沈國秀，王賢進(jìn)，顧崇懷，項(xiàng)學(xué)軍

安慶市立醫(yī)院心血管內(nèi)科，安慶 246000

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成而導(dǎo)致急性冠脈動(dòng)脈血流閉塞，從而導(dǎo)致持續(xù)性心肌缺血、損傷和壞死，是一個(gè)持續(xù)性、進(jìn)展性、炎癥性病理生理過程[1]。心肌梗死患者存在發(fā)生急慢性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，而心肌梗死合并心力衰竭后其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。沙庫巴曲纈沙坦為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及腦啡肽酶抑制劑。研究證實(shí)其對(duì)急性心力衰竭患者療效確切[3-4]。本研究旨在探討與纈沙坦比較，沙庫巴曲纈沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性腎臟病患者中使用的安全及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月1日至2022年3月31日于安慶市立醫(yī)院住院的急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性腎臟病患者病歷資料，慢性腎臟病依據(jù)美國腎臟病基金會(huì)定義的分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ～Ⅲ期慢性腎臟病定義為腎小球?yàn)V過率(GFR)水平在30～90 mL·min-1·1.73 m-2,以簡化MDRD公式估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)代替GFR。單獨(dú)使用沙庫巴曲纈沙坦或纈沙坦且隨訪資料完整患者共計(jì)222例；其中沙庫巴曲纈沙坦組96例，纈沙坦組126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院基線eGFR在30～90 mL/min；③入院時(shí)服用沙庫巴曲纈沙坦100 mg，2次/d，并且依據(jù)患者血壓水平進(jìn)行逐漸滴定至靶劑量200 mg，2次/d；或纈沙坦80 mg，1次/d；④基線及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非心肌梗死患者；②患者eGFR<30 mL/min或>90 mL/min；③未使用標(biāo)準(zhǔn)劑量/目標(biāo)劑量沙庫巴曲纈沙坦或纈沙坦患者；④基線資料或隨訪資料不完整；⑤未行冠脈造影評(píng)估冠脈病變患者；⑥預(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過1年患者；⑦已知受試者對(duì)抗血小板聚集類藥物(阿司匹林或氯吡格雷)過敏、無反應(yīng)或并發(fā)消化道出血無法再繼續(xù)使用患者。

1.2 研究方法 收集患者基線資料包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙指數(shù)(吸煙年限×平均日吸煙量；在此將吸煙指數(shù)<100視為少量吸煙者，100～400視為中量吸煙者，>400視為大量吸煙者)、急性心肌梗死溶栓治療血流分級(jí)、冠脈造影術(shù)提示冠脈病變數(shù)、罪犯血管介入干預(yù)比例、住院期間影響心功能藥物使用情況(β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑)、住院天數(shù)等。所有患者入院當(dāng)天及出院當(dāng)天抽取肘靜脈血采集血清標(biāo)本，記錄血肌酐水平，計(jì)算eGFR；并行心臟彩色多普勒超聲檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平。療效效應(yīng)值記為出院與入院LVEF差值；安全效應(yīng)值記為出院與入院eGFR差值。

2 結(jié)果

2.1 基線資料(PSM前后基線資料比較) 匹配前沙庫巴曲纈沙坦組患者心力衰竭程度更重(Killip Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者多)、使用改善心功能類藥物(β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑)比例較高(P<0.05)，而入院eGFR水平及LVEF水平較纈沙坦組均更低(P<0.05)。經(jīng)PSM后，沙庫巴曲纈沙坦組與纈沙坦組基線指標(biāo)水平均匹配(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較(傾向性評(píng)分匹配前后基線資料比較)

2.2 PSM前療效與安全性評(píng)估 沙庫巴曲纈沙坦組及纈沙坦組出院前LVEF、eGFR較入院時(shí)均有改善(P<0.05)，其中沙庫巴曲纈沙坦組LVEF[(53.05±10.70)%比(49.09±11.92)%,差值95%CI:2.35～5.56]，eGFR[(69.94±20.11)mL/min比(61.97±14.69)mL/min,差值95%CI:4.85～11.08]；纈沙坦組LVEF[(55.42±7.49)%比(53.46±9.13)%,差值95%CI:0.80～3.12]，eGFR[(69.76±19.77)mL/min比(66.06±14.84)mL/min,差值95%CI:0.84～6.57]。沙庫巴曲纈沙坦組LVEF、eGFR水平較纈沙坦組改善程度更大(P=0.042、P=0.049)。見表2。

表2 PSM前沙庫巴曲纈沙坦組及纈沙坦組LVEF與eGFR出院與入院水平比較

2.3 PSM后療效與安全性評(píng)估 沙庫巴曲纈沙坦組出院時(shí)LVEF[(54.57±10.89)%比(51.57±11.69)%,差值95%CI：1.07～4.93]、eGFR[(70.27±21.63)mL/min比(62.85±14.83)mL/min,差值95%CI：3.69～11.15]較入院時(shí)有改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；纈沙坦組出院LVEF較入院時(shí)有改善[(53.29±7.46)%比(51.43±9.99)%,差值95%CI：0.11～3.61]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而纈沙坦組出院eGFR較入院時(shí)未見明顯改善(P>0.05)。見表3。

表3 PSM后沙庫巴曲纈沙坦組及纈沙坦組LVEF與eGFR出院與入院水平比較

3 討論

研究顯示，慢性腎臟病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較腎功能正常者明顯增加[5]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)也已證實(shí)存在抑制心室重構(gòu)作用，同時(shí)其對(duì)輕-中度腎功能不全患者有腎功能保護(hù)作用。研究顯示，與ACEI/ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦在心力衰竭合并腎功能不全患者中對(duì)腎功能的保護(hù)作用更強(qiáng)，且發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)更低[6]。沙庫巴曲纈沙坦因其獨(dú)特的RAAS、腦啡肽酶雙聯(lián)抑制藥理機(jī)制從而產(chǎn)生舒張血管、利尿、利鈉、降壓和調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖等多靶點(diǎn)作用，尤其適用于射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭、高血壓、心律失常等心血管疾病患者[7-8]。研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦對(duì)心室重構(gòu)的抑制作用較ACEI更顯著[9-10]。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)專家共識(shí)推薦沙庫巴曲纈沙坦可替代ACEI/ARB作為心力衰竭的起始治療的基石[11]。我國2020年《急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治專家共識(shí)》也提出推薦沙庫巴曲纈沙坦用于急性心肌梗死后抑制心室重塑[12]。而關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用于急性心肌梗死合并腎功能不全患者的安全有效性目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究證據(jù)，本研究對(duì)沙庫巴曲纈沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性腎臟病患者中使用的有效性進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，在傾向性評(píng)分匹配前沙庫巴曲纈沙坦組及纈沙坦組出院LVEF、eGFR水平較入院時(shí)均有改善，且2組差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示沙庫巴曲纈沙坦組LVEF、eGFR改善程度更明顯?？紤]到2組患者基線數(shù)據(jù)不均衡，沙庫巴曲纈沙坦組患者病情相對(duì)較重，表現(xiàn)為eGFR及LVEF基線水平更低、心肌梗死高Killip分級(jí)比例更多，但沙庫巴曲纈沙坦組使用改善心功能類藥物(β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑)占比較高，故2組比較混雜因素較多且未得到均衡，得出單因素結(jié)論可靠性不強(qiáng)。因此本研究使用1∶1 PSM(1∶1最臨近匹配法，匹配容差0.02)重新匹配2組基線數(shù)據(jù)，調(diào)整2組基線eGFR及LVEF水平、Killip分級(jí)、心功能相關(guān)藥物的使用以及其他基線數(shù)據(jù)，在均衡混雜因素使2組基線數(shù)據(jù)具有可比性后，結(jié)果顯示沙庫巴曲纈沙坦組出院LVEF、eGFR較入院時(shí)仍有明顯改善(P<0.05)，纈沙坦組出院LVEF較入院時(shí)有改善(P<0.05)，而eGFR出院前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性腎臟病患者中使用，對(duì)住院期間eGFR及LVEF均有所改善，沙庫巴曲纈沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性腎臟病患者中使用有效。但本研究只局限于住院期間觀察沙庫巴曲纈沙坦與纈沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性腎臟病患者中短期療效與安全比較，而2組長期效果比較缺乏數(shù)據(jù)驗(yàn)證，同時(shí)考慮到本研究系回顧性、單中心研究，研究樣本量不足，尤其是經(jīng)1∶1PSM后2組樣本量更少，尚需大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。