賈偉，劉建龍，覃鳳均，田軒，蔣鵬，程志遠，周也平，王成

（北京積水潭醫(yī)院 1.血管外科 2.燒傷科，北京 100035）

我國燒傷年發(fā)病率約為1.5%～2%，每年因燒傷死亡的人數(shù)僅次于交通事故，排在第2 位。我國高壓電燒傷患者例數(shù)約占總燒傷患者例數(shù)的10%[1-2]，美國等發(fā)達國家每年電燒傷的患者占全部燒傷患者的3%～5%[3]。盡管近幾十年來燒傷的總體診治有了很大進展，但是高壓電燒傷尤其是重度高壓電燒傷的患者，截肢率高達24%～49%[4-5]，遠期的生活質(zhì)量和身體狀況也要差于其他燒傷患者[5-6]，因此高壓電燒傷的診治是目前國內(nèi)外關注的焦點之一。高壓電燒傷不同于其他燒傷的特點在于：電流通過人體，有明顯的入口和出口。病例統(tǒng)計中，入口多數(shù)位于上肢，出口常常位于潮濕的部位，如腋窩、腹股溝或者足底。電燒傷不僅導致皮膚燒傷，入口和出口之間的深層組織如：肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼、內(nèi)臟器官都可能受損，造成廣泛、立體的損傷，有“外淺內(nèi)深、口小底大”的特點[7]。血液是電的良導體，電流沿血液傳播，范圍遠遠大于體表的燒傷范圍，會造成廣泛血管內(nèi)皮細胞進行性變形、壞死，血管容易發(fā)生延遲損傷破裂[8]。高壓電燒傷后漏診血管損傷，缺血逐漸加重會導致肢體遠端組織失去血液灌注和進行性壞死[9]，如何通過影像學及時準確地判斷是否存在血管損傷也是急診醫(yī)生面臨的難題[10]。本研究回顧北京積水潭醫(yī)院近10年來接診高壓電燒傷合并動脈損傷患者資料，旨在對不同血管重建方式及其并發(fā)癥進行分析，為治療提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月—2020年1月間因高壓電燒傷在北京積水潭醫(yī)院住院治療的患者。納入標準：⑴肢體或軀干發(fā)生III 度以上高壓電燒傷；⑵患者肢體有急性缺血表現(xiàn)；⑶患者出現(xiàn)無誘因創(chuàng)面突發(fā)或遲發(fā)大出血。排除標準：⑴I～II 度高壓電燒傷；⑵低壓電燒傷；⑶高壓電燒傷后由于墜落、跌倒等原因?qū)е鹿钦鄱l(fā)生的血管損傷。根據(jù)上述納入標準和排除標準，收治高壓電燒傷合并血管損傷的94 例患者；男83 例，女11 例（男女比例7.5∶1）；年齡7～72 歲，平均（30.4±20.1）歲；受傷至入院2 h 至12 d，平均13.4 h；受傷部位上肢80 例（腋動脈損傷12 例、肱動脈損傷19 例，腕部動脈損傷49 例），下肢14 例（股動脈損傷7 例，腘動脈損傷3 例，小腿動脈損傷4 例）。

1.2 治療方法

患者入院后評估一般狀態(tài)，給予生命支持，維持生命體征穩(wěn)定，評估各器官功能。影像學檢查明確存在血管損傷后急診行手術(shù)治療。術(shù)中如局部有肉眼可見的變性組織如焦痂、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管等則進行徹底清創(chuàng)，直至顯露有活力組織。探查動脈損傷段，游離遠近端至結(jié)構(gòu)完整內(nèi)膜光滑的正常血管。切除失活段動脈，根據(jù)血管缺損程度、局部創(chuàng)面感染情況，選擇不同的血管重建方式：直接局部修補血管、大隱靜脈或人工血管重建。動脈重建后使用自體皮瓣或負壓吸引材料覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后如發(fā)生延遲損傷破裂出血或假性動脈瘤，依據(jù)患者情況和出血部位選擇再次切開血管重建或介入置入覆膜支架。合并大靜脈損傷的患者，應同期重建靜脈。術(shù)后給予抗感染、抗凝、擴血管治療。高壓電燒傷動脈診治流程見圖1。

1.3 觀察指標

觀察術(shù)后患者肢體血運改善情況，2 周內(nèi)有無感染、血栓形成、遲發(fā)破裂出血、假性動脈瘤等并發(fā)癥，隨訪3～6 個月后肢體血運情況及功能狀況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

94 例患者中，7 例入院時肢體嚴重毀損，廣泛肌肉、神經(jīng)、肌腱或骨關節(jié)壞死，雖有血管損傷但無保肢可能，行截肢術(shù)。87 例完成血管修復，29 例行局部修補術(shù)，53 例采用自體血管重建，5 例采用人工血管材料重建，技術(shù)成功率100%。完成血管修復的患者中，術(shù)后2 周發(fā)生急性血栓形成共11 例，均行了動脈切開取栓術(shù)恢復肢體血運。延遲破裂出血/假性動脈瘤共7 例（圖2A），局部修補患者發(fā)生2 例，行切開止血自體/人工血管重建各1 例（圖2B）；自體血管重建患者發(fā)生4 例，切開止血再次重建1 例，介入置入覆膜支架3 例；人工血管重建患者發(fā)生遲發(fā)破裂大出血1 例，行介入置入覆膜支架。因術(shù)后感染截肢3 例，均在自體血管重建患者中（表1）。

表1 手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥（n）Table 1 Surgical procedures and complications（n）

2.2 隨訪結(jié)果

75 例患者獲隨訪3～6 個月，重建血管通暢率89.3%（67/75），所有患者患肢未因缺血出現(xiàn)功能障礙（圖3）。

3 討論

3.1 高壓電燒傷合并動脈損傷的診斷

不能根據(jù)動脈外膜是否完整來評估有無動脈損傷。電流經(jīng)過血管傳導時，電能量沿著含水量豐富、電阻最低的部位傳導，通過熱損傷和電化學作用造成雙重損傷，血管內(nèi)膜是血管壁結(jié)構(gòu)中電阻最低的部分，損傷會由內(nèi)層向外層傳遞，因此血管內(nèi)壁最為明顯，而外膜損傷較內(nèi)膜輕[11]。術(shù)前可使用彩色多普勒超聲、血管造影、MRA、CTA 評估血管損傷情況，術(shù)中探查可直接觀察到有無動脈損傷[12-14]。探查時發(fā)現(xiàn)動脈灰白色、無波動、無血流、血栓形成，可以明確有血管損傷；如動脈暗紅色、腫脹、彈性差，即使血管內(nèi)有血流也要高度懷疑血管損傷，及時評估血管內(nèi)膜情況（圖4）。

3.2 血管重建方式

高壓電燒傷患者入口多發(fā)生在上肢，以腕部為主，所以腕部血管損傷最多見，文獻[15-17]報道的截肢部位也是腕部比例最高。出口多在潮濕的腋下、腹股溝或足底，所以下肢動脈血管損傷的概率也不低[18]。腕部血管纖細，周圍神經(jīng)、肌腱較多，血管損傷范圍相對局限（＜1 cm），血管修復一般以局部修補為主。損傷段＞1 cm，沒有直接吻合的條件，則應進行血管橋接，橋接血管材料首選自體血管[19]。本組患者中，我們對股動脈等中大血管使用人工血管材料進行重建，也取得了良好的效果。在5 例人工血管重建的患者中，1 例發(fā)生術(shù)后血栓形成，1 例出現(xiàn)遲發(fā)破裂出血，沒有因為移植物感染導致的截肢，與自體血管重建相比，無明顯差異。人工血管材料節(jié)省了自體血管取材的時間，對于及時恢復肢體血運而言，要優(yōu)于自體血管材料。另外，人工血管材料避免了自體血管可用長度不夠的弊端，可以使清創(chuàng)更為徹底。筆者認為，無論使用何種材料，重建前都要徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及損傷的血管段，這是減少術(shù)后并發(fā)癥的關鍵。

3.3 遲發(fā)破裂出血或假性動脈瘤

電燒傷導致的血管損傷可能出現(xiàn)在任何一個時期，甚至在燒傷后10 d 以后才出現(xiàn)明顯的臨床癥狀[20]。早期發(fā)現(xiàn)血管可能通暢，但是遲發(fā)內(nèi)膜損傷后形成附壁血栓，導致血栓形成和遠端肢體缺血。動物實驗發(fā)現(xiàn)電燒傷血管損傷有遲發(fā)性血管損傷[21]，受損組織的細胞變性并不是只發(fā)生在燒傷早期。嚴重燒傷后大量炎性介質(zhì)的生成和釋放，繼而發(fā)生細胞內(nèi)溶酶體膜被破壞，纖溶、凝血系統(tǒng)被啟動激活，造成廣泛的血管內(nèi)皮炎癥。而這會使在燒傷初期對損傷血管范圍的評價出現(xiàn)偏差。電燒傷后4～7 d 炎癥因子釋放達到高峰，往往患者會在傷后1 周左右出現(xiàn)遲發(fā)大出血問題，從而使病情惡化[22]。有學者[23]認為血管吻合位置應距損傷區(qū)3～5 cm 以上，本研究中心的經(jīng)驗是初次手術(shù)時剪除受損血管“寧長勿短”，能避免二次開放手術(shù)帶來的感染風險。本組患者中有7 例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性破裂出血或假性動脈瘤，究其原因均與剪除受損血管不徹底有關。

3.4 腔內(nèi)介入治療

腔內(nèi)介入技術(shù)近年來發(fā)展迅速，在血管損傷的治療中已有大量的應用[24-25]，也在燒傷合并血管損傷患者中嘗試[26]，但是高壓電燒傷合并血管損傷的病例尚無報道。本組4 例遲發(fā)破裂出血或假性動脈瘤形成患者，采用腔內(nèi)介入治療，均取得了良好的效果。高壓電燒傷的動物實驗[27]發(fā)現(xiàn)，即使肉眼下大致正常的動脈，3～7 d 時顯微鏡下發(fā)現(xiàn)全層退變，此時動脈內(nèi)血流通暢，但是內(nèi)膜、中膜和彈力膜空泡樣變，血管周圍炎性浸潤，此時血管吻合手術(shù)成功率低。提示臨床上如果發(fā)生遲發(fā)破裂出血或假性動脈瘤，再次手術(shù)可能需要清除更多的組織和血管。本研究中心的經(jīng)驗是，懷疑患者有遲發(fā)破裂出血或假性動脈瘤時行動脈造影，明確診斷的同時置入覆膜支架，起到迅速控制出血，避免再次開放手術(shù)增加感染風險，是損傷小、并發(fā)癥更少的微創(chuàng)方法。但介入手術(shù)的不足在于無法判斷受損血管范圍，覆膜支架可能仍無法完全覆蓋病變血管，有再次發(fā)生破裂出血風險。

3.5 創(chuàng)面感染與覆蓋

高壓電燒傷導致的血管損傷與其他創(chuàng)傷導致的血管損傷不同，皮膚及皮下組織燒傷后，深層組織（神經(jīng)、血管、肌肉）失去了天然抗感染屏障[28]。隨著時間的推移，暴露在外界環(huán)境中的創(chuàng)面會感染機會逐漸增加。燒傷復蘇后有＞60%的患者發(fā)生感染，早期以革蘭氏陽性球菌為主，隨后革蘭氏陰性桿菌逐漸增多，真菌感染也開始出現(xiàn)[29]。殘留壞死組織往往會出現(xiàn)壞死、液化、感染，導致血管吻合失敗甚至截肢，本組自體血管重建中有3 例患者因術(shù)后發(fā)生嚴重感染，導致血管重建失敗而截肢。因此，在血管重建前必須進行徹底清創(chuàng)是關鍵。創(chuàng)面覆蓋也是避免術(shù)后感染的重要步驟之一，電燒傷損傷范圍大，組織缺損廣泛，應盡量選擇能提供較大組織量、血供好的游離皮瓣或肌皮瓣進行修復、覆蓋創(chuàng)面，利用血運豐富的組織瓣促進創(chuàng)面愈合可控制感染。手術(shù)結(jié)束時使用轉(zhuǎn)移皮瓣或負壓吸引裝置覆蓋創(chuàng)面，能有效抑制細菌的生長，加速引流，促進水腫液回吸收，增加創(chuàng)面血流，促進細胞增殖、組織修復和肉芽組織生長[30]。

綜上所述，電燒傷導致的血管損傷具有特殊性、毀損性、跳躍性和遲發(fā)性。臨床上應該早期準確評估受損范圍并盡快手術(shù)重建血運，徹底清創(chuàng)的前提下可以使用自體血管或人工材料重建。腔內(nèi)介入治療有一定的優(yōu)勢，但是尚需積累病例。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。