李臘梅，張思平，龍賓曼，尉瑋，王捷敏，張?jiān)份迹x佳佳

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院皮膚科，合肥 230001

甲真菌病是皮膚癬菌、非皮膚癬菌霉菌、酵母菌等引起的甲感染[1]，臨床分型可分為遠(yuǎn)端外側(cè)甲下型(DLSO)、近端甲下型(PSO)、白色淺表型(SWO)、全甲損毀型(TDO)及甲板內(nèi)型(EO)。臨床診斷方法有真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)、組織病理等，其中主要依靠微生物學(xué)研究，這是侵入性的，復(fù)雜和耗時(shí)的。皮膚鏡是一項(xiàng)便攜的、無(wú)創(chuàng)、成本低、易掌握的檢查工具，近些年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床。皮膚鏡下甲真菌病的特征及模式具有一定的診斷價(jià)值。本文主要總結(jié)甲真菌病皮膚鏡下特征及模式，最后展望皮膚鏡應(yīng)用于甲真菌病的治療隨訪。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年11月至2022年2月因指(趾)甲改變或不適在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院皮膚科門診就診的甲真菌病患者112例，共188個(gè)病甲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床有指(趾)甲病變；②真菌鏡檢陽(yáng)性；③真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；④半年內(nèi)未接受過(guò)局部或系統(tǒng)性抗真菌治療。入組需同時(shí)滿足4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常，或既往有肝功能異常；②有系統(tǒng)性疾病，長(zhǎng)期服藥治療；③既往有藥物過(guò)敏史；④有銀屑病、濕疹、扁平苔癬等疾病。滿足其中1項(xiàng)即可排除。

1.3 檢查方法

1.3.1 真菌學(xué)檢查 用75%的乙醇消毒液清潔指(趾)甲病變區(qū)域后收集碎屑，用鈣熒光白染色劑制片，置于光學(xué)顯微鏡(Olympus CX31系列；Olympus company,JPN)熒光模式下觀察甲標(biāo)本，查找菌絲或假菌絲，明確有無(wú)真菌感染，并記錄結(jié)果。并收集同一部位甲屑分別接種于含放線菌酮和不含放線菌酮的2種沙保羅氏瓊脂培養(yǎng)基(T0577；江門市凱林貿(mào)易有限公司)上，置于真菌培養(yǎng)箱(YZB/滬0937-41-2005；上海躍進(jìn)醫(yī)療器械有限公司)中培養(yǎng)2周，溫度25～28 ℃。2周后觀察接種部位是否有真菌菌落生長(zhǎng)。

1.3.2 皮膚鏡檢查 使用智能手機(jī)及皮膚鏡機(jī)器(一種是 Dermat DERMOSCOPY-Ⅱ，由北京德麥特捷康科技有限公司生產(chǎn)；另一種是CH-DSIS-2000 Plus，由廣州創(chuàng)弘醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))自帶的照相機(jī)進(jìn)行近距離皮損照片的采集，背景盡量一致，于自然光下采集，再用超聲凝膠浸潤(rùn)需要檢查的皮損部位，或者使用載玻片、保鮮膜，使皮膚鏡和皮膚之間形成浸潤(rùn)的模式，再用連接于電腦的手持皮膚鏡緊貼病變指(趾)甲區(qū)域進(jìn)行中央、甲周、甲皺襞及甲下采集得到皮膚鏡照片。

1.4 治療及隨訪方法 予以伊曲康唑200 mg/次,2次/d,餐中口服治療，連服1周，停藥3周，1個(gè)月為1個(gè)療程。1個(gè)月后隨訪肝功能、真菌鏡檢及皮膚鏡檢查；指甲療程為4個(gè)月、趾甲療程為5個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。皮膚鏡特征與臨床亞型之間的聯(lián)系、皮膚鏡模式與臨床亞型之間的聯(lián)系、真菌種屬與臨床亞型之間的聯(lián)系，因SWO組、PSO組及EO組例數(shù)少，故選擇DLSO組與TDO組之間進(jìn)行分析比較，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，P<0.05為組別間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮膚鏡特征與真菌種屬之間的聯(lián)系、皮膚鏡模式與真菌種屬之間的聯(lián)系，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，P<0.05為組別間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組之間兩兩比較采用卡方分割法，P′<0.05/n(n為比較次數(shù))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究112例甲真菌病患者，共188個(gè)病甲，其中指甲46個(gè)，趾甲142個(gè)。男性40例，發(fā)病年齡為19～73(40.8±13.3)歲；女性72例，發(fā)病年齡為20～75(38.4±13.1)歲。

2.2 臨床數(shù)據(jù)及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

2.2.1 臨床特征 188個(gè)病甲的臨床亞型分別為：DLSO有127個(gè)(67.6%)，PSO有10個(gè)(5.3%)，SWO有13個(gè)(6.9%)，TDO有37個(gè)(19.7%)，EO有1個(gè)(0.5%)。

真菌種屬數(shù)分別為：皮膚癬菌89個(gè)(47.3%)，酵母菌 17個(gè)(9.0%)，霉菌58個(gè)(30.9%)，混合感染24個(gè)(12.8%)。

2.2.2 皮膚鏡特征及模式 皮膚鏡表現(xiàn)為鋸齒狀邊緣52個(gè)(27.7%)、縱向條紋51個(gè)(27.1%)、甲板增厚125個(gè)(66.5%)、甲變色123個(gè)(65.4%)、甲下角蛋白及碎屑沉積149個(gè)(79.3%)、甲周皮膚干燥脫屑150個(gè)(79.8%)、無(wú)光澤甲板75個(gè)(39.9%)、錐形甲角化45個(gè)(24.0%)、大理石樣渾濁25個(gè)(13.3%)、點(diǎn)狀渾濁36個(gè)(19.1%)、甲剝離55個(gè)(29.3%)、甲下出血48個(gè)(25.5%)。

皮膚鏡模式包括短刺狀模式52個(gè)(27.7%)、縱向條紋模式 51個(gè)(27.1%)、線狀邊緣模式53個(gè)(28.2%)、遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式 32個(gè)(17.0%)。

2.3 甲真菌病病甲的臨床分型、皮膚鏡下特征及模式之間的聯(lián)系 因?yàn)镾WO、PSO、EO的個(gè)數(shù)較小，故將DLSO組和TDO組病甲進(jìn)行比較。由表1所見(jiàn)，甲下角蛋白及碎屑沉積呈廢墟樣外觀、甲周皮膚干燥脫屑在TDO中出現(xiàn)的頻率最高，且鋸齒狀邊緣、甲板增厚、甲變色、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑、無(wú)光澤甲板、錐形甲角化、大理石樣渾濁在DLSO和TDO組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)鋸齒狀邊緣、縱向條紋、甲下出血在DLSO組中出現(xiàn)的頻率高于TDO組，其他皮膚鏡特征在TDO組中出現(xiàn)的頻率均明顯高于DLSO組。

表1 甲真菌病病甲不同臨床分型的皮膚鏡圖像特征

由表2可見(jiàn)，短刺狀模式及遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式在DLSO組和TDO組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)短刺狀模式、縱向條紋模式在DLSO組中出現(xiàn)的頻率高于TDO組，另2種皮膚鏡模式在TDO組中出現(xiàn)的頻率均高于DLSO組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)PSO與EO均表現(xiàn)為線狀邊緣模式。TDO容易表現(xiàn)遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式。

表2 甲真菌病病甲不同臨床分型的皮膚鏡模式分布

真菌種屬在DLSO組和TDO組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且在2組中出現(xiàn)的頻率基本相同。鋸齒狀邊緣、縱向條紋、甲周皮膚干燥脫屑、錐形甲角化及甲下出血在4組真菌分組中總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。短刺狀模式、縱向條紋模式、線狀邊緣模式在4組真菌分組中總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 甲真菌病病甲不同真菌種屬的皮膚鏡圖像特征(個(gè))

表4 不同真菌種屬的皮膚鏡模式聯(lián)系(個(gè))

由表5可見(jiàn)，鋸齒狀邊緣、短刺狀模式在皮膚癬菌-混合感染、霉菌-混合感染2組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？v向條紋、甲周皮膚干燥脫屑、縱向條紋模式在皮膚癬菌-酵母菌、皮膚癬菌-霉菌2組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。錐形甲角化在霉菌-混合感染2組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲下出血在皮膚癬菌-酵母菌組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 卡方分割法兩兩比較的P′值

2.4 隨訪結(jié)果 本研究選擇7例由皮膚癬菌感染引起的DLSO的趾甲，予以伊曲康唑口服系統(tǒng)性抗真菌治療，結(jié)果顯示甲破壞最先修復(fù)，在皮膚鏡下表現(xiàn)為甲板結(jié)構(gòu)趨于完整，其中甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積較治療前均好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)出良好的反應(yīng)，鋸齒狀邊緣較前明顯縮短，有新生趾甲長(zhǎng)出。但在整個(gè)隨訪過(guò)程中，僅1例患者在隨訪結(jié)束時(shí)達(dá)到臨床治愈，真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)均是陰性的，皮膚鏡下病變模式完全消失。其他6例治療5個(gè)療程后，臨床表現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn)，但皮膚鏡下仍可見(jiàn)鋸齒狀邊緣，真菌鏡檢仍有少量菌絲。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)甲真菌病80%～90%是由皮膚癬菌引起的，其次為酵母菌和非皮膚癬菌霉菌[5]。同一病甲可以感染2種及以上的致病真菌。在本研究中，培養(yǎng)中分離的最常見(jiàn)的微生物是皮膚癬菌，其次是霉菌，這與國(guó)內(nèi)外一些觀點(diǎn)一致[5-6]，但是有不同看法，由于甲真菌病的發(fā)病是由多因素決定的，考慮造成這些結(jié)果的原因可能與局部地區(qū)的氣候條件、生活習(xí)慣等密切有關(guān)。

本研究顯示，女性患者的甲真菌病發(fā)病率高于男性患者，與Gelotar等[7]研究一致。但Papini等[8]研究認(rèn)為，男性甲真菌病發(fā)病率高于女性。這些不同國(guó)家男女甲真菌病患病率的差異可能與樣本量的多少、當(dāng)?shù)匚幕蛩亍⒛信拇┬?xí)慣、職業(yè)或參與體育運(yùn)動(dòng)方面的差異有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)趾甲甲真菌病的發(fā)病率更高，可能與長(zhǎng)期腳部潮濕多汗相關(guān)。

本研究旨在評(píng)估皮膚鏡在甲真菌診斷及治療隨訪的應(yīng)用。DLSO是最常見(jiàn)的甲板侵犯模式，約占80%[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，鋸齒狀邊緣、縱向條紋在DLSO組中出現(xiàn)的頻率最高，考慮與真菌感染甲板的方式及甲破壞的程度相關(guān)；鋸齒狀邊緣在DLSO和TDO組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鋸齒狀邊緣在DLSO組中出現(xiàn)的頻率顯著高于TDO組；考慮鋸齒狀邊緣是DLSO的特征性表現(xiàn)。這與Piraccini等[10]、Ramos等[11]的結(jié)果基本一致。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)短刺狀模式在DLSO和TDO組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且在DLSO組中出現(xiàn)的頻率高于TDO組，是DLSO最有特征的皮膚鏡模式。國(guó)內(nèi)張玉麗發(fā)表的文章[12]顯示TDO中縱向條紋出現(xiàn)的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于DLSO，與本研究結(jié)果不一致，可能與研究對(duì)象的不同、局部的生活環(huán)境等有關(guān)。甲下角蛋白及碎屑沉積呈廢墟樣外觀、甲周皮膚干燥脫屑在TDO中出現(xiàn)的頻率最高，明顯高于DLSO組，這與TDO病甲病程最長(zhǎng)，損害最嚴(yán)重相關(guān)。這跟Kaynak等[13]研究發(fā)現(xiàn)廢墟樣外觀僅對(duì)遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病存在特異性不一致。Piraccini等[10]曾報(bào)道過(guò)由于部分TDO是由DLSO發(fā)展而來(lái)，真菌由病甲遠(yuǎn)端向近端侵犯，故病甲遠(yuǎn)端的廢墟樣改變、甲板增厚、甲破壞等更為嚴(yán)重，近端受累較少，故臨床表現(xiàn)較輕微，容易形成遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式。在本研究中，遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式在DLSO和TDO組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式在TDO中出現(xiàn)的頻率最高，占48.6%，這與Piraccini等[10]報(bào)道的結(jié)果是一致的，因此我們認(rèn)為遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式是TDO的特征性模式。

本研究發(fā)現(xiàn)皮膚癬菌、酵母菌、霉菌及混合感染均出現(xiàn)DLSO的表現(xiàn)，但兩兩之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，如果臨床上甲真菌病患者表現(xiàn)為遠(yuǎn)端外側(cè)甲下型，為了進(jìn)一步明確哪種真菌感染，進(jìn)而根據(jù)不同真菌感染選擇臨床用藥，必須完善真菌培養(yǎng)，必要時(shí)完善基因測(cè)序。

本研究發(fā)現(xiàn)，大理石樣渾濁、錐形甲角化、點(diǎn)狀渾濁在SWO中出現(xiàn)的頻率最高，遠(yuǎn)大于在其他臨床分型中出現(xiàn)的頻率，這跟熊娟娟等[14]研究結(jié)果有出入，可能與研究的樣本量少、患者就診的病程不同、感染的真菌種類不同等有關(guān)。值得注意的是，當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者趾甲有點(diǎn)狀渾濁、點(diǎn)狀凹陷，還需要考慮銀屑病甲。SWO組皮膚鏡模式主要表現(xiàn)為線狀邊緣模式，這與Yorulmaz等[15]研究結(jié)果一致。其產(chǎn)生原因可能是真菌直接從甲板表面侵入，使其形成角蛋白，故呈現(xiàn)出點(diǎn)狀渾濁，甲板毀損嚴(yán)重時(shí)常呈現(xiàn)線狀融合。因此本研究認(rèn)為線狀邊緣模式可能是SWO在皮膚鏡下特征性的表現(xiàn)，但本研究SWO樣本量不足，后期需要擴(kuò)大研究。

應(yīng)用皮膚鏡隨訪甲真菌病患者，可觀察到甲板增厚、甲下角蛋白碎屑最先好轉(zhuǎn)，鋸齒狀邊緣最后好轉(zhuǎn)，這提示甲板側(cè)緣受累預(yù)后不良，可能由于甲板外側(cè)邊緣形成角化過(guò)度的區(qū)域，藥物很難穿透這個(gè)空間發(fā)揮療效，這與Baran等[16]報(bào)道一致。

綜上所述，皮膚鏡作為一種新興的輔助檢查工具，具有便攜、省時(shí)省力，無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，在甲真菌病的診斷、鑒別診斷和治療隨訪中發(fā)揮了巨大作用，既可以提高甲真菌病的診斷率，又可以評(píng)估疾病的治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)率，減輕患者的痛苦。