江鵬程，田文，齊國先

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年心血管科，沈陽 110001

衰弱是指老年人多系統(tǒng)生理功能和儲備下降，導致機體易損性增加，抗應激能力下降的一種綜合征。衰弱的發(fā)病率隨增齡而增加，可導致失能、功能下降、住院和死亡的風險增加[1]。隨著人口老齡化的進展，心力衰竭合并衰弱及其他老年綜合征的問題受到越來越多的關(guān)注。與衰弱一樣，心力衰竭的發(fā)病率也隨年齡增加而升高[2]。衰弱與心力衰竭有著相似的病理生理學機制，包括增齡、慢性炎癥和骨骼肌異常[3-4]。衰弱和心力衰竭同時存在將嚴重影響心力衰竭患者的預后，越早識別并干預獲益越大。目前心力衰竭患者衰弱的評估尚無統(tǒng)一標準，衰弱的評估工具很多，如何在臨床工作中選擇有效又省時的評估方法值得探討。本文將對衰弱與心力衰竭的流行病學，病理生理機制以及慢性心力衰竭患者的衰弱評估及干預措施等研究進展進行綜述。

1 流行病學

因衰弱的評估方法、入選人群不同，衰弱的患病率差異很大。國外研究顯示，社區(qū)老年人的衰弱患病率為4.0%～59.1%[5]，養(yǎng)老院中為19.0%～75.6%[6]。一項納入29個研究，包括64 306例患者的中國老年衰弱患病率系統(tǒng)評價顯示：社區(qū)人群衰弱患病率為12.8%，醫(yī)院為22.6%，養(yǎng)老機構(gòu)為44.3%；65～74歲老人衰弱患病率為12.2%，75～84歲為33.2%，85歲及以上為46.8%[7]。在心力衰竭患者中，衰弱的患病率更高。一項納入54項研究，約5萬患者的Meta分析顯示，心力衰竭患者衰弱的患病率為40%，衰弱前期患病率為46%；衰弱患者心力衰竭的比例為31%，衰弱前期患者心力衰竭的比例為20%，心力衰竭患者衰弱風險增加了3.4倍[4]。在心力衰竭分型中，射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)患者的衰弱患病率高于射血分數(shù)下降的心力衰竭(HFrEF)，60%～90%的HFpEF患者合并衰弱，這可能與HFpEF患者年齡更大、共病更多有關(guān)[8]。

2 病理生理機制

衰弱的發(fā)病機制尚不明確，目前認為多系統(tǒng)調(diào)節(jié)及功能失調(diào)是其病理生理特點，主要表現(xiàn)在下丘腦-垂體-腎上腺及神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、慢性炎癥、免疫系統(tǒng)衰老、細胞衰老和能量代謝受損等[9]。衰弱和慢性心力衰竭共同的病理生理機制包括:慢性炎癥、衰老、骨骼肌異常和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)[3]。炎癥標志物的升高是慢性炎癥反應的標志，如C反應蛋白、白細胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等[10-11]，這些炎癥因子的升高，可促進肌肉細胞的分解代謝導致肌肉質(zhì)量和強度的下降。另外,慢性心力衰竭加速了肌肉質(zhì)量的下降，這一作用與異常的肌肉組成(如肌肉間脂肪組織增多、肌肉組織纖維化、毛細血管密度降低)有關(guān)，從而引起骨骼肌線粒體功能受損、運動能力下降和衰弱[12]。慢性心力衰竭時肌肉成分的變化以及衰弱的原因可能是促炎介質(zhì)上調(diào)導致了代謝損傷和胰島素抵抗[13]。此外，心力衰竭時血流動力學的異?？蓪е陆M織缺氧、細胞凋亡和炎癥，慢性心力衰竭時神經(jīng)激素通路的激活也會促進炎癥狀態(tài)發(fā)生[13]。盡管衰弱和慢性心力衰竭具有共同的病理生理特點，但缺乏衰弱能否通過炎癥過程加重心力衰竭的直接證據(jù)。

3 衰弱對慢性心力衰竭的影響及預后

心力衰竭與衰弱的發(fā)病率均隨著增齡而增加，隨著人口老齡化的進展，慢性心力衰竭合并衰弱的患者日益增多。衰弱可引起日?；顒邮芟?，這有可能掩蓋心力衰竭的早期表現(xiàn)。最新的FRAIL-HF研究[14]表明，衰弱對超過70%的80歲以上的心力衰竭患者造成影響。衰弱增加了心力衰竭患者的住院率和病死率，同時影響心力衰竭患者的生存質(zhì)量。一項納入10項前瞻性研究，共3 033例老年心力衰竭患者的Meta分析顯示，衰弱是老年心力衰竭患者的獨立危險因素，衰弱使老年人心力衰竭風險增加88%，衰弱增加全因死亡率(HR=1.7)[15]。這與另一項Meta分析結(jié)果相似，即衰弱增加老年心力衰竭患者全因死亡風險(HR=1.71)，增加1年內(nèi)再入院風險(HR=1.75)[16]。合并衰弱的心力衰竭患者，其住院風險較非衰弱者高57%，死亡風險高80%[17]。同樣，在HFpEF患者中衰弱指數(shù)高者(>0.5)較低者(<0.3)心力衰竭住院和全因死亡率明顯增高[18]。

4 慢性心力衰竭患者的衰弱評估

衰弱與心力衰竭患者不良預后有關(guān)，因此對慢性心力衰竭患者進行衰弱評估尤為重要。全面而準確地評估有利于盡早發(fā)現(xiàn)衰弱并積極干預，制定包括體育鍛煉及營養(yǎng)補充的個體化治療方案，改善衰弱和心力衰竭患者的預后。歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟協(xié)會(AHA)和老年心臟病學會(SGC)等均強調(diào)了識別衰弱在心力衰竭治療中的重要性。在老年心力衰竭患者中，衰弱評估比傳統(tǒng)心力衰竭指標更能預測短期(30 d)病死率，提示心力衰竭患者的衰弱評估比心力衰竭指標更重要[19]。

中國專家共識推薦對70歲以上人群或最近一年體重下降≥5%的人群進行衰弱篩查和評估[1]。衰弱評估的工具很多，但是對于慢性心力衰竭患者的衰弱評估方法尚無統(tǒng)一標準。衰弱評估工具源于衰弱的兩個基本概念，即軀體衰弱和多維衰弱。前者的代表是由Fried等提出的Fried衰弱標準[20]，用5個指標將衰弱定義為一種身體綜合征。后者的代表是由Rockwood等[21]提出的衰弱指數(shù)(FI)，將衰弱定義為一種由于健康缺陷積累而產(chǎn)生的多維衰弱狀態(tài)。

Fried衰弱標準和FI是近年研究中應用最廣泛的衰弱評估工具，但在臨床實踐中比較耗時，需要體能測試和多維度評估。因此，Shirley等[8]對一些簡便、省時、更易執(zhí)行的衰弱篩查工具與衰弱評估工具的一致性進行了評價。他們采用臨床衰弱量表(CFS)[21]、Derby衰弱指數(shù)(DFI)[22]以及急性衰弱網(wǎng)絡標準(AFN)[23]作為衰弱篩查工具，采用Fried衰弱標準、FI和Edmonton衰弱量表(EFS)[24]作為衰弱評估工具，同時采用握力、起立行走試驗以及5 m步行試驗作為體能測試指標，對467例門診慢性心力衰竭患者和87例對照者進行上述評估。結(jié)果顯示在3種衰弱篩查工具中，CFS與衰弱評估工具的結(jié)果相關(guān)性和一致性最高。在所有6種衰弱工具中CFS靈敏度最高(87%)、特異性最高(89%)、誤識率最低(12%)。與衰弱評估或篩查工具相比，單一體能測試具有更高的敏感性，但特異性較低，誤識率較高。表1列舉了一些適用于慢性心力衰竭患者的衰弱評估方法。

表1 慢性心力衰竭患者衰弱評估的方法及其特點

5 干預措施

針對慢性心力衰竭合并衰弱的患者，需要從對疾病的診治轉(zhuǎn)變?yōu)槎囝I(lǐng)域的管理，需要一個由?？漆t(yī)生、護士、康復師及心理醫(yī)生組成的多學科團隊定期監(jiān)測，給予個體化的治療方案[22]。首先，需要社會及家庭支持，尤其是自我照護，提高治療依從性。研究表明，衰弱的干預和社會支持可以改善心力衰竭患者入院30 d的預后[28]。避免多重用藥，也可以提高藥物治療的依從性。其次，規(guī)律的有氧和抗阻運動是衰弱患者管理的關(guān)鍵。鍛煉可以減少跌倒、認知功能受損、心肺功能障礙和各種骨骼肌肉功能障礙(如平衡問題、步態(tài)障礙和肌肉耐力差等)[29]。監(jiān)測下的運動訓練與心力衰竭患者運動能力和生活質(zhì)量的改善相關(guān)[30]。最后，應適當?shù)臓I養(yǎng)補充及必要時補充維生素D。心力衰竭常伴有飲食失調(diào)和肌肉消耗，營養(yǎng)不良的風險增加，導致體重減輕和衰弱[13]。一項薈萃分析表明，多營養(yǎng)素和蛋白質(zhì)補充與改善身體功能相關(guān)[31]。此外，心力衰竭經(jīng)常伴有維生素D缺乏，這可能與腎素釋放增強有關(guān)[32]。補充維生素D，使血清濃度增加可能有助于降低醛固酮水平[33]。

6 小結(jié)

心力衰竭合并衰弱被越來越多的學者關(guān)注，因衰弱的評估方法、入選人群不同，衰弱的患病率差異很大，為4.0%～75.6%。在心力衰竭患者中，衰弱的患病率更高。衰弱和慢性心力衰竭有共同的病理生理機制，包括:慢性炎癥、衰老、骨骼肌異常和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，它們之間相互影響，互為因果。衰弱與心力衰竭患者的不良預后有關(guān)，衰弱加重心力衰竭患者的病情，對慢性心力衰竭患者進行衰弱評估尤為重要。衰弱的評估工具很多，但是對于慢性心力衰竭患者的衰弱評估方法尚無統(tǒng)一標準，F(xiàn)ried衰弱標準和FI是近年研究中應用最廣泛的衰弱評估工具，一些簡便、省時、更易執(zhí)行的衰弱篩查工具正在進行探索，包括一些簡單的身體功能測試的應用。慢性心力衰竭合并衰弱的干預應從單一的心力衰竭藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾矫娴墓芾恚貏e包括營養(yǎng)不良的調(diào)整和心肺、心理、軀體功能的整體綜合康復。