柯紹標

膽總管探查后，T管引流屬于傳統(tǒng)手術(shù)方案，由于其伴有引流時間過長，且并發(fā)癥較多，一直有學者探究替代T管引流方案。近年來，隨著我國醫(yī)療水平不斷完善，最新研究[1]發(fā)現(xiàn)，逆行經(jīng)肝穿刺膽管引流、順行膽腸支架引流、內(nèi)支架引流以及不放置膽管引流的膽總管一期原位縫合等方式，均能夠規(guī)避或替代膽管探查后“T”管引流長期帶管的不便，且直接降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。其中順行膽腸支架引流技術(shù)雖與膽總管一期縫合明顯規(guī)避術(shù)后膽漏發(fā)生風險，但該支架引流術(shù)后需在內(nèi)鏡下將支架取出，進而直接增加患者痛苦及治療費用[2]。而自動脫落內(nèi)支架管則能有效規(guī)避上述方案的局限性，具有安全性高、出血少等優(yōu)勢，且能夠明顯規(guī)避放置“T”管的相關(guān)并發(fā)癥[3]。鑒于此，文章選取膽總管結(jié)石（common bile duct stone，CBDS）患者實施自動脫落內(nèi)支架管進行分析，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次76例CBDS患者是選擇東莞康華醫(yī)院2017年1月—2021年3月期間的研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組：對照組和試驗組均是38例，兩組研究對象男女比例分別為16∶22、21∶17；兩組研究對象年齡分別為29～82歲、28～81歲，平均分別為（55.32±1.12）歲、（56.13±1.36）歲；病程分別為10個月～5年、9個月～5年，平均為（2.41±0.75）年、（2.42±0.74）年；體質(zhì)量指數(shù)分別為18～26 kg/m2、19～27 kg/m2，平均分別為（21.25±0.12）kg/m2、（21.24±0.11）kg/m2。兩組基礎(chǔ)信息差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[4]：（1）經(jīng)肝膽胰脾彩超、磁共振膽道水成象或腹部CT確診為CBDS，且膽總管直徑大于等于8 mm；（2）臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、輕度黃疸；（3）本次研究家屬及其患者均知情同意，自愿簽署知情協(xié)議書；（4）本研究經(jīng)單位倫理委員會批準同意。排除標準[5]：（1）伴有胃腸道重建等外科手術(shù)史，使胃腸道解剖結(jié)構(gòu)異常者；（2）凝血功能異常者；（3）伴有消化道出血者；（4）精神障礙者；（5）肝、腎功能嚴重異常者；（6）伴有急、慢性胰腺炎；（7）膽胰惡性腫瘤者；（8）無法順利完成試驗，中途退出者。

1.2 方法

選擇8 F豬尾巴管自制的自動脫落支架，一般取長約12 cm，在距斷端約1 cm處縱行切開約1 cm，用5-0微喬快吸收線縫合制成雙肩，沿導絲將導管的豬尾頭部推送入十二指腸腔內(nèi)，防止導管逆行進入膽總管。支架為醫(yī)用聚氨酯材料。試驗組予以內(nèi)支架管，全麻成功后，取患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍下0.5 cm處1 cm橫切口，建立氣腹（腹內(nèi)壓13 mmHg），穿刺置鏡頭。分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下作小切口，穿刺置電凝鉤及操作鉗，取頭高腳低，右側(cè)抬高位。術(shù)中見膽囊大小約9 cm×4 cm，表面光滑，與周圍組織無明顯粘連，膽囊三角周圍無明顯滲液，膽總管顯露良好，外徑約1.0 cm。解剖膽囊三角：膽囊管內(nèi)側(cè)分離出膽囊動脈，置一可吸收夾，離斷膽囊動脈，游離出膽囊管，直徑約0.5 cm。于距離膽總管1 cm處置一枚鈦夾，順逆結(jié)合漿膜下剝離膽囊。牽拉膽囊，解剖膽總管，充分顯露膽總管前壁，提起膽總管前壁，使用電鉤縱行電灼開膽總管前壁，切口長約1 cm，見大量黃褐色膽汁流出，使用膽道鏡探入膽總管，見膽總管下段結(jié)石一枚，大小約5 mm×4 mm；使用取石籃成功套取，再次予膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，未見殘余結(jié)石。經(jīng)膽道鏡向十二指腸內(nèi)送入泥鰍導絲，順導絲將內(nèi)支撐管豬尾端推至十二指腸腔內(nèi)，再次予膽道鏡明確內(nèi)支撐管之“雙肩”部位于膽總管內(nèi)；使用微喬線縫合膽總管前壁，檢查未見出血及膽漏。于膽囊管近端距膽總管0.5 cm處置2個可吸收夾，距離膽總管1 cm處離斷膽囊管，膽囊床充分止血，檢查術(shù)野未見活動性出血及膽汁漏出，于文氏孔放置乳膠引流管一根由右側(cè)Trocar孔引出腹外。沖洗腹腔，并予術(shù)區(qū)噴灑透明質(zhì)酸鈉，清點器械、紗布無誤，臍下、劍突下切口分層縫合，皮膚用醫(yī)用膠水粘合。對照組實施腹腔鏡T管，選擇乳膠“T”管，置入后選擇可吸收線間斷縫合膽總管。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組各項圍術(shù)期指標變化。（2）觀察兩組肝功能指標。（3）觀察兩組生活質(zhì)量狀況，分別在治療前、治療后1周的數(shù)據(jù)情況，再參照美國研究健康調(diào)查表（the MOS item short form health survey，SF-36）評價生活質(zhì)量，其中3項為軀體功能、心理功能、社會功能，最高分是100分，最低分是0分，范圍為0～100分，評分若越高，生活質(zhì)量就越好，分數(shù)與生活質(zhì)量成正比。（4）觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項指標變化

住院時間、術(shù)后通氣時間、手術(shù)時間3項指標，試驗組明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項指標變化（±s）

表1 兩組各項指標變化（±s）

2.2 兩組肝功能指標比較

兩組治療前、治療后肝功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肝功能指標比較（±s）

表2 兩組肝功能指標比較（±s）

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

兩組生活質(zhì)量手術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），手術(shù)后生活質(zhì)量試驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，x±s）

2.4 兩組不良反應發(fā)生率

試驗組不良反應率是2.63%，明顯低于對照組的26.32%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率

3 討論

1908年，由Kehr闡述了經(jīng)典T管引流方案，且一直在臨床得到廣泛應用，多年實踐證實，T管引流具有減壓、引流通暢、預防膽漏等作用，但也伴有不同程度的不足及缺陷，如T管長時間引流，可直接壓迫膽管，增加出血和損傷風險[6]。同時拔除T管具有較大風險，如膽漏、誘發(fā)膽總管狹窄和出血，加之T管引流時間較長，進而丟失大量膽汁和電解質(zhì)，造成胃納欠佳，危及患者恢復效率，延長住院時間[7]。相關(guān)研究[8]發(fā)現(xiàn)，T管本身屬于一類異物，其具有誘發(fā)結(jié)石形成風險，且T管壓迫十二指腸或橫結(jié)腸，可直接增加腸漏風險。同時術(shù)后T管長期留置，可給直接增加患者住院時間及治療費用，且?guī)碇T多痛苦及不便，特別是年老體弱活動不便患者。

文章通過選擇性放置自行脫落的內(nèi)支架管，可有效規(guī)避T管引流的并發(fā)癥，且避免膽總管一期原位縫合的膽漏風險，已被臨床歸納為最為理念方案之一。大量文獻證實，膽道探查術(shù)中，放置內(nèi)支架引流，能夠達到T管相同的膽道減壓引流作用[9]。文章通過8 F豬尾巴管自制的自動脫落支架，術(shù)后第5天肝功能指標與對照組比較未存在差異，證實內(nèi)支架管也能夠達到最佳引流效果。另研究[10]發(fā)現(xiàn)，試驗組的住院時間、術(shù)后通氣時間、手術(shù)時間3項指標明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，分析原因：（1）內(nèi)支架管選擇聚氨酯材料，其具有可曲性佳、質(zhì)地軟等優(yōu)勢，在導絲引導下，向十二指腸放置支架管，無需擔心支架管會危及腸管，其脫落后能夠通過腸道自行排出，尚未對腸管受到影響，同時支架管可在X線或B超下顯影，有助于術(shù)中及術(shù)后掌握支架管所在的部位及脫落排出狀況。（2）支架管上端具有“雙肩征”，其能夠規(guī)避內(nèi)支架管滑脫或提前脫落?？p合支架管雙肩的微橋快吸收線，可在膽管內(nèi)第5天階段，張力降低50%，第9～14天張力為零，約在第12天左右分解呈粉末狀，雙肩隨著微喬線崩解而消失，食物隨著腸道蠕動將豬尾巴圈帶動而使內(nèi)支架管由膽道脫落，最終通過糞便排出體外。（3）支架管具有多個側(cè)孔，有助于通暢引流膽汁及胰液，同“T”型管引流作用相似，具有規(guī)避膽管縫合后膽管內(nèi)高壓發(fā)生，進而防止膽漏發(fā)生。（4）術(shù)后恢復快、安全性高，且痛苦較低，進而縮短住院時間，節(jié)省住院費用。另研究發(fā)現(xiàn)[11]，生活質(zhì)量評分，試驗組明顯高于對照組；且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，進一步證實CBDS患者實施自動脫落內(nèi)支架管可獲得顯著價值，不僅能夠有效縮短住院時間，減少術(shù)中出血量，還能夠有效縮短手術(shù)時間以及術(shù)后通氣時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且提高患者生活質(zhì)量。值得注意的是，放置自行脫落的內(nèi)支架管需術(shù)前超聲、CT或MRCP等明確有膽總管擴張、膽總管結(jié)石，且膽總管內(nèi)鏡需＞8 mm，進而有助于膽道鏡探查及自行脫落的內(nèi)支架管置入。但手術(shù)對合并嚴重內(nèi)科疾病及化膿性膽管炎、感染性休克患者，需先實施內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)和鼻膽管引流術(shù)，能夠有效規(guī)避或減少膽道末端梗阻、膽道內(nèi)感染風險，隨后再考慮實施腹腔鏡膽囊切除及腹腔鏡膽總管探查、放置自行脫落內(nèi)支架管，并實施膽道一期縫合。研究發(fā)現(xiàn)[12]，術(shù)后短暫血清淀粉酶上升、肝功能異常，可能與手術(shù)中用膽道鏡探查，導絲向十二指腸探查，造成乳頭水腫存在一定聯(lián)系，故術(shù)后需控制胰腺分泌及護肝藥物干預。

綜上所述，自動脫落內(nèi)支架管應用于CBDS患者中效果顯著，值得應用及推廣。