陳梓淼 任利成

[摘要]目的：探討自體脂肪移植結(jié)合假體置入在乳腺癌改良根治術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用效果及其對(duì)乳房美觀度的影響。方法：納入2019年1月-2020年1月筆者醫(yī)院收治的70例乳腺癌患者，根據(jù)非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及患者自愿原則將其分為對(duì)照組（n=32）和研究組（n=38），分別于乳腺癌改良根治術(shù)后即刻行假體置入或自體脂肪移植結(jié)合假體置入進(jìn)行乳房重建，觀察其臨床治療情況，于術(shù)后3個(gè)月采用澤井法評(píng)價(jià)患者乳房美觀度，通過(guò)隨訪調(diào)查患者滿意率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)。研究組與對(duì)照組假體容積填充量分別為[（201.35±20.19）ml和（210.20±19.55）ml]，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)時(shí)間分別為[（152.70±30.50）min和（130.35±25.10）min]、手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值分別為[（6.23±0.2）cm和（5.50±0.18）cm]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組乳房美觀度均較術(shù)前明顯改善，研究組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，且研究組患者滿意率（89.47%）顯著高于對(duì)照組（68.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與單純假體置入相比，應(yīng)用自體脂肪移植結(jié)合假體置入進(jìn)行乳房重建，能獲得更好的外觀美學(xué)效果，患者滿意度高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪移植;假體;乳腺癌;乳房重建;美觀度;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R737.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）05-0064-04

Application of Autologous Fat Transplantation Combined with Prosthesis Implantation in Breast Reconstruction after Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

CHEN Zimiao1，REN Licheng2

（1.Department of Burns and Plastic Surgery，South China Hospital，Shenzhen University，Shenzhen 518111，Guangdong，China;

2.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Shenzhen University General Hospital，Shenzhen 518055，Guangdong，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of autologous fat transplantation combined with prosthesis implantation in breast reconstruction after modified radical mastectomy for breast cancer and its impact on breast aesthetics. Methods This study included 70 breast cancer patients in the hospital between January 2019 and January 2020. The patients enrolled were divided into the control group （n=32） and the study group （n=38） according to the non-randomized clinical concurrent controlled study and the principle of voluntariness. The patients in the control group received modified radical mastectomy combined prosthesis implantation， while those in the study group treated with both autologous fat transplantation and prosthesis implantation after modified radical mastectomy. The clinical treatment was observed， and breast appearance was evaluated by Zejing method at 3 months after operation. Follow-up was conducted to observe patient satisfaction and the occurrence of postoperative complications. Results? All patients enrolled underwent surgery successfully. The filled prosthesis volume of the study group and the control group was （201.35±20.19） ml and （210.20±19.55） ml， there was no significant difference between groups （P>0.05）. The operation time of the study group was longer than that of the control group [（152.70±30.50） min vs （130.35±25.10） min， P<0.05]. And the difference of the maximum inspiratory chest circumference of the nipple level before and after operation of the study group was greater than that of the control group [（6.23±0.2）cm vs （5.50±0.18） cm， P<0.05]. Three months after operation， the beauty of breasts in both groups was significantly improved compared with that before operation. The excellent and good rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The patient’s satisfaction rate of the study group was significantly higher than that of the control group （89.47% vs 68.75%， P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Compared with prosthesis implantation alone， autologous fat transplantation combined with prosthesis implantation used for breast reconstruction and shaping can achieve better appearance and cosmetic results， with high patient’s satisfaction and few postoperative complications.

Keywords： autologous fat transplantation; prosthesis; breast cancer; breast reconstruction; aesthetics; complication

豐滿的乳房是女性特有的標(biāo)志，其缺陷不僅會(huì)影響乳房的功能和美觀，還易使患者產(chǎn)生自卑、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-2]。近年來(lái)，伴隨外科整形技術(shù)的發(fā)展和整形修復(fù)材料的創(chuàng)新和應(yīng)用，乳房重建越來(lái)越受到臨床關(guān)注，我國(guó)接受乳房重建的患者日益增多。人工假體是現(xiàn)階段整形外科用于乳房重建的主要填充材料，其來(lái)源廣泛，價(jià)格低廉，創(chuàng)傷小，組織相容性好，可滿足不同人群需求，達(dá)到滿意的乳房重建效果，但假體作為外來(lái)移植物，置入后會(huì)有明顯的異物感，而且隨著時(shí)間推移，假體可能會(huì)變硬，影響乳房手感和外觀[3]。自體脂肪移植是通過(guò)抽取自身腹部、大腿等部位的脂肪植入凹陷組織，以改善凹陷組織形態(tài)的方法。多項(xiàng)研究表明，應(yīng)用自體脂肪移植進(jìn)行乳房重建能獲得優(yōu)于假體置入的滿意功能和美學(xué)效果[4-5]，但該方法對(duì)脂肪注射技術(shù)要求較高，移植后脂肪易被吸收，存活率不穩(wěn)定。為尋求安全有效的乳房重建方法，本研究探討自體脂肪移植結(jié)合假體置入在乳腺癌根治術(shù)后乳房重建的應(yīng)用效果及其對(duì)美觀度的影響，以期為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2020年1月筆者醫(yī)院收治的乳腺癌患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～60歲，具備正常語(yǔ)言溝通能力;②均行乳腺癌改良根治術(shù)，具備整形外科手術(shù)適應(yīng)證，有乳房重建要求;③乳頭無(wú)內(nèi)陷、溢液、水腫、潰瘍、潰爛等;④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性疾病、惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病;②嚴(yán)重瘢痕體質(zhì);③心、肺、腎嚴(yán)重障礙;④乳房表面及胸大肌有腫瘤侵犯。按照非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及患者自愿原則，將患者分為研究組38例與對(duì)照組32例，研究組年齡22～45歲，平均（32.45±8.10）歲;體重指數(shù)（Body mass index，BMI）17.50～23.0 kg/m2，平均（20.40±1.30）kg/m2;對(duì)照組年齡21～50歲，平均（33.20±8.51）歲;BMI 18.0～23.0 kg/m2，平均（20.70±1.40）kg/m2。兩組患者基線資料相匹配（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法：研究組和對(duì)照組分別于乳腺癌改良根治術(shù)后即刻接受自體脂肪移植+假體置入和單一假體置入進(jìn)行乳房重建。

1.2.1 乳腺癌改良根治術(shù)：患者取平臥位，患側(cè)墊小方墊，全身麻醉，患側(cè)上肢外展90°，根據(jù)患者腫瘤所在位置沿腫瘤周圍5 cm作一梭形切口，切開皮膚及皮下組織，游離皮瓣，切除乳腺組織，清掃胸肌淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)，取標(biāo)本送病理活檢，溫鹽水沖洗刀口，確認(rèn)無(wú)出血后放置引流管連接負(fù)壓瓶，縫合固定。

1.2.2 假體置入：術(shù)前使用人體三維掃描儀對(duì)乳房進(jìn)行檢查，排除其他疾病。測(cè)量乳房基底寬度、高度，根據(jù)術(shù)區(qū)凹陷、萎縮、高低、寬窄程度，結(jié)合患者意愿選擇合適體積與形態(tài)的硅凝膠乳房假體（均購(gòu)自英國(guó)娜高公司）。患者取平臥位，靜脈鎮(zhèn)靜麻醉聯(lián)合局部麻醉。內(nèi)窺鏡下，經(jīng)腋窩皺襞作切口，沿皮下深筋膜層向內(nèi)側(cè)分離至胸大肌后間隙，保留筋膜，依術(shù)前標(biāo)記范圍，分離胸大肌間隙，止血，根據(jù)患者健側(cè)乳房體積選擇合適容積擴(kuò)張器，于患側(cè)胸大肌后間隙置入假體、擴(kuò)張器。展開擴(kuò)張器，注入80～150 ml生理鹽水，觀察皮膚切口張力、皮瓣血運(yùn)情況，確保假體位置適宜后，間斷縫合關(guān)閉假體腔，于患側(cè)乳房皮下、腋窩術(shù)野留置負(fù)壓引流管。

1.2.3 脂肪抽吸和移植：考慮患者年齡、體形及意愿，選擇腹部作為脂肪供區(qū)。于腹部供區(qū)作約4 mm隱蔽切口，術(shù)區(qū)均勻注射腫脹液（生理鹽水1 000 ml+2%利多卡因20 ml+腎上腺素1 mg）浸潤(rùn)腫脹麻醉，皮下組織堅(jiān)實(shí)、腫脹后使用20 ml注射器連接25 mm內(nèi)徑雙孔吸脂管手工負(fù)壓抽吸腹部脂肪。采用靜置懸浮法提取純化的脂肪顆粒分裝備用，抽脂部位用免縫膠布貼敷切口。首選乳房下皺襞切口或皮膚瘢痕處為進(jìn)針點(diǎn)，若有其他缺陷則根據(jù)情況選擇隱蔽切口。使用17 G鈍頭脂肪注射器呈放射狀、少量、多層次均勻注射脂肪顆粒至乳房后間隙及皮下纖維間隙之間，邊退針邊注射，脂肪注射層次包括胸大肌后間隙、皮下組織層，填充量要高于周圍皮膚3～5 mm，緩慢拔出針孔后輕輕按揉皮下組織，使脂肪均勻分布，注入量110～210 ml。

1.2.4 術(shù)后處理：逐層縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后冰敷減輕水腫反應(yīng)，術(shù)后1～3 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后3 d患者引流量<20 ml可拔除引流管。待傷口愈合后穿彈力衣對(duì)假體實(shí)施固定，視情況稍加按摩術(shù)區(qū)，適當(dāng)塑形。

1.3 觀察指標(biāo)：①臨床一般情況：記錄兩組假體容積、手術(shù)時(shí)間，并用皮尺測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后1周乳頭水平最大吸氣胸圍量差值;②美觀度：于術(shù)后3個(gè)月采用澤井法[6]評(píng)價(jià)乳房重建術(shù)后美學(xué)效果，包括乳房大小、外形（兩側(cè)乳房基本相同為2分，稍有差異為1分，差異明顯為0分）、瘢痕（不明顯為2分，略微顯眼為1分，相當(dāng)明顯為0分）、乳房硬度（兩側(cè)基本一致為2分，稍硬為1分，很硬為0分）、乳頭乳暈大小形態(tài)、顏色、乳頭位置、乳房下皺襞（差異不大為1分，差異明顯或>2 cm為0分）等8個(gè)方面，11～12分為優(yōu)秀，8～10分為良好，5～7分為一般，0～4分為差;③患者主觀滿意率：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，并于末次隨訪向患者發(fā)放科室自制《患者滿意度調(diào)查表》（Cronbach’α=0.796），由患者對(duì)本次手術(shù)效果進(jìn)行滿意度評(píng)分，量表分值0～100分，分為非常滿意（90～100分）、基本滿意（80～89分）、一般（60～79分）、不滿意（<60分）四個(gè)類別，滿意率即非常滿意率+基本滿意率;④并發(fā)癥發(fā)生情況：主要包括感染、皮下血腫、疼痛及包膜攣縮等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（xˉ±s）描述，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較：兩組患者均順利完成手術(shù)。與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組乳房美觀度比較：術(shù)前，兩組乳房美觀度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組乳房美觀度均較術(shù)前明顯改善，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者主觀滿意率比較：研究組總體滿意率為89.47%，顯著高于對(duì)照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組并發(fā)癥癥狀均較輕，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，對(duì)照組為18.75%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3? 討論

乳房是女性進(jìn)行后代孕育哺乳的重要器官，在兩性活動(dòng)中居重要地位。乳房缺陷不僅會(huì)影響形體美觀，還會(huì)影響患者自信和心理健康，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[7]。隨著生活水平的提高和人們思想觀念的開放，越來(lái)越多女性選擇通過(guò)改造塑形獲得良好的乳房形態(tài)，增強(qiáng)自身魅力，這也是乳房整形手術(shù)得到發(fā)展的重要原因之一[8]。目前，臨床對(duì)乳房重建多采用自體組織移植、假體置入等方法，兩種方法各存在優(yōu)勢(shì)與弊端，究竟選擇何種方法效果最佳臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

假體置入是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最廣泛的乳房重建術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是在乳房形態(tài)上還是手感上都能夠達(dá)到患者的要求，并且能夠改善患者的負(fù)性心理，提高生活質(zhì)量。張曄等[9]對(duì)104例乳腺癌患者，在乳腺癌術(shù)后一期置入人工假體進(jìn)行乳房重建，術(shù)后獲得滿意乳房外觀及手感，患者滿意。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[10-11]，乳房假體受置入位置影響存在局限性：若將假體置入皮下，術(shù)后包膜攣縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重情況下可能會(huì)出現(xiàn)假體翻轉(zhuǎn);若將假體置入胸大肌，則需考慮胸大肌間隙，選用較小體積的假體，即使能夠通過(guò)解剖處理擴(kuò)大胸大肌后間隙空間容量，但會(huì)導(dǎo)致胸大肌斷端回縮，影響乳房重建術(shù)后遠(yuǎn)期外觀和效果，故應(yīng)用單一假體置入進(jìn)行乳房重建療效欠佳。

近年來(lái)隨著吸脂手術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)界對(duì)脂肪細(xì)胞和脂肪來(lái)源干細(xì)胞（Adipose-derive stem cell，ADSCs）生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷加深，自體脂肪移植技術(shù)不斷成熟[12]。研究已證實(shí)，通過(guò)自體脂肪注射能得到外形自然、逼真和觸感柔軟的乳房重塑效果[13]，但術(shù)后脂肪體積不易維持，乳房外形不穩(wěn)定，單純自體脂肪移植行全乳再造仍相對(duì)困難。為了探索更安全有效的手術(shù)方式，本研究嘗試自體脂肪移植結(jié)合假體置入行乳房重建，即在一期同時(shí)行假體置入和脂肪移植重建乳房、修復(fù)并調(diào)整乳房外形。本研究顯示，兩組患者均順利完成乳房重建，與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值較大，術(shù)后澤井法優(yōu)良率及患者滿意度均較高，提示應(yīng)用自體脂肪移植結(jié)合假體置入效果顯著，能獲得滿意美學(xué)形態(tài)，患者滿意度更高。分析原因可能是在假體置入的基礎(chǔ)上注射自體脂肪對(duì)胸壁與假體間隙進(jìn)行補(bǔ)充修飾，能夠使乳房下皺襞更飽滿、自然，提高乳房美觀程度;除此之外，自體脂肪置入結(jié)合假體置入還能有效避免脂肪過(guò)量填充，降低脂肪溶解、壞死等風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[14]。以往認(rèn)為大腿脂肪優(yōu)于腹部脂肪，是脂肪移植首選供區(qū)，但最新研究指出[15]，不同部位脂肪移植效果無(wú)顯著差異，而乳房重建所需脂肪量較大，故本次研究綜合考慮患者年齡、體形和意愿等因素，選擇腹部作為脂肪供區(qū)。另外值得注意的是，對(duì)于乳房重建患者，術(shù)后并發(fā)癥是其重要考慮因素。本研究顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明自體脂肪移植結(jié)合假體置入對(duì)乳房進(jìn)行重建并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

通過(guò)本組研究，總結(jié)出自體脂肪移植結(jié)合假體置入術(shù)中的一些經(jīng)驗(yàn)[16-17]：①自體脂肪供區(qū)的選擇應(yīng)充分考慮患者年齡、體形和意愿等因素，無(wú)禁忌情況下通常選擇腹部作為脂肪供區(qū);②乳房血供相對(duì)少且結(jié)構(gòu)松散，在脂肪注射過(guò)程中應(yīng)選擇細(xì)針多通道、多方向、多層次、均勻分散地將脂肪注射至受區(qū)皮下和胸肌下，注射過(guò)程中邊退針邊注射，使脂肪組織獲得豐富血供，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率;③假體置入過(guò)程中合理注射自體脂肪可保證假體位置恒定，防止假體移位，降低假體對(duì)皮瓣的壓力，減少皮瓣壞死等并發(fā)癥。

綜上所述，采用自體脂肪移植結(jié)合假體置入進(jìn)行乳房重建效果顯著，能獲得滿意的乳房外觀形態(tài)，患者滿意度高，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為現(xiàn)階段有乳房重建需求的患者的有效方案之一。但本研究患者隨訪時(shí)間有限，至于該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果以及對(duì)患者社會(huì)心理、生活質(zhì)量的影響尚不知曉，建議后期進(jìn)一步研究論證。

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[收稿日期]2021-05-07

本文引用格式：陳梓淼，任利成.自體脂肪移植結(jié)合假體置入在乳腺癌改良根治術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：64-67.