蔣鵬，劉建龍，賈偉，田軒，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，李金勇，劉笑，周密，田晨陽(yáng)

（北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035）

歐洲血管外科學(xué)會(huì)（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南委員會(huì)于2017年啟動(dòng)制定相關(guān)血栓性疾病診療指南的流程，并于2021年1月在《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》上發(fā)表了ESVS 在靜脈血栓診療領(lǐng)域的第1 篇指南：《歐洲血管外科學(xué)會(huì)（ESVS）2021年靜脈血栓管理臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱“ESVS 指南”）[1]，本指南包括了下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、上肢DVT（upper extremity DVT，UEDVT）、淺靜脈血栓形成（superficial vein thrombosis，SVT）以及特殊部位血栓形成等方面，同時(shí)，除了關(guān)于治療方法的推薦，還包括了健康經(jīng)濟(jì)學(xué)以及特殊患者人群的相關(guān)問(wèn)題。ESVS 指南的應(yīng)用人群僅限于管理靜脈血栓患者的臨床醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)，或其他面臨此種情況的醫(yī)院。

指南撰寫委員會(huì)（guideline writing committee,GWC）由杰出的靜脈血栓診療領(lǐng)域?qū)＜乙约癊SVS委員組成，成員均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)成就。他們對(duì)目前可用的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行了評(píng)估，并結(jié)合專家意見撰寫本指南。同時(shí)，委員會(huì)也指出：雖然ESVS 指南回顧并納入了較新的臨床研究，但是其中也存在一些專家共識(shí)是屬于循證級(jí)別不高的推薦意見，仍然需要更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)；隨著技術(shù)、證據(jù)以及對(duì)這一疾病知識(shí)的進(jìn)展，當(dāng)專家們對(duì)靜脈血栓診療的評(píng)估和管理有了新的見解時(shí)，ESVS 也將及時(shí)對(duì)指南進(jìn)行更新。

GWC 主要檢索MEDLINE（通過(guò)PubMed）、Embase、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（clinical trial databases）和Cochrane Library，同時(shí)還通過(guò)人工搜索增加了其他相關(guān)的證據(jù)和文獻(xiàn)，委員會(huì)專家根據(jù)檢索到的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要中提供的信息進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴英語(yǔ)語(yǔ)言；⑵證據(jù)水平：按照公認(rèn)的證據(jù)級(jí)別進(jìn)行考慮，優(yōu)先考慮匯總證據(jù)（metaanalyses），然后為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs），再為觀察性研究（observational studies），每個(gè)部分的文獻(xiàn)證據(jù)水平用于指導(dǎo)指南中每個(gè)建議的級(jí)別；⑶樣本量：大型研究的權(quán)重高于小型研究。

指南中的臨床實(shí)踐推薦使用歐洲心臟病學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行介紹。對(duì)于每個(gè)建議，字母A，B 或C 表示指導(dǎo)該建議的當(dāng)前證據(jù)水平（表1）。根據(jù)建議是強(qiáng)烈支持、弱支持還是強(qiáng)烈反對(duì)干預(yù)，每個(gè)建議分別分為I 類，IIa/IIb 和III 類（表2）。級(jí)別數(shù)字越小，越支持干預(yù)。

表1 證據(jù)級(jí)別[1]Table 1 Levels of evidence[1]

表2 推薦級(jí)別[1]Table 2 Classes of recommendations[1]

近年來(lái)，人們對(duì)于靜脈血栓的治療關(guān)注度越來(lái)越高，靜脈血栓的診療策略也一直在不斷的變化中，其中關(guān)于抗凝問(wèn)題、血栓清除治療的時(shí)機(jī)及患者獲益、腔靜脈濾器的使用、壓力治療的作用及療程等都是專家們關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，針對(duì)這些熱點(diǎn)問(wèn)題，筆者團(tuán)隊(duì)就ESVS 指南中的相關(guān)臨床熱點(diǎn)部分進(jìn)行解讀，希望通過(guò)指南的解讀進(jìn)一步規(guī)范靜脈血栓的相關(guān)診療規(guī)范。

目前下肢深靜脈血栓的發(fā)病率居高不下，由于下肢DVT 發(fā)病率高、危害嚴(yán)重，尤其急性期容易并發(fā)急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE），嚴(yán)重時(shí)可造成死亡，下肢DVT 如不能得到有效治療，則靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)病率會(huì)有所升高[2]。因此下肢DVT 的急性期診斷及治療尤為重要，近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明：在下肢DVT 發(fā)病早期盡早給予抗凝治療或血栓清除治療，可在一定程度上減少PTS 的發(fā)生。ESVS 指南回顧并納入了近年來(lái)較新的臨床研究結(jié)果，做出了相應(yīng)的推薦。

1 關(guān)于下肢DVT診斷

下肢DVT 的診斷通常依賴于患者的癥狀、體征等臨床表現(xiàn)，同時(shí)還要注意是否存在相關(guān)危險(xiǎn)因素，但是，以上單項(xiàng)指標(biāo)均不能作為確診或者排除DVT 的依據(jù)。臨床上使用的評(píng)分量表（例如WELL's 評(píng)分）可以在早期幫助臨床醫(yī)生考慮存在下肢DVT 的可能，但是評(píng)分量表也存在假陰性的可能，因此，不能單獨(dú)依靠評(píng)分量表來(lái)確診或排除DVT 診斷，應(yīng)該結(jié)合化驗(yàn)檢查（例如D-二聚體）及影像學(xué)檢查來(lái)增加診斷的準(zhǔn)確性[3-9]。

目前臨床上使用較多的影像學(xué)檢查包括彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像（computed tomography venography，CTV）、核磁共振、靜脈造影等。不同的影像學(xué)檢查具有不同的特點(diǎn)，彩色多普勒超聲檢查仍然是使用最廣泛的診斷方式；但是ESVS 指南中也提到了CTV 是近端DVT 的有效診斷方式，具有和彩超相當(dāng)?shù)拿舾卸扰c特異度，尤其對(duì)于下腔靜脈及髂靜脈的評(píng)估，CTV 優(yōu)于彩超檢查，除可提供更多信息外，同時(shí)還可進(jìn)行血管測(cè)量并協(xié)助制定手術(shù)方案；核磁共振靜脈成像也可以用來(lái)診斷DVT，但目前相應(yīng)診斷數(shù)據(jù)仍然較少，有較新的研究發(fā)現(xiàn)核磁共振直接血栓成像可以用來(lái)評(píng)估血栓的新舊程度，可能對(duì)于治療方案的確定有所幫助；但是CTV 及MRI 都有相對(duì)費(fèi)用較高、需要使用對(duì)比劑及射線輻射等不足，因此并不能作為首選檢查方式。靜脈造影作為DVT 診斷工具，準(zhǔn)確性無(wú)需疑義，但其屬于有創(chuàng)檢查，因此當(dāng)其他檢查無(wú)法得出結(jié)論或要同時(shí)考慮介入手術(shù)治療時(shí)可選擇使用[10-19]。

綜合以上依據(jù)，指南對(duì)于DVT 的診斷給出了以下推薦意見。

對(duì)于臨床評(píng)估的推薦：當(dāng)懷疑深靜脈血栓形成時(shí)，作為診斷過(guò)程的一部分，建議醫(yī)師在檢查前先進(jìn)行臨床評(píng)估，且所有參與診斷深靜脈血栓的醫(yī)療專業(yè)人員都應(yīng)該使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的診斷途徑（I，C）。對(duì)于影像學(xué)檢查的推薦：對(duì)于懷疑有深靜脈血栓需要進(jìn)行影像學(xué)檢查的患者，建議首選超聲掃描（I，C）。對(duì)疑似深靜脈血栓形成患者，超聲掃描陰性，應(yīng)在5～7 d 后復(fù)查超聲評(píng)估（IIa，C）。對(duì)于懷疑近端深靜脈血栓形成的患者，如超聲評(píng)估不確定或不可行，應(yīng)考慮CTV，磁共振靜脈造影，或靜脈造影（IIa，C）。對(duì)疑似小腿深靜脈血栓形成的患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，建議采用全下肢超聲掃描（whole leg ultrasound scanning，WLUS）（I，C）。對(duì)于常規(guī)篩查的推薦：對(duì)于深靜脈血栓形成的患者，如無(wú)相關(guān)癥狀或體征，不建議常規(guī)篩查隱匿性PE（III，C）。對(duì)于原發(fā)性DVT患者，推薦通過(guò)臨床病史、體檢及性別特異性相關(guān)檢查，而不是常規(guī)的廣泛篩查，來(lái)發(fā)現(xiàn)隱匿性惡性腫瘤（I，A）。對(duì)于原發(fā)性深靜脈血栓形成和一級(jí)親屬有靜脈血栓栓塞家族史的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行遺傳性血栓性疾病的檢測(cè)（IIa，C）。對(duì)于原發(fā)性深靜脈血栓患者，如果考慮停止抗凝，應(yīng)考慮抗磷脂抗體檢測(cè)。

2 關(guān)于下肢DVT抗凝治療

下肢DVT 的治療中，抗凝治療是最重要的治療，這一點(diǎn)已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外的各種指南一致推薦。ESVS 指南將抗凝治療分為3 個(gè)階段：分別是初始期（最初10 d）、主要治療期（前3 個(gè)月），延展期抗凝（3 個(gè)月后繼續(xù)抗凝不設(shè)定終止時(shí)間）。初始期治療的目的是通過(guò)盡快開始抗凝治療來(lái)預(yù)防血栓蔓延及PE 風(fēng)險(xiǎn)；主要治療期是通過(guò)維持有效的抗凝治療來(lái)避免血栓蔓延及防止VTE 早期復(fù)發(fā)；延展期抗凝的目的是避免VTE 的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上使用的抗凝藥物主要包括肝素、低分子肝素、維生素K 拮抗劑（vitamin K antagonists，VKAs）（華法林）、磺達(dá)肝癸鈉、直接抗凝藥物（阿加曲班、達(dá)比加群）、直接口服抗凝藥物（direct oral anticoagulant，DOACs）（阿派沙班、利伐沙班）等，由于抗凝藥物的作用機(jī)制不同，在臨床使用中具有不同的特點(diǎn)，因此應(yīng)該注意藥物的適應(yīng)證及禁忌證，針對(duì)不同患者選擇適合的藥物[20-26]。

DOACs 是DVT 抗凝治療歷史上的重大突破，對(duì)原發(fā)性DVT 或繼發(fā)性有癥狀急性DVT 都有較好的效果，而大出血風(fēng)險(xiǎn)則明顯降低還能夠有效的預(yù)防VTE 復(fù)發(fā)，因此在指南中對(duì)于DOACs 的推薦也越來(lái)越明確[27]。同時(shí)，指南也強(qiáng)調(diào)任何抗凝藥都會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在進(jìn)行抗凝治療之前，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而在達(dá)到有效抗凝效果的同時(shí)，避免造成相關(guān)并發(fā)癥[28-29]。

最近有研究[30]表明：首發(fā)近端DVT，標(biāo)準(zhǔn)抗凝療程結(jié)束后，通過(guò)評(píng)估靜脈殘留阻塞（residual venous obstruction，RVO）及動(dòng)態(tài)D-二聚體，以指導(dǎo)后續(xù)抗凝或不抗凝，該策略下VTE年復(fù)發(fā)率＜5%，國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)抗凝質(zhì)控委員會(huì)認(rèn)為該復(fù)發(fā)率完全可以接受。因此，關(guān)于DVT 的隨訪及管理，指南中再次強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體以及聯(lián)合彩超檢測(cè)來(lái)決定是否終止抗凝或延長(zhǎng)抗凝療程的重要性。

在ESVS 指南中，針對(duì)抗凝治療的時(shí)長(zhǎng)、抗凝藥物的選擇都做出了較以往指南更加詳細(xì)、更加具體的推薦，尤其是關(guān)于延展期抗凝藥物的選擇、是否延長(zhǎng)抗凝療程的決策制定、預(yù)防DVT 復(fù)發(fā)的隨訪方式都較美國(guó)胸科協(xié)會(huì)抗栓指南第10 版[31]（ACCP10）有了更進(jìn)一步的推薦，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

關(guān)于繼發(fā)性DVT 的治療推薦：對(duì)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的繼發(fā)性近端DVT，推薦治療性抗凝3 個(gè)月優(yōu)于不足3 個(gè)月（I，A），同時(shí)無(wú)限延長(zhǎng)抗凝療程并不會(huì)帶來(lái)更大的獲益，應(yīng)該考慮到治療性抗凝3 個(gè)月優(yōu)于6 個(gè)月或更長(zhǎng)的抗凝時(shí)長(zhǎng)（IIa，A）；對(duì)于繼發(fā)性近端DVT，在治療階段推薦使用DOACs 優(yōu)于VKAs（I，A）。對(duì)非惡性腫瘤的持續(xù)性危險(xiǎn)因素引發(fā)的近端DVT 患者，在評(píng)估血栓復(fù)發(fā)及出血風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮超過(guò)3 個(gè)月的抗凝，并定期進(jìn)行評(píng)估（IIa，C）；對(duì)一些由較輕的一過(guò)性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的繼發(fā)性近端DVT，在評(píng)估血栓復(fù)發(fā)及出血風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮超過(guò)3 個(gè)月的抗凝，但應(yīng)定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（IIb，C）。關(guān)于原發(fā)性DVT 的治療推薦：對(duì)于原發(fā)性近端DVT 患者，推薦在主要治療期（principal treatment phase）選擇DOACs 治療優(yōu)于低分子肝素、VKAs（I，A）；對(duì)于原發(fā)性近端DVT 患者，抗凝超過(guò)3 個(gè)月時(shí)，推薦再次評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)抗凝（I，C）；對(duì)于低中出血風(fēng)險(xiǎn)的原發(fā)性近端DVT 患者，建議延長(zhǎng)抗凝3 個(gè)月以上，并定期重新評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。

對(duì)于原發(fā)性近端DVT 需要延長(zhǎng)抗凝治療超過(guò)3 個(gè)月時(shí)，應(yīng)考慮DOACs，優(yōu)于使用VKAs（IIa，B）；對(duì)原發(fā)性近端DVT 患者，需要延長(zhǎng)抗凝超過(guò)6 個(gè)月，如果VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)考慮使用低劑量DOACs（阿哌沙班2.5 mg，2 次/d 或利伐沙班10 mg，1 次/d）（IIa，B）；對(duì)于原發(fā)性近端DVT，不推薦選用阿司匹林進(jìn)行延長(zhǎng)期抗凝治療（IIIa，A）。關(guān)于DVT 復(fù)發(fā)的治療推薦：對(duì)于DVT 患者，終止抗凝治療前，推薦復(fù)查WLUS，以確認(rèn)新的基線狀況（IIb，C）；對(duì)于第2 次或緊隨發(fā)生的原發(fā)性DVT 患者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療3 個(gè)月以上（I，B）；對(duì)依從性好的DVT 復(fù)發(fā)患者，應(yīng)考慮改變抗凝方式，或增加低分子肝素劑量、將DOACs 改為治療劑量、或提高INR 目標(biāo)值。對(duì)于可能需要延長(zhǎng)抗凝時(shí)間的DVT 患者，在決策過(guò)程中應(yīng)考慮超聲檢查RVO 和/或檢測(cè)D-二聚體水平（IIb，B）。

3 關(guān)于腔靜脈濾器的使用

腔靜脈濾器可以用來(lái)預(yù)防較大的血栓脫落造成的致命性PE，降低PE 相關(guān)并發(fā)癥及死亡，但是對(duì)于下肢DVT 的治療并沒有直接的作用，因此近年來(lái)對(duì)于下腔靜脈濾器的應(yīng)用存在一定的爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是腔靜脈濾器使用指征擴(kuò)大從而引發(fā)的過(guò)度使用，同時(shí)由于回收失敗也會(huì)造成相關(guān)的并發(fā)癥[32-34]。與ACCP 指南相同，ESVS 指南同樣沒有推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器，對(duì)于濾器使用的推薦如下：近端DVT 者在抗凝初始期及治療期間存在抗凝禁忌時(shí)，推薦腔靜脈濾器置入（I，C）；接受抗凝治療的DVT 患者，不推薦常規(guī)置入腔靜脈濾器（III，B）。

4 關(guān)于下肢DVT壓力治療

壓力治療是下肢DVT 的治療方式之一，在臨床上廣泛應(yīng)用，具有便捷、無(wú)侵襲性、副作用輕微等特點(diǎn)。在DVT 急性期，由于靜脈內(nèi)血栓形成及炎癥反應(yīng)造成了肢體疼痛及腫脹，這也是下肢DVT 患者在急性期的主要表現(xiàn)。彈性壓力襪（elastic compression stockings，ECS）的作用機(jī)制是通過(guò)緩解靜脈高壓，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體水腫。近來(lái)的一些研究結(jié)果顯示：在DVT 的急性期及亞急性期，ECS 均可明顯緩解DVT 患者的下肢疼痛及腫脹癥狀，但是一旦過(guò)了早期，緩解水腫及疼痛作用反而不再明顯；還有研究表明在早期開始接受ECS 治療可以明顯提高DVT 患者的生活質(zhì)量。RVO 是靜脈血栓復(fù)發(fā)的中度危險(xiǎn)因素，有研究[35-39]觀察到了壓力治療對(duì)急性血栓的溶解作用，發(fā)現(xiàn)ECS 的確能減少RVO 的數(shù)量。

PTS 是DVT 最常見的并發(fā)癥之一，DVT 發(fā)病后的1～2年內(nèi)，20%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)PTS，表現(xiàn)為下肢沉重、腫脹、疼痛不適，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚硬結(jié)，色素沉著及靜脈性潰瘍。PTS 發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，治療費(fèi)用高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此，積極治療DVT 的目標(biāo)應(yīng)該包括降低PTS 的發(fā)生率。在以往的經(jīng)驗(yàn)中，通常認(rèn)為需要等DVT 患者急性期肢體水腫消退后，才能開始?jí)毫χ委煛５罱醒芯縖40-44]顯示，在血栓形成的早期階段實(shí)施壓力治療有助于預(yù)防遠(yuǎn)期PTS 的發(fā)生。

但ECS 治療預(yù)防PTS 的效果近年來(lái)成為了爭(zhēng)議較多的話題，可從不同的前瞻性研究中看到不同的結(jié)論。例如：SOX 研究[45]得出結(jié)論，ECS 組及安慰性壓力襪組預(yù)防PTS 效果無(wú)顯著差異（52.6%vs.52.3%，HR=1.00，95%CI=0.81～1.24），但該研究存在患者依從性低等問(wèn)題，同時(shí)研究結(jié)論也有待進(jìn)一步評(píng)判（兩組間效果無(wú)差異并不能說(shuō)明這一治療無(wú)效）。另外有12 個(gè)相關(guān)的薈萃分析研究[46-48]，嘗試結(jié)合可獲取的證據(jù)，也發(fā)現(xiàn)由于不同研究存在方法學(xué)差異，得出的結(jié)論中ECS 的效果也不盡相同。最近的薈萃分析[49]顯示：在（亞）急性期DVT 啟動(dòng)ECS 預(yù)防PTS，傾向于支持壓力治療選項(xiàng)（favor compression），若選擇依從性好的研究，則結(jié)論更加肯定，DVT 患者應(yīng)用ECS，PTS相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低38%，RR=0.62（95%CI=0.38～1.01；P=0.05）。同時(shí)，另一項(xiàng)包括674 項(xiàng)臨床研究，1 462 例患者的薈萃分析[50]及另一項(xiàng)包括4 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，537 例患者的綜述[51]均顯示當(dāng)前得出結(jié)論的證據(jù)體量有限，支持與反對(duì)的證據(jù)相當(dāng)，彈力襪預(yù)防PTS 有待進(jìn)一步研究。

關(guān)于ECS 的使用療程，ESVS 指南也做了相應(yīng)分析，OCTAVIA 研究表明ECS 治療通常還是應(yīng)該在DVT 后至少持續(xù)2年。此研究的優(yōu)勢(shì)包括多中心設(shè)計(jì)、高質(zhì)量的隨機(jī)程序、比較大的樣本量，同時(shí)與SOX 試驗(yàn)相比較，本研究具有更好的依從性、同時(shí)也排除了因?yàn)閷?duì)照組使用安慰劑型ECS 治療可能出現(xiàn)的偏差，所以本研究應(yīng)該更加符合實(shí)際上臨床患者使用ECS 治療的狀態(tài)。IDEAL DVT 研究中，評(píng)估＞6 個(gè)月ECS 治療與標(biāo)準(zhǔn)ECS 療程的差異，發(fā)現(xiàn)基于階段性Villalta 評(píng)分決定ECS 的療程是可行辦法，該策略展示了哪些患者應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)壓迫療程或更長(zhǎng)壓迫療程，具體操作如下：按Villata 評(píng)分，相隔3 個(gè)月評(píng)分≤4 分，ECS 6 個(gè)月，≥5 分，ECS 12 個(gè)月或24 個(gè)月（間隔6 個(gè)月再次評(píng)分）[52-54]。

關(guān)于彈力襪在急性DVT 患者中的應(yīng)用推薦如下：近端DVT，推薦發(fā)病24 h 內(nèi)給予多層繃帶加壓或穿著彈力襪治療，壓力30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），早期壓力治療的目的是減輕疼痛、水腫及減少RVO（I，A）；關(guān)于彈力襪對(duì)PTS 的預(yù)防應(yīng)用推薦如下：對(duì)于近端DVT，為了減少PTS 風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使用膝下彈力襪（IIa，A）；關(guān)于彈力襪治療的療程推薦如下：對(duì)于近端DVT，依據(jù)Villalta 評(píng)分顯示患者癥狀體征輕微的患者，推薦選擇膝下彈力襪治療6～12 個(gè)月（I，A）。

由此不難看出，與之前的指南及ACCP 指南相比較，ESVS 指南對(duì)于壓力治療的建議更加積極，例如：在急性DVT 發(fā)病24 h 內(nèi)即開始給予壓力治療來(lái)減輕患者的疼痛及水腫，對(duì)于近端DVT 患者推薦使用彈力襪治療，對(duì)于彈力襪的使用療程，也給出了更加個(gè)體化的建議，癥狀體征較輕患者6～12 個(gè)月，較重患者可以繼續(xù)延長(zhǎng)壓力治療時(shí)長(zhǎng)，并定期評(píng)估。這些都是以往指南中從未給出的建議，對(duì)于壓力治療在急性DVT 中的應(yīng)用作用以及對(duì)于預(yù)防PTS 的作用，都值得我們?cè)趯?lái)的臨床工作中給予重視，也是今后臨床研究的重點(diǎn)方向。

5 關(guān)于下肢DVT早期血栓清除及支架置入

近些年來(lái)，下肢DVT 的治療方案大多推薦規(guī)范抗凝聯(lián)合壓力治療，但這樣的治療方案并不能有效預(yù)防及治療PTS，有資料[47,55]顯示，廣泛下肢DVT 患者，即使給予了這樣的治療，仍然會(huì)有25%～75% PTS 發(fā)生率，因此，人們開始嘗試對(duì)這樣的患者進(jìn)行早期血栓清除治療。

常見的血栓清除方式主要有以下幾種：⑴開放手術(shù)取栓：切開股靜脈，使用Fogarty 導(dǎo)管取栓。這一手術(shù)方式已使用多年，技術(shù)成熟，效果肯定，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多等不足。⑵導(dǎo)管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）：使用頭端多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管直接置入血栓內(nèi)，注入溶栓藥物進(jìn)行溶栓治療。臨床上比較常用的溶栓藥物是尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)，但CDT 溶栓治療存在一定大出血風(fēng)險(xiǎn)。⑶藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓（pharmacochemical catheter directed thrombolysis，PTCD）：這類手術(shù)器械同時(shí)具備藥物灌注溶栓以及碎栓吸栓功能，可以通過(guò)不同的機(jī)械原理達(dá)到血栓清除的目的，臨床上有很多不同的品牌及型號(hào)，使用比較廣泛的是Angiojet血栓清除導(dǎo)管[56-59]。

關(guān)于早期血栓清除效果的研究主要有以下4 個(gè)：TORPEDO[34]（Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion），CaVenT[55,60]（Catheter Directed Venous Thrombolysis in Acute Iliofemoral Vein Thrombosis），ATTRACT[61]，and CAVA[62]（Catheter Versus Anticoagulation Alone for Acute Primary Iliofemoral DVT），但是這4 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究都存在方法學(xué)或技術(shù)方面的不足，因此其研究結(jié)果并沒有解決關(guān)于早期血栓清除+支架置入治療的各種爭(zhēng)論。其中ATTRCT 研究是一項(xiàng)多中心評(píng)估藥物輔助性CDT（pharmacomechanical CDT，PCDT）、CDT 對(duì)近端DVT（髂股段）對(duì)隨訪PTS 療效，對(duì)照組是單純口服抗凝；CAVA 試驗(yàn)是多中心RCT 研究，比較超聲加速溶栓與單純抗凝的優(yōu)劣。通過(guò)分析以上關(guān)于早期血栓清除的4 個(gè)RCT 試驗(yàn)數(shù)據(jù)，我們可以看到盡管早期血栓清除的技術(shù)對(duì)預(yù)防PTS 較單純抗凝更有效（RR=0.67，95%CI=0.45～1.00，P=0.05），尤其是中重度PTS（RR=0.59，95%CI=0.44～0.80，P＜0.001），但同時(shí)也增加大出血風(fēng)險(xiǎn)（RR=5.68，95%CI=1.27～25.33，P=0.02）。其中值得注意的是，ATTRACT 試驗(yàn)預(yù)設(shè)髂股靜脈血栓亞組，分析顯示早期血栓清除能降低PTS 的Villalta 評(píng)分，且未增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)股腘靜脈段DVT 并未顯示獲益[34,55,60-63]。

ESVS 指南中指出目前還沒有研究能提供早期血栓清除后使用或不使用支架治療的療效差異，同樣也沒有任何研究能提供單純CDT 治療或PCDT治療以及各種純機(jī)械性血栓清除裝置的優(yōu)勢(shì)，通常經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后兩種治療方式的益處在于治療過(guò)程中可以減少溶栓藥物的用量或者避免使用溶栓藥物，從而避免出血并發(fā)癥[58]。

因此筆者團(tuán)隊(duì)的觀點(diǎn)是：對(duì)于PTS 高危患者，如血栓累及髂股靜脈段，血栓負(fù)荷量較大的廣泛下肢DVT 患者；發(fā)病時(shí)間在2 周以內(nèi)，術(shù)后無(wú)明顯血栓殘留等手術(shù)成功率較高的患者；及出血風(fēng)險(xiǎn)低的DVT 患者；這部分患者選擇早期血栓清除治療優(yōu)于單純抗凝治療。

關(guān)于有癥狀髂股靜脈段DVT 患者經(jīng)早期血栓清除及支架置入后如何抗凝，目前關(guān)于藥物治療的方案仍有很多爭(zhēng)議，并沒有任何針對(duì)性證據(jù)支持，有系統(tǒng)性回顧[64-65]分析發(fā)現(xiàn)在臨床上有不少于16 種不同方案，包括藥物選擇，治療療程，是否聯(lián)合抗血小板藥物均存在很大差別。ESVS 指南的觀點(diǎn)是DVT 抗凝原則應(yīng)該適用于此種情況。

關(guān)于早期血栓清除及支架置入治療的推薦如下：關(guān)于近端DVT 是否進(jìn)行早期血栓清除治療的推薦：對(duì)于有癥狀的髂股靜脈的血栓，應(yīng)考慮早期血栓清除治療（IIa，A）。對(duì)于局限于股腘靜脈或小腿靜脈的深靜脈血栓患者，不推薦早期血栓清除（III，B）。關(guān)于近端DVT 血栓清除后的抗凝治療：對(duì)于接受早期血栓清除治療的DVT 患者，無(wú)論有無(wú)支架置入，推薦抗凝療程至少應(yīng)該與單獨(dú)抗凝治療療程一致，并遵醫(yī)囑執(zhí)行（I，C）。關(guān)于血栓清除治療方式的選擇：對(duì)于準(zhǔn)備接受早期血栓清除治療的髂股靜脈血栓患者，建議根據(jù)治療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷來(lái)選擇治療方案（IIa，A）。

6 關(guān)于遠(yuǎn)端DVT治療

小腿DVT（calf DVT）又被稱為孤立性遠(yuǎn)端DVT（isolated distal DVT），通常指累及小腿軸位的深靜脈（包括腓靜脈、脛前或脛后靜脈）及肌靜脈叢（腓腸肌靜脈、比目魚肌靜脈）的DVT。由于與近端DVT 相比，遠(yuǎn)端DVT 通常癥狀較少，容易漏診，但按照以往的經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)端DVT 臨床意義不大，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，即使漏診對(duì)預(yù)后影響不大。由于缺乏相關(guān)的研究證據(jù)，因此以前的大多指南（包括ACCP 指南）對(duì)于小腿DVT 大多建議保守觀察治療，復(fù)查過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)血栓蔓延，才開始相關(guān)抗凝治療[66]。

ESVS 指南收納了近年來(lái)很多較新的研究，這些研究大多都得出了以下結(jié)論：抗凝治療有更低的VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而沒有接受抗凝的小腿DVT 患者，血栓向近心端蔓延或發(fā)生PE 風(fēng)險(xiǎn)性高（超過(guò)60%），因此結(jié)合薈萃分析，有明確的證據(jù)支持抗凝療程3 個(gè)月有益處，除非患者存在抗凝禁忌證。如果遠(yuǎn)端DVT 患者沒有接受抗凝治療，則應(yīng)在1 周后再次臨床評(píng)估并復(fù)查WLUS；同時(shí)鑒于DOACs在PE 中的安全性及有效性，對(duì)絕大多數(shù)急性小腿DVT，DOACs 療效優(yōu)于VKAs；關(guān)于遠(yuǎn)端DVT 的延長(zhǎng)期抗凝，雖然研究結(jié)論很少，但對(duì)持續(xù)存在的嚴(yán)重復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及原發(fā)性DVT 患者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)期抗凝[67-68]。

指南針對(duì)遠(yuǎn)端DVT 的治療給出了較以往更加具體、更加積極的建議，主要體現(xiàn)在以下方面。

對(duì)于小腿DVT 的治療推薦：對(duì)于小腿DVT 患者，應(yīng)根據(jù)患者癥狀，血栓進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素及出血風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)決定是否進(jìn)行抗凝治療（IIa，C）；對(duì)于需要抗凝治療的癥狀性小腿DVT，推薦抗凝療程為3 個(gè)月而不是較短療程（I，A）；對(duì)于需要抗凝的小腿DVT 患者，推薦DOACs 優(yōu)于低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）+VKAs（I，C）；對(duì)于活動(dòng)性惡性腫瘤患者的癥狀性小腿DVT，建議抗凝療程超過(guò)3 個(gè)月（IIa，C）。對(duì)于保守治療患者的隨訪：癥狀性小腿DVT 患者，如未接受抗凝治療，建議1 周后再次臨床評(píng)估及復(fù)查WLUS（I，B）。

7 關(guān)于下肢淺靜脈血栓的治療

淺靜脈血栓形成在臨床上并不少見、但是以前的指南推薦大多比較粗略，ESVS 指南結(jié)合最近的研究進(jìn)展，針對(duì)淺靜脈血栓的部位、程度及范圍給出了非常具體的治療建議[69-85]，主要體現(xiàn)在以下方面：

對(duì)于SVT 的診斷及治療推薦：對(duì)疑似下肢SVT患者，推薦WLUS 檢查，以確立血栓范圍及排除無(wú)癥狀DVT（I，B）；對(duì)下肢孤立性SVT，超聲檢查顯示血栓長(zhǎng)度＜5 cm，若無(wú)高危風(fēng)險(xiǎn)因素：例如惡性腫瘤、易栓癥或血栓近心端靠近深靜脈等情況，不建議抗凝治療（I，C）。對(duì)于SVT 抗凝治療的藥物選擇：下肢SVT 血栓距深靜脈交匯處≥3 cm，血栓長(zhǎng)度≥5 cm，推薦磺達(dá)肝葵鈉2.5 mg 1 次/d（I，B）；下肢SVT，血栓與深靜脈交匯處≥3 cm，血栓長(zhǎng)度≥5 cm，可以考慮中等劑量LMWH 替代磺達(dá)肝葵鈉（IIa，B）。對(duì)于SVT 抗凝療程的推薦：下肢SVT 患者，超聲顯示血栓長(zhǎng)度≥5 cm，且距離深靜脈交匯處≥3cm，建議抗凝治療45 d（I，B）；下肢SVT，距深靜脈交匯處≤3 cm，推薦給予治療劑量抗凝（I，C）；下肢SVT 患者，且有高危風(fēng)險(xiǎn)因素和/或解剖特征，建議給予抗凝治療3 個(gè)月（IIb，C）。對(duì)于SVT 手術(shù)治療的推薦：對(duì)于下肢SVT 患者，不推薦急診靜脈腔內(nèi)手術(shù)干預(yù)（III，C）；對(duì)下肢SVT 患者，一旦過(guò)了急性炎癥期及高凝狀態(tài)，建議行功能不全的淺靜脈消融術(shù)，該時(shí)間應(yīng)該距離最后一次SVT 發(fā)作至少3 個(gè)月（IIa，C）。

該指南還針對(duì)上肢深靜脈血栓形成以及特殊類型下肢靜脈血栓患者：例如兒童、妊娠婦女、惡性腫瘤患者，易栓癥患者及腎功能不全患者的診斷及治療給出了非常個(gè)體化的診斷及治療建議。

綜上所述，2021 版ESVS 指南中納入了很多近年來(lái)關(guān)于血栓性疾病較新的研究結(jié)果及文獻(xiàn)，對(duì)于臨床工作有一定的指導(dǎo)意義；但在很多臨床爭(zhēng)議較多的熱點(diǎn)問(wèn)題上，例如彈力襪治療是否可以減少血栓的復(fù)發(fā)，血栓清除治療是否可以大幅降低PTS 的發(fā)生率等問(wèn)題，由于缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的支持，仍然沒有得出明確的結(jié)論。所以在此類患者的臨床診斷及治療過(guò)程中仍然需要結(jié)合患者的具體情況、不同中心的情況及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)做出相應(yīng)的判斷并制定個(gè)體化的治療方案，從而使患者在符合指南建議原則的前提下有更多的獲益。同時(shí)，今后的研究方向也應(yīng)注重于熱點(diǎn)問(wèn)題的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，通過(guò)研究數(shù)據(jù)總結(jié)歸納相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，制定出更適合我國(guó)患者的診療指南及策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。