郭淑俠，姜俊芝，代永友，王超，梁雪,汪波

1.阜陽市腫瘤醫(yī)院耳鼻咽喉科，阜陽 236000；2.阜陽市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

鼻出血是耳鼻喉科常見的急診之一。研究[1]表明，有約60%的人一生中至少發(fā)生過1次鼻出血，6%的人需要就醫(yī)。動脈性鼻出血常位于鼻腔后部或者深部，具有出血點難以定位、反復多次出血以及出血量大等特點，嚴重者可致失血性休克[2]。有文獻[3-5]報道電凝止血治療老年動脈性鼻出血取得了很好的療效；但電凝止血對鼻腔黏膜損傷較大，不利于術后鼻腔黏膜的恢復；而傳統(tǒng)的填塞法患者痛苦較大且止血效果不佳。也有多位學者報道[6-7]出血區(qū)域微填塞應用于不能明確出血點的難治性鼻出血的治療取得了良好的療效。在明確出血點的情況下應用可吸收材料微填塞取代電凝止血以達到止血和減少黏膜損傷的目的。本研究旨在對比可吸收材料行微填塞與電凝止血的治療效果和預后，為鼻出血的臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2018年1月至2021年11月在阜陽市腫瘤醫(yī)院就診行手術治療的96例老年動脈性鼻出血患者納入研究，術后隨訪3個月。納入標準：(1)年齡>60歲的動脈性鼻出血患者；(2)愿意接受手術治療，并對治療方式知情同意。排除標準：(1)有血友病、血小板減少癥等易出血傾向病史；(2)腎功能不全者；(3)合并嚴重的心腦血管疾病等。本研究獲得阜陽市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各48例，2組患者局部麻醉滿意后均在鼻內鏡引導下按照吳彥橋等[8]總結的方法區(qū)域性檢查：鼻中隔最前端與鼻閾交界處-下鼻道前端-下鼻道后穹窿-下鼻甲上緣近上頜竇后囟附近-中鼻甲與中鼻甲基板反折處中鼻道(水平部及垂直部交界處)-嗅裂區(qū)鼻中隔上端-后鼻孔上緣，準確定位出血點后，觀察組患者應用可吸收生物膠噴灑出血點、止血紗布填塞；對照組患者用雙極或彭氏電極止血后明膠海綿保護創(chuàng)面。復發(fā)患者均免費再次手術。

1.3 觀察指標 記錄術中準確找到出血點例數、術后復發(fā)例數、術中疼痛程度、術后粘連例數、術后鼻腔干燥或麻木不適例數；術后3個月復查，記錄術后黏膜恢復速度(以術區(qū)黏膜表面?zhèn)文ね耆撀錇闇?。

1.4 療效判定 術后囑患者注意休息、均衡飲食、控制血壓、勿用力擤鼻、勿用力排便，治療后4周內原部位無活動性出血視為治愈[9]。

2 結果

觀察組48例和對照組48例均無失訪。在鼻內鏡下96例病例均找到明確出血點，觀察組復發(fā)出血8例，6例經第2次手術微填塞后治愈，2例經第3次微填塞后治愈。2組患者在性別、年齡、術前填塞或鼻內鏡止血次數、病史等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

本組資料中，觀察組的治愈率低于對照組，但觀察組患者術中疼痛感、術后鼻腔干燥及麻木不適例數、術后鼻腔局部粘連例數均比對照組少。且術后3個月復查可見觀察組黏膜恢復速度更快(P值均<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術情況及恢復情況比較

3 討論

鼻出血是一種由多種原因引起的癥狀，是耳鼻喉科常見的急診。研究[10]表明高齡和鼻后部出血似乎增加了住院治療的必要性。鼻出血常見的外科治療方法有：傳統(tǒng)鼻腔填塞法、內鏡下電凝止血、內鏡下碟腭動脈結扎、介入血管栓塞等，傳統(tǒng)的鼻腔填塞患者痛苦較大，且有研究[11]表明在急診室和耳鼻喉?？凭驮\的鼻出血患者中，30%有鼻腔后部出血，這些患者用傳統(tǒng)的填塞治療往往導致初始治療失敗，許多患者在接下來的1個月內會出現(xiàn)反復出血。有研究[12]證明栓塞治療并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，包括一過性腦卒中、復視、面部皮膚壞死和腹膜后出血。因此目前臨床上常用的外科干預為內鏡下電凝止血、內鏡下碟腭動脈結扎，這兩種治療可以減少患者不適、縮短住院時間、降低治療失敗和復發(fā)的風險[11]。近年鼻內鏡下鼻出血微填塞治療鼻出血取得良好的效果[13-16]，但常常應用不可吸收材料或聯(lián)合電凝止血治療，增加了鼻腔黏膜的損傷和二次取出填塞材料對患者造成的痛苦。研究[17]表明，可吸收材料對于鼻腔填塞的患者而言，不僅舒適度較高，致患者頭痛、鼻塞、口干、流淚等癥狀較輕，而且可減輕患者對于換藥的恐懼心理，有利于病情恢復。但由于可吸收材料的可吸收性[17]，其對出血部位的壓迫時間有限，有時不待壓迫止血有效，止血材料已被吸收。本研究結果也顯示，可吸收材料微填塞的治愈率低于電凝止血；可吸收材料微填塞可以用于鼻內鏡下鼻出血的微創(chuàng)治療，但選用可吸收材料要注重其壓迫能力和吸收速度。本研究選用可吸收生物膠[18]，涂抹后可在5～10 s固化成膜，并產生較大的粘接強度，可在7～10 d內隨角化皮膚脫落或逐漸降解吸收，故不會增加患者的不適感。因此本組選用可吸收生物膠與可吸收紗布聯(lián)合應用來進行鼻內鏡下微填塞治療。

本研究表明，可吸收材料微填塞止血效果不如電凝止血可靠，與可吸收材料的壓迫力和持久性有關，但可吸收材料微填塞組術中疼痛、術后鼻腔干燥或麻木不適、術后粘連、黏膜恢復速度均優(yōu)于電凝止血組，這是因為電凝止血對正常黏膜損傷較大、對深部神經有一定的損傷，而可吸收材料微填塞對黏膜損傷更小、對鼻腔神經幾無損傷。