張濤 王小磊 趙亮

[摘要]目的：分析改良掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣對手指近、中節(jié)皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果。方法：連續(xù)納入2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的20例手指近、中節(jié)皮膚軟組織缺損患者，缺損面積1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.0 cm，均采用改良掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣面積1.2 cm×2.2 cm～2.2 cm×3.2 cm。術(shù)后隨訪觀察皮瓣存活及供區(qū)愈合情況，對手功能進(jìn)行評價。結(jié)果：本次隨訪時間（7.38±1.69）個月;20例皮瓣均成活，皮瓣血運良好，皮瓣的質(zhì)地及外形較好;18例供區(qū)一級愈合，2例供區(qū)再處理后愈合;皮瓣兩點辨別覺距離為（7.16±1.04）mm;手功能8例優(yōu)，7例良，5例可。結(jié)論：改良掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣對手指近、中節(jié)皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果顯著，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織缺損;手指;掌背動脈;筋膜蒂皮瓣;改良方法

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）05-0039-03

Effect of Modified Dorsal Metacarpal Artery Cutaneous Branch Fascial Pedicle Flap in Repairing Skin and Soft Tissue Defects of Proximal and Middle Fingers Segments

ZHANG Tao，WANG Xiaolei，ZHAO Liang

（Department of Hand Surgery，Beijing Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China）

Abstract： Objective? To discuss the repair effect of modified dorsal metacarpal artery cutaneous branch fascial pedicle flap in soft tissue defect of proximal and middle finger segments.? Methods? 20 patients with skin and soft tissue defect of proximal and middle finger segments who were continuously included in our hospital from January 2018 to December 2019， and the defect areas were ranged from 1.0 cm×2.0 cm to 2.0 cm×3.0 cm. All the patients were repaired with modified dorsal metacarpal artery cutaneous branch fascial pedicle flap， and the flap areas were ranged from 1.2 cm×2.2 cm to 2.2 cm×3.2 cm. The patients were followed up after operation. The flap survival and donor healing was observed. The hand function was evaluated. Results? The follow-up time was （7.38±1.69） months. 20 cases of flap was survived， the blood supply of flap was good， and the texture and shape of flaps was good. 18 cases of donor site was primary healing， 2 cases of donor was healed after reprocessing. The distance between the two-point discrimination of flap was （7.16±1.04）mm. Hand function was excellent in 8 cases， good in 7 cases and fair in 5 cases. Conclusion? The modified dorsal metacarpal artery cutaneous branch fascial pedicle flap had prominent repair effect in skin and soft tissue defect of proximal and middle finger segments， and it was safe and reliable.

Key words： skin and soft tissue defect; fingers; dorsal metacarpal artery; fascial pedicle flap; improved method

手指皮膚軟組織缺損患者容易發(fā)生指骨肌腱組織外露，理想的修復(fù)方法是保持良好的血供，對手指的功能及感覺進(jìn)行重建，同時減少對供區(qū)的創(chuàng)傷[1-2]。掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣修復(fù)是手指近中、節(jié)皮膚軟組織缺損的傳統(tǒng)方法，對缺損面積較小的缺損具有很好的修復(fù)效果，但由于掌背動脈可能存在缺如或者變異，僅有一套血供方式，有導(dǎo)致皮瓣死亡的可能性[3-4]。本次對掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行改良，對20例手指近中、節(jié)皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行修復(fù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：連續(xù)納入2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的20例手指近、中節(jié)皮膚軟組織缺損患者，其中男性13例，女性7例;年齡18～68歲，平均（44.27±6.10）歲;擠壓傷8例，機器絞傷6例，電鋸傷4例，慢性感染2例;所有患者均只有1處皮膚軟組織缺損，均伴骨質(zhì)或肌腱外露，缺損面積1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.0 cm;食指損傷10例（左手4例、右手6例），中指5例（左手2例、右手3例），環(huán)指3例（左手1例、右手2例），小指2例（均為右手）;18例患者實施急診皮瓣修復(fù)手術(shù)，2例慢性感染患者實施擇期皮瓣修復(fù)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：患者采取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使用氣壓止血帶進(jìn)行止血后對缺損區(qū)進(jìn)行徹底擴創(chuàng);按照缺損區(qū)的面積及形狀，對掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行改良設(shè)計，皮瓣的長與寬相對缺損區(qū)的面積均增加0.2 cm;皮瓣軸線分別為由第2掌骨橈側(cè)緣及第2、3、4指蹼游離緣中點指向手背的垂直線，皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于指蹼前緣近側(cè)1.0 cm，皮瓣遠(yuǎn)端不超過腕背橫紋處。沿相鄰兩軸心線中間“S”形切開蒂部皮膚，于淺筋膜淺層掀起蒂部皮膚，找到相鄰掌背動脈，辨認(rèn)出掌背動脈皮支后，于近端按皮瓣設(shè)計切開瓣部皮膚、皮下組織和深筋膜（見圖1A），注意避免損傷伸指肌腱腱膜，邊分離邊間斷縫合皮瓣皮下組織和深筋膜的邊緣，以防止皮膚與筋膜分離，皮瓣相鄰2個蒂部各攜帶4～6 mm寬筋膜組織。本研究中皮瓣面積為1.2 cm×2.2 cm～2.2 cm×3.2 cm。皮瓣解剖完畢后，松止血帶見皮瓣邊緣出血活躍、血運良好后，根據(jù)受區(qū)情況，逆行旋轉(zhuǎn)皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)手指近、中節(jié)缺損區(qū)（見圖1B），皮瓣下放置2～3根橡膠引流條。10例供區(qū)直接間斷縫合，6例供區(qū)取同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片修復(fù)，4例供區(qū)采用腕部帶蒂皮瓣修復(fù)。術(shù)后使用抗感染藥物、抗痙攣藥物等;術(shù)后使用烤燈對患肢進(jìn)行7～10 d的照射保暖;術(shù)后14 d拆線，囑患者進(jìn)行手功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪。對皮瓣存活及供區(qū)愈合情況進(jìn)行觀察;采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)對患者的手功能進(jìn)行評定。包括關(guān)節(jié)活動度（30分）、肌力（20分）、感覺（20分）、外形（10分）、遺留癥狀（10分）、工作情況（10分）。80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為可，39分以下為差。

2? 結(jié)果

20例患者均獲得隨訪，隨訪時間5～12個月，平均（7.38±1.69）個月。20例患者的皮瓣均成活，沒有發(fā)生血管危象，皮瓣血運良好，皮瓣質(zhì)地及外形均達(dá)到較好恢復(fù)，皮瓣彈性較好，患者滿意。18例患者供區(qū)得到一級愈合，2例患者供區(qū)植皮邊緣區(qū)域出現(xiàn)部分壞死，換藥后愈合，均沒有瘢痕遺留;皮瓣兩點辨別覺距離為5.64～8.97 mm，平均（7.16±1.04）mm;8例患者的手功能表現(xiàn)為優(yōu)，7例患者表現(xiàn)為良，5例患者表現(xiàn)為可。

3? 典型病例

某男，36歲，擠壓傷后中指中節(jié)出現(xiàn)皮膚軟組織缺損，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予換藥15 d不愈合，到筆者醫(yī)院就診。入院后清創(chuàng)，缺損區(qū)肌腱及骨外露，面積約為1.0 cm×2.0 cm，設(shè)計改良掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣面積為1.2 cm×2.2 cm。術(shù)后隨訪12個月，皮瓣存活良好，外形好，供區(qū)愈合，兩點辨別覺距離為6.9 mm，手功能表現(xiàn)為優(yōu)。見圖2。

4? 討論

手指皮膚軟組織缺損患者經(jīng)常伴有骨肌腱的外露，若得不到適當(dāng)?shù)奶幚?，會對患者的手指功能、感覺及外觀產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至?xí)斐苫蝃5]。目前，臨床上修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的皮瓣類型主要包括游離皮瓣、交腹皮瓣、掌背動脈穿支皮瓣等[3]。使用游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，需要的手術(shù)時間比較長，風(fēng)險比較高，對醫(yī)師的手術(shù)操作技能要求也比較高[6];而交腹皮瓣修復(fù)的手術(shù)時間也比較長，手術(shù)費用比較高，術(shù)后并發(fā)癥相對較多[7];掌背動脈穿支皮瓣的皮質(zhì)與供區(qū)接近，手術(shù)操作比較簡便，精細(xì)化程度高，可早期進(jìn)行手指功能訓(xùn)練[8]，在手外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。掌背動脈穿支皮瓣是以掌背動脈穿支為供血血管的皮瓣，在手指軟組織缺損的修復(fù)中取得了較好的效果[9]。

掌背共有4條動脈，在每條掌背動脈的末端均有1條長11～14 mm的恒定吻合支，能夠為掌背動脈進(jìn)行血液的逆行供給[10];掌背動脈在掌骨頭間隙處向背側(cè)發(fā)出1條恒定背側(cè)皮支，能夠為掌背皮膚進(jìn)行營養(yǎng)供給[11];以上解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣的改良設(shè)計奠定了基礎(chǔ)，即使切取的皮瓣中掌背動脈發(fā)生缺如，而掌背動脈皮支能夠為皮瓣進(jìn)行血供[12-13];當(dāng)然，如果切取的皮瓣中兩條掌血管都存在，皮瓣的成活能夠得到更好地保障[14]。

本研究中，20例患者的皮瓣均成活，取得了良好的修復(fù)效果?？偨Y(jié)本次手術(shù)優(yōu)點：①能夠?qū)γ娣e較大、創(chuàng)面較深的手指近、中節(jié)皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù);②兩套血供系統(tǒng)，保證了皮瓣的血供及成活;③受區(qū)與供區(qū)皮膚的質(zhì)地相近，術(shù)后皮膚外形較好;④手術(shù)時間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，治療費用較低，患者接受程度較高;⑤解剖位置恒定，手術(shù)操作簡便，利于基層醫(yī)院推廣。當(dāng)然也存在以下不足：①受到蒂部的限制，對手指遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損并不適用;②供區(qū)會有一定的瘢痕，對手部美觀產(chǎn)生了一定的影響。

綜上所述，改良掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣對手指近、中節(jié)皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果顯著，安全可靠。

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[收稿日期]2020-11-10

本文引用格式：張濤，王小磊，趙亮.改良掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指近、中節(jié)皮膚軟組織缺損效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：39-41.