陳瑩 陳牧野 吳夢(mèng)倩 張旭

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration，SCD）屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隱匿起病，病程進(jìn)展緩慢。因維生素B12代謝過程障礙使體內(nèi)B12含量不足，出現(xiàn)中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)[1-2]。人體內(nèi)的維生素B12主要從食物中攝取，經(jīng)腸道中分泌因子作用后吸收，在結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)、攝取的某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常就會(huì)致病。SCD累及視神經(jīng)、腦白質(zhì)、脊髓后索等部位，患者有貧血、下肢感覺異常、走路不穩(wěn)、倦怠等癥狀[3]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不同患者的伴隨癥狀和病情嚴(yán)重程度也有所差異，容易誤診為銅缺乏性脊髓病、視神經(jīng)脊髓炎、周圍神經(jīng)病。臨床主要采用血象檢查、電生理檢查、胃液分析結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行綜合診斷。了解SCD患者的臨床特征，盡早明確診斷，及時(shí)采取對(duì)癥治療措施對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。文章回顧性分析SCD患者的臨床資料，就其臨床特征進(jìn)行分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月—2021年4月福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 / 福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的40例SCD患者，其中男性患者22例，女性患者18例；年齡28～78歲，平均年齡（58.6±4.9）歲；病程4個(gè)月～5年，平均病程（3.2±0.5）年；體質(zhì)量45～80 kg，平均（64.3±3.6）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)電生理、實(shí)驗(yàn)室或MRI檢查確診為SCD，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于SCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）病程均超過2個(gè)月；（3）慢性起病或亞急性起?。唬?）血清中維生素B12水平明顯低于正常水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI檢查有脊髓壓迫性病變；（2）副腫瘤綜合征或寡克隆區(qū)帶相關(guān)抗體結(jié)果為陽(yáng)性；（3）脊髓外傷史；（4）自身免疫性疾??；（5）毒物接觸史；（6）入院前2周接受維生素B12治療者。

1.2 方法

詳細(xì)查閱患者資料，記錄患者的臨床表現(xiàn)、病史、電生理檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方法及病情轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有SCD患者的臨床特征及檢查結(jié)果，根據(jù)患者病程分為短病程組18例（病程≤6個(gè)月）、長(zhǎng)病程組22例（病程＞6個(gè)月），對(duì)比兩組患者的臨床資料。隨訪6個(gè)月，比較入院時(shí)、隨訪6個(gè)月時(shí)患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化情況、預(yù)后情況。采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分量表判斷神經(jīng)功能損傷，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)功能越差，癥狀越嚴(yán)重[4]。SCD療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：感覺障礙、肌力、步行基本恢復(fù)正常；有效：感覺障礙、肌力有所好轉(zhuǎn)，步行改善；無效：感覺障礙、肌力、步行無改善甚至有加重趨勢(shì)；總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比經(jīng)χ2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料，組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)；P＜0.05有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀：貧血30例，下肢感覺異常26例，感覺共濟(jì)失調(diào)22例，痙攣性癱瘓20例，上肢無力、笨拙麻木10例，頭暈4例。反射異常：雙側(cè)巴彬斯基征結(jié)果為陽(yáng)性9例，腱反射亢進(jìn)4例，腱反射減弱22例；運(yùn)動(dòng)障礙：下肢肌力減弱27例，肌張力減弱13例，四肢輕癱3例，肌張力增高7例，四肢肌萎縮3例；感覺障礙：深感覺障礙26例，末稍型痛溫覺障礙28例。

2.2 病史

5例（12.50%）患者入院前有酗酒史，素食者3例（7.50%），營(yíng)養(yǎng)不良9例（22.50%），合并高血壓9例（22.50%），糖尿病7例（17.50%），胃潰瘍8例（20.00%），慢性胃炎12例（30.00%）。

2.3 電生理檢查結(jié)果

40例患者中有25例患者接受肌電圖檢查，其中正常3例，異常22例，其中感覺神經(jīng)動(dòng)作電位減低22例，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢10例，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低8例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢4例。35例患者接受體感誘發(fā)電位檢查，30例患者均存在下肢體感誘發(fā)電位異常，表現(xiàn)為電位消失或潛伏期延長(zhǎng)。

2.4 影像學(xué)檢查

40例患者均行頸椎、胸椎MRI檢查，采用德國(guó) SIEMENS AG生產(chǎn)的西門子Siemens 3.0 T磁共振掃描機(jī)進(jìn)行檢查，脊柱矩陣線圈、FSE序列，進(jìn)行軸位T2WI、矢狀位T2WI（脂肪抑制技術(shù)）和T1WI掃描，F(xiàn)OV為230 mm，層間距為1 mm，層厚為3 mm。頸髓異常19例，表現(xiàn)為矢狀位T2WI多節(jié)段后側(cè)條索狀高信號(hào)影，其中軸位呈典型“倒V征”9例，后份斑片狀高信號(hào)10例。胸髓異常15例，矢狀位T2WI多節(jié)段后側(cè)條索狀高信號(hào)影15例，其中軸位呈典型“倒V征”7例，后份斑片狀高信號(hào)8例。頸、胸髓均有異常5例。增強(qiáng)掃描15例，5例表現(xiàn)為輕度片狀強(qiáng)化。頭顱MRI檢查正常5例，異常3例；3例患者表現(xiàn)為腔隙性腦梗死。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

入院時(shí)檢查40例患者中無貧血10例，貧血30例；輕度貧血8例，中度貧血13例，重度貧血9例；對(duì)血清中維生素B12水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，維生素B12降低33例，維生素B12正常7例。對(duì)所有患者進(jìn)行血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平進(jìn)行測(cè)定發(fā)現(xiàn)，Hcy升高18例，Hcy正常22例。葉酸降低14例，正常人體內(nèi)葉酸水平為11～54 nmol／L，14例患者的葉酸水平為5.5～7.5 nmol／L。腦脊液檢查有5例患者蛋白定量水平明顯升高，蛋白定量水平為700～900 mg／L，高于正常的蛋白定量水平150～450 mg／L。

2.6 治療方法

SCD患者主要采用大劑量維生素B12進(jìn)行治療，肌肉注射維生素B12注射液500 μg/次，每天1次。連續(xù)治療4～6周，改為4～6次/周，治療3～6個(gè)月。同時(shí)補(bǔ)充葉酸，給予降壓、降糖藥物，積極治療貧血、胃炎等原發(fā)疾病。

2.7 病情轉(zhuǎn)歸情況

治療3～6個(gè)月后，顯效27例，有效9例，無效4例，總有效率為90.00%；4例無效患者因病程＞3年，神經(jīng)損傷嚴(yán)重用藥后效果不明顯。

2.8 神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

隨訪6個(gè)月，不同性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于入院時(shí)，且有酗酒、胃炎、胃潰瘍、高血壓、糖尿病病史的患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯高于無上述病史者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，±s）

表1 神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，±s）

2.9 兩組臨床資料比較

長(zhǎng)病程組Hcy水平升高率、維生素B12降低率均低于短病程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床資料比較

3 討論

3.1 SCD病因

SCD好發(fā)于中老年人，主要病因?yàn)槿狈S生素B12。肝臟是存儲(chǔ)維生素B12主要臟器，貯存量為4 000 μg左右[5-6]。人們主要在日常飲食中攝入維生素B12，如奶類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚類等，正常人每日僅需攝入2 μg[7]。當(dāng)有糖尿病、長(zhǎng)期酗酒、素食、胃潰瘍、慢性胃病等危險(xiǎn)因素時(shí)，維生素B12代謝過程就會(huì)受到阻礙。維生素B12為催化甲基四氫葉酸、同型半胱氨酸形成蛋氨酸的重要輔酶，而蛋氨酸能代謝成唯一為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供甲基的S2脲苷蛋氨酸[8]。缺乏維生素B12會(huì)引起內(nèi)酰基輔酶A和甲皋丙一酰在體內(nèi)蓄積、髓鞘甲基化障礙，損傷髓鞘纖維，導(dǎo)致軸索變性、髓鞘脫失，出現(xiàn)貧血癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.2 SCD的臨床特征

SCD患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，通過對(duì)40例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，SCD患者以亞急性或慢性發(fā)病為主，40例患者病程均超過4個(gè)月。以肢體麻木無力為首發(fā)癥狀，患者有四肢對(duì)稱性感覺異常，有燒灼感、麻木感、戴上手套或鞋套的感覺，下肢癥狀明顯。神經(jīng)軸索受損后，遠(yuǎn)離神經(jīng)細(xì)胞母體的神經(jīng)最先受累，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損害（肢體麻木、腱反射減退、Romberg征、末梢型感覺障礙）、錐體束征（痙攣性截癱）、深感覺性共濟(jì)失調(diào)（膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性、行走緩慢、蹣跚）[9]。部分患者會(huì)有記憶力減退、智力障礙、大小便障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康。周穎等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，12例SCD患者中9例可見脊髓T2高信號(hào)，11例神經(jīng)電生理檢查異常。文章中MRI檢查顯示頸髓異常信號(hào)19例，胸髓異常15例，均呈典型脊髓病變影像。本文中肌電圖檢查異常22例，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)感覺周圍神經(jīng)損害，體感誘發(fā)電位異常30例，與其他學(xué)者觀察結(jié)果[11]具有一致性。SCD患者的影像學(xué)改變時(shí)間晚于臨床癥狀，而患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，銅缺乏性脊髓病、脊髓壓迫癥、脊髓炎等疾病的相似度高，增加了早期診斷難度[12]。MRI空間分辨率高，是目前唯一能進(jìn)行脊髓病變成像的影像學(xué)方法。主要累及胸髓、頸髓，脊髓后索呈斑點(diǎn)狀或長(zhǎng)條狀，呈對(duì)稱分布，高T2信號(hào)。橫軸位圖像顯示脊髓后部呈典型的“倒V征”。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血清維生素B12水平檢測(cè)可了解患者是否缺乏維生素B12，文章中維生素B12減少33例。但是在臨床上部分患者細(xì)胞內(nèi)維生素B12代謝障礙，血清無異常，降低了診斷準(zhǔn)確率。長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，血漿中缺乏會(huì)維生素B12會(huì)引起Hcy升高，Hcy水平升高可作為維生素B12缺乏的間接診斷依據(jù)，本文中40例SCD患者中Hcy升高18例。SCD患者多合并有貧血、酗酒史、慢性胃部疾病，在補(bǔ)充維生素B12同時(shí)積極治療原發(fā)病后患者總有效率達(dá)到90.00%，預(yù)后較好。文章所選病例較少，研究時(shí)間較短，還存在不足，需臨床進(jìn)一步深入研究以提高結(jié)論的準(zhǔn)確性。

綜上所述，SCD患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，緩慢進(jìn)展，結(jié)合病史、肌電圖、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等方法有利于早期鑒別診斷，及時(shí)足量、規(guī)范補(bǔ)充維生素B12可有效改善患者預(yù)后。