李金勇，劉建龍，劉笑，賈偉，蔣鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，田晨陽(yáng)，田軒

（北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035）

急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的主要臨床表現(xiàn)為肢體疼痛及腫脹，是血管外科常見(jiàn)的疾病之一。DVT 及其引起的致死性肺栓塞是心腦血管疾病死亡的第三大常見(jiàn)原因，僅次于心肌梗塞和腦血管疾病。在國(guó)內(nèi)，DVT 的發(fā)病率及住院率逐步增長(zhǎng)，且隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)生率亦增加[1-2]。盡管抗凝的廣泛應(yīng)用，仍有近一半的DVT 患者在治療后2年內(nèi)出現(xiàn)血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），這嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及導(dǎo)致社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。

腫瘤、創(chuàng)傷、肢體制動(dòng)、大手術(shù)及長(zhǎng)期臥床等因素可誘發(fā)下肢DVT。流行病學(xué)顯示對(duì)于創(chuàng)傷后股骨及骨盆大手術(shù)患者，其圍手術(shù)期DVT 的發(fā)生率為約40%[4]。那么對(duì)于創(chuàng)傷性腦外傷患者，DVT 的發(fā)生率約為30%～60%，如未經(jīng)治療，約20%～30%的肌間靜脈血栓進(jìn)展至髂股靜脈，其中將近40%會(huì)引起肺栓塞[5]?？鼓侵委煹腄VT 基本手段，除抗凝外，早期的血栓清除可以快速恢復(fù)靜脈通暢，緩解癥狀，并降低遠(yuǎn)期發(fā)生嚴(yán)重PTS 的風(fēng)險(xiǎn)。而指南[6-7]也建議對(duì)于急性近端DVT 患者可進(jìn)行早期的血栓清除。常見(jiàn)的血栓清除導(dǎo)管有AngioJet 及Straub Aspirex 等[8-9]。本研究回顧性分析創(chuàng)傷后急性髂股及髂下腔靜脈血栓形成患者的臨床資料，評(píng)價(jià)分析Aspirex 血栓清除系統(tǒng)治療急性DVT 的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2020年8月在北京積水潭醫(yī)院血管外科收治的54 例創(chuàng)傷后急性DVT 患者的臨床病例資料。為預(yù)防致死性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，置入下腔靜脈濾器，所有患者創(chuàng)傷經(jīng)過(guò)下肢骨折手術(shù)、石膏固定等治療后行彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影檢查，確診為急性髂股靜脈及下腔靜脈血栓形成，于血管外科行Aspirex 機(jī)械血栓清除，術(shù)中結(jié)合導(dǎo)管取栓、CDT、髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者為創(chuàng)傷后如骨折等繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者；⑵血栓部位經(jīng)超聲或造影明確為髂股靜脈血栓和（或）下腔靜脈血栓；⑶能夠接受Aspirex 聯(lián)合CDT 血栓清除方案患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴創(chuàng)傷后出現(xiàn)腦損傷、重要臟器損傷出血的患者；⑵近3 個(gè)月出現(xiàn)非創(chuàng)傷性腦出血及消化道出血患者；⑶造影劑過(guò)敏患者；⑷慢性下肢深靜脈血栓形成患者；⑸抗凝及溶栓禁忌的患者；⑹資料不完整及失訪病例。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 放置下腔靜脈濾器選取仰臥位，局部麻醉后穿刺為非血栓側(cè)股靜脈，置入8 F 動(dòng)脈鞘，造影觀察髂靜脈及下腔靜脈是否通暢，有無(wú)解剖畸形。明確雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置及髂靜脈分叉處，于腎靜脈下精準(zhǔn)釋放濾器。

1.2.2 Straub Aspirex 機(jī)械血栓清除術(shù)首先經(jīng)足背靜脈穿刺行下肢靜脈造影，明確血栓情況。根據(jù)血栓累及的范圍，選擇手術(shù)體位。經(jīng)股靜脈穿刺，取仰臥位；經(jīng)腘靜脈穿刺，取俯臥位。局麻下穿刺靶靜脈并留置11 F 動(dòng)脈鞘，泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)血栓段，交換為Aspirex 旋吸導(dǎo)管工作導(dǎo)絲，選擇10 F靜脈抽栓導(dǎo)管。通過(guò)鞘管三通連接加壓生理鹽水（內(nèi)含稀釋造影劑），同時(shí)抽栓導(dǎo)管與驅(qū)動(dòng)設(shè)備及引流袋連接。開(kāi)啟驅(qū)動(dòng)裝置，助手固定導(dǎo)絲后由遠(yuǎn)及近緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，速度為1 cm/s，必要時(shí)重復(fù)上述操作2～3 次?？蓱?yīng)用10 F Guiding 導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸減容以輔助Aspirex 機(jī)械清栓（圖1）。

1.2.3 溶栓導(dǎo)管置入術(shù)調(diào)整導(dǎo)管的位置，使溶栓范圍包括下肢深靜脈血栓遠(yuǎn)近端。應(yīng)用尿激酶溶栓（50～75 萬(wàn)IU/d，約3～5 d）。溶栓期間，定時(shí)檢測(cè)凝血及出血情況。

1.2.4 球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)在溶栓及血栓清除后，對(duì)于造影提示血栓側(cè)髂靜脈狹窄＞50%患者，應(yīng)用球囊逐級(jí)擴(kuò)張（圖2），如出現(xiàn)彈性回縮，可置入支架。支架直徑為12～14 mm。支架近端進(jìn)入下腔靜脈約1～2 cm，避免碰觸對(duì)側(cè)腔靜脈壁，且遠(yuǎn)端覆蓋病變至少1 cm，支架重疊至少2 cm 以上。置入后根據(jù)支架狹窄情況決定是否需要球囊后擴(kuò)張。

1.2.5 濾器取出術(shù)經(jīng)右股靜脈穿刺造影示下腔及下肢靜脈通暢情況。錐形濾器需要經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入8F 動(dòng)脈鞘，泥鰍導(dǎo)絲達(dá)到濾器處，使用濾器回收套裝將濾器取出。而梭形濾器只需經(jīng)股靜脈穿刺取出。

1.2.6 抗凝治療所有患者圍手術(shù)期均應(yīng)用低分子量肝素。出院后術(shù)后口服華法林或利伐沙班治療，華法林首劑為3 mg/d，與低分子量肝重疊3～5 d。每周監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）調(diào)整用量，控制INR 于2.0～2.5 之間。利伐沙班劑量為20 mg/d，每隔1 個(gè)月檢測(cè)凝血指標(biāo)，至少口服3 個(gè)月以上，并建議穿彈力襪。支架置入患者長(zhǎng)期口服利伐沙班（20 mg/d）。

1.3 安全性及有效性評(píng)價(jià)

技術(shù)成功率定義為最終靜脈造影明確髂股及下腔靜脈恢復(fù)通暢的血流。即刻臨床成功率（癥狀緩解率）定義為1 周內(nèi)急性癥狀緩解。血栓清除等級(jí)定義：III 級(jí)為血栓清除率＞95%；II 級(jí)為血栓清除50%～95%；I 級(jí)為血栓清除率＜50%。清除成功定義為取得II 級(jí)及以上的血栓清除[10]。大出血事件定義為血紅蛋白下降需要輸血治療，顱內(nèi)出血，腹膜后出血等危及生命的出血。小出血事件定義為可通過(guò)壓迫或停止溶栓后即可控制的出血，如穿刺點(diǎn)血腫、肉眼血尿、鼻出血等[11]。通過(guò)Villalta評(píng)分[12]評(píng)價(jià)PTS 的嚴(yán)重程度，當(dāng)0～4 分提示為無(wú)PTS；5～9 分為輕度PTS；10～14 分為中度PTS；15～33 分為重度PTS；有潰瘍者為15 分，通過(guò)電話或視頻進(jìn)行隨訪。1年的靜脈通暢率定義為初次手術(shù)1年后（初次通暢率）超聲測(cè)定靶靜脈再狹窄＜50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料通過(guò)例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

在所有患者中，男25 例（46.3%），女29 例（53.7%），平均年齡為（52.8±16.5）歲。15 例（27.8%）患者伴有高血壓，4 例（7.4%）伴有冠心病，6 例（11.1%）伴有糖尿病，3 例（5.6%）伴有腦梗塞。14 例（25.9%）患者創(chuàng)傷為大腿及髖部骨折，13 例（24.1%）為下肢小腿骨折，3 例（5.6%）為膝關(guān)節(jié)及韌帶損傷，24 例（44.4%）為其他外傷等需要肢體制動(dòng)。彩超或造影發(fā)現(xiàn)血栓形成至血栓清除時(shí)間平均為（7.48±2.47）d。34 例（63.0%）患者血栓發(fā)現(xiàn)于左下肢。22 例（40.7%）患者為髂股靜脈血栓形成，4 例（7.4%）例為髂-下腔靜脈血栓，11 例（20.4%）為下腔靜脈血栓，17 例（31.5%）為股-髂-下腔靜脈血栓（表1）。

表1 患者一般情況（n=54）Table 1 The general data of the patients（n=54）

2.2 患者治療情況

所有患者濾器成功置入，其中Dneali 35 例（64.8%），Celect 3 例（5.6%），Cordis 14 例（25.9%），Octoparms 及臨時(shí)濾器（貝朗）各1 例（1.9%）。34 例（63.0%）經(jīng)右股靜脈置入，19 例（35.2%）經(jīng)左股靜脈置入，1 例（1.9%）經(jīng)右靜脈置入。有3 例（5.6%）行單純機(jī)械血栓清除手術(shù)，17 例（31.5%）行血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管取栓術(shù)，3 例（5.6%）行血栓清除聯(lián)合置管溶栓術(shù)，18 例（33.3%）行血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管取栓及置管溶栓術(shù)，12 例（22.2%）行血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管取栓及髂靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)，1 例（1.9%）行血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管取栓及支架置入術(shù)（表2）。

表2 患者手術(shù)資料（n=54）Table 2 The surgical data of the patients（n=54）

2.3 患者治療結(jié)果

技術(shù)成功率及即刻臨床成功率均為100%。有12 例（22.2%）患者血栓為III 級(jí)清除，33 例（61.1%）為II 級(jí)清除，9 例（16.7%）為I 級(jí)清除，血栓清除成功率為83.3%。圍手術(shù)期1 例（1.9%）出現(xiàn)腦出血，給予停用抗凝及溶栓治療，2 周后復(fù)查頭顱CT 提示血腫吸收，無(wú)后遺癥。有2 例（3.7%）患者出現(xiàn)鼻出血及穿刺點(diǎn)血腫，給予壓迫止血，未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞及死亡等并發(fā)癥。22 例髂股靜脈DVT 患者有7 例（31.8%）患者在血栓清除期間出現(xiàn)濾器下出現(xiàn)攔截血栓。濾器留置時(shí)間為（61.4±84.8）d，51 例嘗試取出，取出率為100%。術(shù)后1年P(guān)TS 的發(fā)生率為33.3%，目標(biāo)靜脈通暢率為75.9%。術(shù)后無(wú)血栓復(fù)發(fā)及癥狀性肺栓塞（表3）。

表3 手術(shù)療效、安全性和隨訪結(jié)果（n=54）Table 3 Surgical efficacy,safety and follow-up results(n=54)

3 討論

抗凝依然是急性DVT 的基本治療方式，盡管能防治血栓的進(jìn)展及復(fù)發(fā)，但對(duì)于已經(jīng)存在的血栓并不能有效清除及溶解。早期的血栓清除可以快速使靜脈血流恢復(fù)通暢，緩解癥狀及降低遠(yuǎn)期嚴(yán)重PTS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。指南[6-7]也推薦對(duì)于急性髂股靜脈血栓患者，在抗凝基礎(chǔ)之上，盡早給予CDT 或PMT，快速溶解及清除血栓，改善瓣膜功能，降低PTS 的發(fā)生率。近些年來(lái)，腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展為急性髂股靜脈血栓的治療提供了新理念。

CDT 作為臨床上一線的血栓清除方式，不僅可以直接溶解血栓，提高血栓的溶解率，還可預(yù)防PTS 的發(fā)生，效果顯著，目前常用的溶栓藥物有尿激酶及阿替普酶等[13]。盡管CDT 優(yōu)勢(shì)明顯，但出血風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道CDT 相關(guān)大出血發(fā)生率為2.2%～3.3%。PMT 目前是一種新型、微創(chuàng)的血栓減容技術(shù)，可以快靜脈內(nèi)血栓，迅速恢復(fù)血流，徹底清除血栓。由于PMT 導(dǎo)管產(chǎn)品眾多，各種導(dǎo)管特點(diǎn)鮮明，其血栓清除效果顯著。目前國(guó)內(nèi)常用的導(dǎo)管Angiojet 和Aspirex 等，其中Angiojet[16-17]應(yīng)用廣泛，而Aspirex 應(yīng)用較少，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[18-21]。

本研究對(duì)象均為創(chuàng)傷后DVT 患者，而創(chuàng)傷后肺血栓栓塞癥的發(fā)生率為7%～58%[22]。因此治療創(chuàng)傷同時(shí)預(yù)防肺血栓栓塞癥對(duì)患者預(yù)后意義重大。對(duì)于創(chuàng)傷后行外科手術(shù)或長(zhǎng)期制動(dòng)伴髂股靜脈DVT 患者，筆者的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)放置下腔靜脈濾器，外科術(shù)后常規(guī)抗凝治療，對(duì)于血栓的處理，要評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn)和治療的獲益，根據(jù)患者個(gè)體化情況行PMT 治療，必要時(shí)聯(lián)合導(dǎo)管取栓、CDT 及髂靜脈球囊擴(kuò)張或支架置入治療，通常外科手術(shù)術(shù)后1 周內(nèi)進(jìn)行。急性髂股靜脈DVT 在血栓清除期間血栓脫落移位經(jīng)常發(fā)生，研究報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)33%[23]，而本研究中22 例髂股靜脈DVT 患者有7 例（31.8%）濾器下出現(xiàn)攔截血栓，與相關(guān)報(bào)道類似，表明下腔靜脈濾器置入重要性不言而喻。血栓清除后患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物抗凝，如利伐沙班，待血栓穩(wěn)定后取出濾器，建議放置回收時(shí)間窗較長(zhǎng)的錐形濾器，如為梭形濾器，可考慮置換新的錐形濾器，本研究51 例患者嘗試濾器取出，取出率為100%，與文獻(xiàn)[24]報(bào)道類似，表明血栓清除有助于濾器取出，避免長(zhǎng)期置入的并發(fā)癥。

Aspirex 導(dǎo)管在國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)大樣本前瞻性研究報(bào)道，僅見(jiàn)于樣本量較少的回顧性分析。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究[21]中，納入56 例急性髂股靜脈DVT 患者，所有患者給予Aspirex 血栓清除，并行髂靜脈支架置入，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重出血，術(shù)后隨訪1年，其中度以上PTS 的發(fā)生率為36%，1年的目標(biāo)靜脈通暢率為87%，而本研究PTS 的發(fā)生率為33.3%，目標(biāo)靜脈通暢率為75.9%，考慮本研究行支架置入患者僅1 例（1.9%），且樣本中包含置入濾器后單純下腔靜脈血栓形成患者，研究結(jié)果略有差異，但都不可否認(rèn)Aspirex 短期療效的顯著性。而Loffroy 等[20]也在一項(xiàng)回顧性研究中報(bào)道了30 例急性髂股靜脈血栓患者Aspirex 血栓清除后同時(shí)給予支架置入，結(jié)果顯示所有患者血栓成功清除，靜脈血流恢復(fù)通暢，平均隨訪22 個(gè)月的次級(jí)支架通暢率為86.7%。然而血栓清除后PTS 的發(fā)生與遠(yuǎn)端流入道、近端流出道的狹窄程度，側(cè)支循環(huán)代償是否良好，瓣膜功能的好壞及外科手術(shù)對(duì)以上因素的破壞有關(guān)，而靶靜脈通暢率亦與血栓病程的長(zhǎng)短、髂靜脈的解剖壓迫及血栓清除的不充分、不徹底有關(guān)。盡管這些報(bào)道為回顧性病例分析，但是髂股靜脈DVT 早期血栓清除對(duì)于患者短期癥狀改善效果是顯著的，仍需要大樣本前瞻性隨機(jī)研究進(jìn)一步長(zhǎng)期證實(shí)其療效。

對(duì)于髂股靜脈DVT 患者，Aspirex 清栓治療常常聯(lián)合導(dǎo)管吸栓、CDT、髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。在血栓清除時(shí)，無(wú)論是經(jīng)腘靜脈還是經(jīng)股靜脈入路，可配合10 F 導(dǎo)管行血栓抽吸，充分減容，血栓清除前后亦可多次及反復(fù)應(yīng)用、花費(fèi)少、操作簡(jiǎn)易，可增強(qiáng)清栓效果，減少CDT 的應(yīng)用，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。但是對(duì)于有些患者，Aspirex 清栓聯(lián)合導(dǎo)管取栓可能無(wú)法達(dá)到減容的效果，如本研究有9 例（16.7%）為血栓I 級(jí)清除，考慮血栓病史稍長(zhǎng)或血栓較為陳舊，此時(shí)需要聯(lián)合CDT。盡管存在出血風(fēng)險(xiǎn)，Aspirex 血栓清除聯(lián)合CDT 仍是一種治療髂股靜脈血栓安全有效的手段，且可降低1年內(nèi)的PTS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]。研究[28]顯示與單純CDT 相比，其并發(fā)癥、PTS 發(fā)生率，1年的靜脈通暢率類似，聯(lián)合治療可降低溶栓時(shí)間及尿激酶用量，效果顯著。本研究Aspirex 血栓清除后，應(yīng)用CDT 溶栓治療，圍手術(shù)期發(fā)生1 例（1.9%）大出血事件，2 例（3.7%）小出血事件，與相關(guān)報(bào)道[14-15]類似。對(duì)于小出血事件，及時(shí)地壓迫等保守治療，一般不需要停用抗凝，而對(duì)于大出血，本研究中的經(jīng)驗(yàn)是停用溶栓及抗凝，請(qǐng)相關(guān)科室對(duì)大出血事件給予干預(yù)，2 周后評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否恢復(fù)抗凝。對(duì)于急性髂股靜脈DVT 的治療，PMT 安全性好，近期療效顯著，聯(lián)合CDT 或支架置入術(shù)可以提高血栓清除效率及靜脈通暢率[20-21,29]。本研究有13 例（24.1%）患者行髂靜脈球囊擴(kuò)張成形，1 例（1.9%）行髂靜脈支架置入，血栓清除效果顯著。

急性髂股靜脈DVT 經(jīng)治療后，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)PTS，表現(xiàn)為肢體腫脹及皮膚潰瘍等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在ATTRACT[3]中，在急性近端DVT 患者中，PMT+CDT 及單純抗凝并不降低PTS 的風(fēng)險(xiǎn)（47%vs.48%，P=0.56），但聯(lián)合治療導(dǎo)致患者出血的風(fēng)險(xiǎn)增加（1.7%vs.0.03%，P=0.049）。CDT 的降低PTS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是以出血風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍為代價(jià)的[30]。然而在本研究中，未發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)，隨訪中，中度以上PTS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為，可能由于樣本量較少，樣本人群選擇不同而得出相異的結(jié)果。未來(lái)仍需要前瞻性研究并長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步明確PTS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究為回顧性病例分析，樣本量少，隨訪時(shí)間較短，所有患者圍手術(shù)期無(wú)肺栓塞癥狀，未行肺動(dòng)脈CTA 評(píng)價(jià)肺栓塞。

然而，Aspirex 血栓清除要注意導(dǎo)管取栓的應(yīng)用，反復(fù)多次的血管抽吸對(duì)于輔助機(jī)械血栓清除十分重要。對(duì)于無(wú)法清除及導(dǎo)管取出的血栓，應(yīng)用CDT 增強(qiáng)清栓效果，但出血不可忽視。髂靜脈球囊及支架維持靜脈的短期及長(zhǎng)期的通暢性亦十分重要。總而言之，Aspirex 進(jìn)行血栓清除治療急性髂股靜脈DVT 仍具有較好的療效及安全性，需要聯(lián)合導(dǎo)管取栓、CDT、髂靜脈球囊及支架，提高靜脈短期通暢率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。