并由右上肺靜脈置入左心引流管至左心室行左心引流，中度血液稀釋，中度低溫體外循環(huán)。升主動脈阻斷，經(jīng)左右冠狀動脈開口處灌注心臟停搏液行心肌保護(hù)。選擇合適的人工瓣膜，間斷水平褥式縫合主動脈瓣環(huán)，以3-0聚丙烯縫線連續(xù)雙道縫合主動脈切口。探查各吻合口及插管處，確定無出血后，縫合心包，放置引流管，合攏胸骨、皮下組織及皮膚。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 3組患者的年齡、性別等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者術(shù)前的糖尿病患病率(7.1%、11.8%、50%，P=0.031)、高血壓患病率(25.0%、64.7%、83.3%，P=0.003)、血紅蛋白濃度(126.36 g/L、123.29 g/L、151.00 g/L，P=0.012)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肥胖組患者術(shù)前糖尿病患病率、高血壓患病率、血紅蛋白濃度均高于正常體重組。見表1。

表1 3組SAVR患者臨床一般資料的比較

2.2 影像學(xué)資料分析 3組患者的主動脈瓣環(huán)徑、LVEF等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者的左室內(nèi)徑(55.93 mm、53.41 mm、67.00 mm，P=0.020)，左房內(nèi)徑(37.32 mm、41.65 mm、48.83 mm，P=0.005)，右室內(nèi)徑(20.64 mm、21.81 mm、23.00 mm，P=0.046)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組SAVR患者影像學(xué)資料中的差異

2.3 早期預(yù)后的回歸分析 以重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間作為因變量，以患者的臨床基線資料指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)作為自變量，行多因素線性回歸，結(jié)果顯示：患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間與BMI呈正相關(guān)(r2=0.554,P=0.015)，與其余指標(biāo)無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表3；患者住院時(shí)間與BMI呈正相關(guān)(r2=0.490,P=0.014)，與其余指標(biāo)無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4。為了明確不同BMI對于重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間的影響，對3組數(shù)據(jù)的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果表明：肥胖組的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間(P=0.009)及住院時(shí)間(P=0.010)均高于正常體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 SAVR患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間的多元線性回歸分析結(jié)果

表4 SAVR患者住院時(shí)間的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

主動脈瓣的退行性鈣化主要發(fā)生于瓣膜的主動脈側(cè)，慢性炎癥細(xì)胞的滲入導(dǎo)致基底膜發(fā)生斷裂，纖維層出現(xiàn)脂質(zhì)堆積，進(jìn)而增厚、鈣化。這一現(xiàn)象沿主動脈瓣環(huán)逐漸向瓣膜的游離緣擴(kuò)展，致使瓣膜不均勻增厚，伴有大量鈣沉積，導(dǎo)致瓣膜結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲，主動脈瓣口的有效面積減小[9]，機(jī)體通過左心室向心性肥大來代償這一過程導(dǎo)致的心室壁應(yīng)力增加。疾病早期，由于心室肥大提供的代償作用，患者通常無明顯臨床癥狀。隨著病程的進(jìn)展，瓣膜的扭曲逐漸加重，瓣口面積縮小到50%以下時(shí)，心室肥大已經(jīng)不能代償心室壁應(yīng)力的增加，左心室長期處于高負(fù)荷狀態(tài)帶來的心室重構(gòu)會嚴(yán)重影響患者的心臟功能。心肌代償性肥厚和心室擴(kuò)張，導(dǎo)致左心室舒張期順應(yīng)性下降，心肌耗氧量的增加，冠脈血流量減少，左心室心肌收縮力降低，心排出量降低；左心壓力增高和排血功能減退導(dǎo)致肺循環(huán)血液瘀滯，誘發(fā)肺血管痙攣、重塑，肺動脈壓力增高，右心負(fù)荷不斷加重，最終引發(fā)全心功能的衰竭，患者出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、心絞痛及心力衰竭等臨床癥狀。

對于出現(xiàn)臨床癥狀的患者，若不進(jìn)行治療干預(yù)，年病死率達(dá)25%，通常生存時(shí)間僅2～3年[10]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVI)和SAVR是目前可供選擇的兩種主要治療方案。雖然新方法TAVI創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，但受限于手術(shù)器械及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不足，在我國大多數(shù)地區(qū)，SAVR依然是治療AS的主要方法。SAVR手術(shù)技術(shù)成熟，成功率高，可以明顯改善患者的癥狀并有效降低病死率。

雖然SAVR手術(shù)治療的方式現(xiàn)已相當(dāng)完善，但主動脈瓣置換需要在低溫、體外循環(huán)下行開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期可能出現(xiàn)心排血量降低，心律不齊，急性腎功能損害等并發(fā)癥，如何改善患者SAVR的早期預(yù)后是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。

肥胖是遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一種慢性代謝性疾病，是體內(nèi)脂肪蓄積過多的一種狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織已將它與心血管病、糖尿病、高血壓、癌癥等并列為慢性病[11]。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，肥胖率均在逐年攀升。在1989—2009年間，我國凈肥胖人口的年均增長率為38.1%[12]。肥胖的高發(fā)生率和危害性后果對人們的生存預(yù)后、生命質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，已得到多數(shù)專家學(xué)者的公認(rèn)。

肥胖也被認(rèn)為是一種慢性炎癥狀態(tài)，在肥胖人群中，脂聯(lián)素的表達(dá)水平降低[13]，這是一種具有抗炎能力的內(nèi)源性生物活性多肽，其表達(dá)的降低會直接導(dǎo)致機(jī)制抗炎機(jī)制的失衡。由于肥胖和主動脈瓣退行性狹窄的病變都具有慢性炎癥性質(zhì)。1項(xiàng)選取了英國生物銀行中367 703例成年人的孟德爾隨機(jī)化研究發(fā)現(xiàn)，較高的BMI與主動脈瓣狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[14]。

肥胖會導(dǎo)致左心室質(zhì)量密度提高，心臟脂肪的分布直接影響心臟的形態(tài)與功能，其對心臟腔室的大小有著直接的影響[15-16]。1項(xiàng)對31例健康青壯年肥胖者的心臟MRI檢測表明，肥胖患者左心室壁厚度增加，左心室腔擴(kuò)大[17]。本研究顯示，肥胖組的患者比正常體重組有著更大的左房、左室及右室內(nèi)徑，這在一定程度上佐證了這一觀點(diǎn)。

“肥胖矛盾”這一概念于1996年由Ellis等首次提出，他們在3 571例患者接受PCI治療后生存率的研究中發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖人群的住院病死率較正常體重人群低[18]。隨后，諸多研究證實(shí)了這一現(xiàn)象，“肥胖矛盾”也受到了人們的廣泛關(guān)注，成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)之一。Wolny等[19]通過對接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)患者五年全因病死率的分析發(fā)現(xiàn)，與正常BMI患者相比，25 kg/m2≤BMI<35 kg/m2的患者全因病死率降低。一項(xiàng)針對亞洲心力衰竭患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在11個(gè)地區(qū)的5 964例心力衰竭患者中，BMI高于正常的患者的心力衰竭住院率及病死率更低[20]。關(guān)于這一現(xiàn)象的成因，一種猜想認(rèn)為，“肥胖矛盾”的發(fā)生可能與肥胖患者的營養(yǎng)儲備功能有關(guān)。肥胖患者在手術(shù)后不易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，因此有著較好的預(yù)后。另一種猜想認(rèn)為“肥胖矛盾”的發(fā)生與炎癥水平的強(qiáng)度有關(guān)。Mullen等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，BMI較高的肺損傷患者體內(nèi)炎癥水平減弱。而在達(dá)拉斯心臟研究中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究[22]表明，肥胖的個(gè)體中，CRP與多個(gè)動脈粥樣硬化表型之間的關(guān)聯(lián)減少。這些假說可以在一定程度上解釋“肥胖矛盾”這一現(xiàn)象，然而缺少更多的研究去證實(shí)。

由于肥胖本身對心臟的形態(tài)與功能有影響，肥胖患者比正常體重的患者有著更嚴(yán)重的心室重構(gòu)現(xiàn)象，這使得他們在SAVR術(shù)后心功能恢復(fù)較慢，這可能是肥胖患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間與住院時(shí)間都明顯延長的原因之一。另一方面，肥胖是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本研究中，肥胖患者術(shù)前糖尿病患病率也明顯高于正常體重患者，這大大增加了術(shù)后發(fā)生感染和切口愈合不良的可能性，同樣會延長患者的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間與住院時(shí)間。在1項(xiàng)對500例心臟瓣膜置換術(shù)患者的前瞻性隊(duì)列研究中，肥胖與患者術(shù)后病死率無明顯關(guān)聯(lián)，較高的BMI指數(shù)僅提示更高的術(shù)后感染可能，沒有所謂的“肥胖矛盾”現(xiàn)象出現(xiàn)。

本研究未見“肥胖矛盾”現(xiàn)象，肥胖組患者住院時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均較正常組有顯著延長?；诒卷?xiàng)目的研究結(jié)果推測，住院時(shí)間的延長可能一定程度上與肥胖組有著更嚴(yán)重的心室重構(gòu)及心肌纖維化有關(guān)。肥胖導(dǎo)致的慢性炎癥狀態(tài)對AS患者主動脈狹窄及心室重構(gòu)的進(jìn)展有促進(jìn)作用，雖然手術(shù)可以解除瓣膜狹窄和左室流出道梗阻的問題，減輕左心室內(nèi)的壓力，但在長期過高的壓力負(fù)荷下產(chǎn)生纖維化的心肌并不能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，甚至在術(shù)后較長的一段時(shí)間內(nèi)，患者的心力衰竭狀況仍會持續(xù)存在。其次，肥胖患者的心肌耗氧量更高，這等于進(jìn)一步加重了心力衰竭的癥狀，從而延長了住院時(shí)間。另外，肥胖會降低患者呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，腹部過多的脂肪會壓迫橫膈使之上抬，使肺容積減少，形成限制性通氣障礙[23]。因此，肥胖患者在重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的概率較正?；颊叽蟠笤黾?，氣管插管狀態(tài)下更容易發(fā)生并發(fā)癥。肥胖人群中較高的糖尿病發(fā)病率也導(dǎo)致肥胖患者術(shù)后切口愈合情況不佳，這都是重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長的原因。

研究表明，肥胖會加重心室重構(gòu)，增加糖尿病，高血壓等疾病的發(fā)病率，對SAVR的預(yù)后有著不良影響，較高的BMI可以作為預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)。AS患者應(yīng)當(dāng)保持合理的BMI，這對減緩疾病的進(jìn)展，改善疾病預(yù)后有著重要的意義。而體重較高的患者在圍術(shù)期也需要得到更多的關(guān)注，以期減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量，節(jié)省患者的住院開支。

綜上所述，SAVR治療的主動脈瓣狹窄患者的早期預(yù)后不存在“肥胖矛盾”現(xiàn)象，患者的BMI可以作為評估其在重癥醫(yī)學(xué)科滯留時(shí)間及其住院時(shí)間的一項(xiàng)重要指標(biāo)。為了減少手術(shù)后的住院時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，AS患者應(yīng)當(dāng)控制自身的體重至正常水準(zhǔn)。