蔣曉娟 魏燕芬 張莉玲

子宮內(nèi)膜癌是一種女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，是婦科三大常見的惡性腫瘤之一，早期癥狀是比較明確的，容易早期發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)膜癌早期會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則的陰道出血，如月經(jīng)量增大、月經(jīng)淋漓不盡等。在絕經(jīng)后出現(xiàn)的陰道出血，也屬于不規(guī)則陰道出血，要警惕子宮內(nèi)膜癌的可能性。子宮內(nèi)膜癌不斷增大的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的下腹墜脹甚至腹痛。如果出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)器官的不適癥狀，如卵巢包塊、淋巴結(jié)腫大、腹水等。近年來(lái)，其發(fā)病率日益提升[1]。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2018年5月—2020年5月廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 / 廈門市婦幼保健院婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜癌患者150例的臨床資料，探討了腹腔鏡下聯(lián)合術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后康復(fù)及視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年5月—2020年5月廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 / 廈門市婦幼保健院婦科子宮內(nèi)膜癌患者150例，分為腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)組（腹腔鏡手術(shù)組）、開腹廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)組（開腹手術(shù)組）兩組。腹腔鏡手術(shù)組75例患者年齡33～75歲，平均（51.42±8.36）歲。在臨床分期方面，Ⅰa期40例，Ⅰb期25例，Ⅱ期10例。開腹手術(shù)組75例患者年齡34～76歲，平均（52.35±8.63）歲。在臨床分期方面，Ⅰa期41例，Ⅰ b期23例，Ⅱ期11例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)陰道B超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理活檢確診為子宮內(nèi)膜癌；（2）均符合子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）有手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 開腹手術(shù)組 幫助患者取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉，在恥骨聯(lián)合上1 cm到臍上3～4 cm處開一切口，將子宮膀胱腹膜折返縫合起來(lái)，將引流管留置在盆腔中，將腹壁切口逐層縫合起來(lái)，將腹腔關(guān)閉。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)組 幫助患者取頭高腳低截石位，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，外展雙腿約70°，臀部從床緣探出約15 cm，將一長(zhǎng)度為20 mm圓弧形切口開在臍孔上緣，切開皮膚、皮下組織，將氣腹針置入，將人工氣腹建立起來(lái)，然后將4個(gè)穿刺孔開出來(lái)，將腹腔鏡置入，探查盆腹腔情況，首先細(xì)胞學(xué)檢查腹腔沖洗液或積液，然后廣泛性全切子宮并清掃盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，之后將子宮膀胱腹膜折返縫合起來(lái)，將引流管留置在盆腔中，將腹部切口縫合起來(lái)。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪1年。（1）術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)；（2）術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況。包括傷口感染（皮膚完整性被破壞，微生物在其中侵入、破壞、增殖、繁衍，以致傷口愈合困難，出現(xiàn)的愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液）、盆腔血腫（盆腔內(nèi)積血并形成血腫）、尿漏（尿道括約肌松弛導(dǎo)致的，在打噴嚏、咳嗽、運(yùn)動(dòng)時(shí)腹壓增高導(dǎo)致出現(xiàn)控制不住小便）；（3）術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、生存情況；（4）疼痛程度。術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），總分0～10分，表示無(wú)痛～劇痛[3]；（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin like growth factor-1，IGF-1）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1 β，IL-1β）；（6）術(shù)后并發(fā)癥。包括發(fā)熱、淋巴囊腫、腸瘺、輸尿管瘺和尿潴留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)中失血量少于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），排氣時(shí)間、盆腔引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1、表2。

表1 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的術(shù)后指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組患者的術(shù)后指標(biāo)比較（d，±s）

2.2 兩組患者的術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）表3、表4。

表3 兩組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.3 兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、生存情況比較

腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率1.33%（1/75）、2.67%（2/75）之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.340，P＞0.05）。腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組患者的生存率93.33%（70/75）、92.00%（69/75）之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.098，P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d的疼痛程度比較

兩組患者術(shù)后6 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后1 d、2 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后6 h、3 d的VAS評(píng)分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d腹腔鏡手術(shù)組患者的VAS評(píng)分均低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d的疼痛程度比較（分，±s）

表5 兩組患者術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d的疼痛程度比較（分，±s）

2.5 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患者的CEA、IGF-1、IL-1β水平之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)組患者的CEA、IGF-1、IL-1β水平均低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)后的CEA、IGF-1水平均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IL-1β水平均高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（ng/mL，±s）

表6 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（ng/mL，±s）

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，子宮內(nèi)膜癌由于早期癥狀比較明顯，可以通過(guò)刮宮進(jìn)行確診，所以子宮內(nèi)膜癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)是早期或中期子宮內(nèi)膜癌。但是有的人因?yàn)槌霈F(xiàn)了不規(guī)則陰道出血，誤以為是月經(jīng)一直耽誤，發(fā)現(xiàn)時(shí)子宮內(nèi)膜癌可能已經(jīng)擴(kuò)散出子宮的范圍，到盆腔或者到腹腔，就是中晚期子宮內(nèi)膜癌，在手術(shù)病理分期上就是Ⅲ期或者Ⅳ期的子宮內(nèi)膜癌。Ⅲ期、Ⅳ期的子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后偏差一些，5年生存率常常不足50%。Ⅲ期、Ⅳ期的子宮內(nèi)膜癌主要采用手術(shù)治療的方法，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量的切除子宮內(nèi)膜癌癌灶和轉(zhuǎn)移灶以及淋巴結(jié)。切除之后加化療，甚至加放療，經(jīng)過(guò)規(guī)范化的手術(shù)以及術(shù)后放療，或者術(shù)后化療的子宮內(nèi)膜癌基本上可以達(dá)到短期痊愈的狀態(tài)，仍需要定期復(fù)查，有時(shí)會(huì)在3年或者5年之內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。所以子宮內(nèi)膜癌一經(jīng)擴(kuò)散就是中晚期子宮內(nèi)膜癌，預(yù)后要遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于早期子宮內(nèi)膜癌。

手術(shù)治療是臨床治療子宮內(nèi)膜癌過(guò)程中通常采用的方法[4]。近年來(lái)，腹腔鏡設(shè)備在飛速發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)的作用下日益廣泛地應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中[5-8]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[9-13]，腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)創(chuàng)傷的減輕。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)中失血量少于開腹手術(shù)組，排氣時(shí)間、盆腔引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹手術(shù)組。兩組患者的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組患者的生存率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后1 d、2 d；術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d腹腔鏡手術(shù)組患者的VAS評(píng)分均低于開腹手術(shù)組。手術(shù)前，兩組患者的CEA、IGF-1、IL-1β水平之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)組患者的CEA、IGF-1、IL-1β水平均低于開腹手術(shù)組；兩組患者手術(shù)后的CEA、IGF-1水平均低于手術(shù)前，IL-1β水平均高于手術(shù)前，和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌治療中腹腔鏡下較開腹廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)更能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低患者VAS評(píng)分，值得推廣。